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食管裂孔疝医学课件•食管裂孔疝概述•食管裂孔疝的症状与诊断•食管裂孔疝的治疗•食管裂孔疝的预防与康复•食管裂孔疝与其他疾病的联系目•食管裂孔疝的最新研究进展录01食管裂孔疝概述食管裂孔疝是指腹腔内的脏器通过扩大的食管裂孔进入胸腔而形成的疾病。
定义根据疝囊是否与胃相连，食管裂孔疝可分为滑动型和非滑动型两类。
分类定义与分类1发病机制23食管裂孔扩大是食管裂孔疝发生的主要原因。
食管裂孔扩大由于腹腔内压力增加，食管受到向外的牵拉，导致食管缩短，进而引起食管裂孔疝。
食管缩短慢性咳嗽、便秘、妊娠等可导致腹内压增加，促使腹腔内的脏器通过扩大的食管裂孔进入胸腔。
腹内压增加03相关因素肥胖、慢性咳嗽、便秘等因素可增加食管裂孔疝的发病风险。
流行病学01发病年龄食管裂孔疝可发生于任何年龄段，但高发年龄为40~60岁。
02发病率食管裂孔疝的发病率随着年龄的增加而增加，且女性多于男性。
02食管裂孔疝的症状与诊断吞咽困难食管裂孔疝患者可能会出现吞咽困难的症状，这是由于食管裂孔疝使得食管变得弯曲和缩短，造成吞咽障碍。
胃灼热食管裂孔疝患者可能会出现胃灼热的症状，这是由于胃酸逆流至食管所导致。
反酸食管裂孔疝患者可能会出现反酸的症状，这是由于胃酸逆流至食管所导致。
胸痛食管裂孔疝患者可能会出现胸痛的症状，这是由于食管裂孔疝使得胸膜受到刺激，或者是由于裂孔疝引起的炎症反应所导致。
症状内镜检查内镜检查是诊断食管裂孔疝的重要方法，可以在内镜下观察到食管裂孔疝的形态、位置和大小。
诊断方法X线钡餐检查X线钡餐检查是另一种常用的诊断食管裂孔疝的方法，可以在X线下观察到食管裂孔疝的形态和位置。
CT检查CT检查可以显示食管裂孔疝的大小、位置和程度，同时还可以观察到周围组织的受压情况。
胃食管反流病胃食管反流病是另一种常见的消化系统疾病，其症状与食管裂孔疝相似，包括吞咽困难、胸痛、胃灼热和反酸等。
但是，胃食管反流病通常不会出现食管裂孔疝所特有的症状和体征。
胸外科疾病临床路径目录1贲门失弛缓症临床路径.............2自发性气胸临床路径...............3食管癌临床路径.................4支气管肺癌临床路径................5肋骨骨折合并血气胸临床路径 ............ 6漏斗胸临床路径..................7非侵袭性胸腺瘤临床路径 .............8肺良性肿瘤临床路径...............9纵膈良性肿瘤临床路径.............10食管裂孔疝临床路径..............11支气管扩张症外科治疗临床路径 .......... 12气管恶性肿瘤临床路径..............13食管平滑肌瘤临床路径..............14纵膈恶性畸胎瘤临床路径............ 错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签错误!未指定书签1贲门失弛缓症临床路径（2009年版）一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症（10：K22.001）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（93:42.7+44.6601 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。
2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。
3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。
（三）治疗方案的选择。
基础必备丨一文详解食管裂孔疝的诊治
1、概述
(1)定义：腹腔内脏器通过膈的食管裂孔疝出
(2)分类
1)滑动疝（I型）：胃食管连接部移位至膈上，胃保持正常位置，胃底仍处于胃食管连接部之下
2)食管旁疝：胃底经膈食管膜缺损向上疝出，分为：
II型：胃底疝处
III型：兼具I型和II型，胃食管连接部和胃底均经裂孔疝出
IV型：疝囊内存在胃之外的其他器官
2、临床表现
(1)滑动型疝
1)较小没有症状
2)较大可出现GERD症状（烧心、反流、吞咽困难）
(2)食管旁疝
1)没有症状，或不明确的间歇性症状
2)最常见：上腹部或胸骨后疼痛、餐后饱胀感、恶心干呕
3)GERD症状少见
3、诊断
(1)钡餐
滑动型疝：吞钡造影中B环不明显，但可见至少3条皱襞穿过横膈膜
食管旁疝：食管吞钡造影中可见胃底的一部分沿远端食管疝出
(2)胃镜
滑动型：SCJ与膈裂孔压迹间的距离大于2cm
食管旁疝：反转见胃的一部分经邻近内镜的膈向上疝出
(3)高分辨率食管测压(HRM) 食管压力分布图(EPT)膈脚与LES间存在低压槽
4、治疗(1)滑动性
1)无症状I型：无需手术修复
2)有症状I型需要治疗GERD
(2)食管旁疝
1)无症状食管旁疝手术修复存在争议
2)有症状食管旁疝患者需进行手术修复
参考文献：
实用内科学林果为等
胃肠诊断图谱Ⅰ八尾恒良
食管裂孔疝 up to date
作者 | 陈飞帆纷飞之翼之住院医师学习笔记编辑 | beartwo
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图解手术｜食管裂孔疝层面解剖：病例分享（一）
先找到膈肌平面，再以平面为基础拓展胃后间隙，保护膈肌筋膜和胃后系膜的完整。
Toldt筋膜在此处很薄，依稀可以看到融合线，终止于腹膜反折处。
沿T oldt线表面游离，可以一直延续到脾后方。
该病例比较特殊，可以看到左膈下动脉发一个胃底支滋养血管，注意辨认发出点，免得结扎左膈下动脉主干。
左膈下动脉一般在Toldt筋膜下方，沿层面解剖，不容易误伤。
食管裂孔缝合应该松弛有度
感谢广东省东莞市水乡中心医院黄陈海主任的大力支持
食管裂孔疝修补手术仍然以层面为主，做到心中有膜，手中有刀，刀尖注入灵魂，间隙就会在刀尖的钝性游离下呼之欲出。
