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高级卫生专业技术资格考试重症医学(120)(正高级)模拟试卷(答案在后面)一、多项选择题（本大题有30小题，每小题1分，共30分）1、重症患者常常出现多种并发症，以下哪些并发症是重症患者常见的？（）A、感染性休克B、多器官