食管裂孔疝中医临床路径一、食管裂孔疝中医临床路径标准门诊流程(―)适用对象诊断：第一诊断为食管裂孔疝(ICD-10编码：Q40.1，K44.902)。
(二)诊断依据1.疾病诊断诊断标准：参照《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。
2.证候诊断参照国家中医重点专科食管裂孔疝协作组制定的“食管裂孔疝中医诊疗方案”。
食管裂孔疝临床常见证候：肝胃郁热证脾胃湿热证脾胃虚寒证气郁痰阻证气虚血瘀证(三)治疗方案的选择参照国家中医重点专科食管裂孔疝协作组制定的“食管裂孔疝中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为食管裂孔疝。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准治疗时间为≤28天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合食管裂孔疝的患者。
2.严重食管炎、食管肿瘤、其他食管源性及心源性胸痛患者不进入本路径。
3.需行外科手术者，不进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病，但在治疗期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)门诊检查项目1.必需的检查项目(1)胃镜检查；(2)胸部X线片及上消化道钡餐；(3)心电图；(4)腹部超声检查；(5)血常规、尿常规、便常规+潜血。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择肝功能、肾功能、感染性疾病筛査、胸部CT、肺功能、血糖、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图等。
(八)治疗方法1.选择口服中药汤剂、中成药(1)肝胃郁热证：疏肝清热，和胃止痛。
(2)脾胃湿热证：清热化湿，健脾和胃。
(3)脾胃虚寒证：温中健脾，和胃止痛。
(4)气郁痰阻证：行气化痰，开郁止痛。
(5)气虚血瘀证：益气活血，化瘀止痛。
2.针灸疗法3.其他疗法(1)中药离子导入疗法(2)穴位贴敷疗法(3)穴位注射疗法(4)推拿捏脊疗法(5)湿热敷疗法4.健康指导(九)完成路径标准1.胸痛、烧心、嗳气反酸等症状消失或改善。
食管裂孔疝临床路径一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902）行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM- 3:53.72/53.84+44.6601）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现：（1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难；（2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状；（3）上消化道出血、贫血。
2.辅助检查：（1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影；（2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移；（3）胸部CT。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。
手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
（四）标准住院日为12-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-6天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）心电图、肺功能；（4）胸部CT；（5）上消化道钡餐。
2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
食管裂孔疝的诊断提示及治疗措施食管裂孔疝(esophagealhiatushernia)是胃的一部分经膈肌食管裂孔突入胸腔。
按其病变部位及形态，一般分为滑脱疝、食管旁疝及混合型疝。
滑脱疝最多见，占85%~90%,是膈下食管段、贲门及胃上部通过松弛及扩大的食管裂孔滑脱至胸腔，常于平卧时出现，站立时消失，较多发生胃食管反流。
食管旁疝也称滚动疝，较少见，是胃体前壁或胃底大弯侧从食管左前方疝入胸腔，而贲门仍在正常位置。
由于膈下段食管及食管-胃交接角仍保持正常位置，故较少发生胃食管反流，但巨大食管旁裂孔疝易发生嵌顿。
混合型裂孔疝指前两种裂孔疝并存。
食管裂孔疝多见于中老年人。
发生在儿童的裂孔疝常伴有先天性短食管。
体质肥胖、多孕、慢性便秘及其他原因使腹内压增高者，裂孔疝的发病率增高。
【诊断提示】1.由反流引起的症状食管裂孔疝患者临床症状轻重不一，与胃酸反流的程度有关。
有的基本无症状，而是在胃肠道钢剂检查时偶然发现。
典型反流症状是胸骨后烧灼样不适、疼痛、反酸、暧气和腹胀。
胸骨后或剑突下烧灼样疼痛，多在饱餐后发生。
平卧、弯腰等可加重。
站立、半卧位、散步时或呕吐食物后可减轻。
伴有食管炎或溃疡者常有咽下困难及疼痛，开始为间歇性，进过冷、过热食物时发作。
2.裂孔疝嵌顿或扭转产生的症状裂孔疝疝入胃，如发生嵌顿可引起胃潴留、急性胃扩张，患者出现胸骨后闷胀和压迫感，常随着暧气和反流而减轻。
胃扩张可造成患者胸痛,类似心绞痛。
疝入胃嵌顿后血供差可致胃出血。
如发生疝入胃扭转，引起食管胃连接部和幽门完全梗阻，发生绞窄、坏死、破裂穿孔，胃内容物进入胸腔和纵隔，患者可剧烈胸痛甚至休克。
3.X线检查巨大的食管裂孔疝在胸透或胸部平片中，可在心脏左后方见到含气的囊腔，吞岸贝检查直接征象为疝囊内可见胃黏膜影，有膈上食管胃环，食管下段括约肌升高。
间接征象为膈食管裂孔增宽＞2cm,钢剂反流入膈上囊＞4cm,食管胃角变钝，膈上3cm以上出现功能性收缩环。
食管裂孔疝临床路径
（2019年版）
一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：K44.901）、先天性食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1）。
行食管裂孔疝修补术
（ICD-9-CM-3:53.7101/53.7202/53.8001/53.8301）或加胃底折叠术（ICD-9-CM-3:44.6601/44.6701）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2009年），《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南》。
1.临床表现：
（1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难；
（2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状，如呛咳、喘
憋等；
（3）上消化道出血、黑便；
（4）贫血。
2.辅助检查：
（1）胸部X线：可以观察到腹腔内脏器进入胸腔；
（2）上消化道造影；
（3）CT：与X线相比增加了对食管裂孔疝诊断的可视化和敏感性；
（4）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移，胃黏膜返入食管内，并对食管、胃的黏膜情况进行评估，如糜烂性食管炎和巴雷特食管（Barrett esophagus）；
（5）食管测压：可显示膈肌水平,呼吸反转点和食管下括约肌的位置。
特别是新的高分辨率食管测压技术的应用可计算食管裂孔疝滑动的尺寸；
（6）食管pH值监测：对食管裂孔疝的诊断相关性有限,但关键是能够帮助增加滑动型食管裂孔疝患者食管酸暴露存在并可能从抗反流手术中获益。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南》。
手术治疗：除无反流症状的Ⅰ型滑动型食管裂孔疝和无任何症状的Ⅱ型食管旁疝外，都应手术治疗，食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
（四）标准住院日为≤10天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.901食管裂孔疝疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤4天
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2）凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、
血型、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）；
（3）心电图、肺功能；
（4）胃镜；
（5）胸部CT；
（6）上消化道造影；
（7）腹部超声检查；
（8）营养筛查与评估：入院后24小时内完成。
2.根据患者病情，可选择的检查项目：葡萄糖测定、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图等。
根据患者营养状况，必要时行人体成分、基础代谢率检查确定营养不良的程度。
（七）选择用药
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
建议使用第一、二
代头孢菌素（第一代主要为头孢唑林，第二代主要为头孢呋辛）。
术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时。
2.营养治疗药物：根据营养筛查与评估情况，有营养风险或存在营养不良的患者，应进行营养治疗。
（八）手术日为入院≤4天
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
3.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复≤5天
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、肝肾功能、电解质；
（2）X线胸片；
（3）食管造影。
2.术后用药
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
术后预防用药
时间一般不超过24小时。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（2）营养治疗：存在营养风险的患者，术后尽早启动肠内营养治疗；对于无基础疾病，术中止血彻底并无消化道黏膜损伤，无严重吞咽困难的患者，应尽早恢复经口进食。
（十）出院标准
1.营养摄入状况改善或营养状态稳定。
2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。
3.体温正常。
4.X线胸片呈正常术后改变，无明显异常。
5.无需要住院处理的其他并发症或合并症。
（十一）变异及原因分析
1.存在影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、胃肠功能障碍等并发症，需要延长治疗时间。
二、食管裂孔疝临床路径表单
适用对象：第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.901）
行食管裂孔疝修补术（ICD-9-CM-3:53.7101/53.7202/53.8001/53.8301）或加胃
底折叠术（ICD-9-CM-3:44.6601/44.6701）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
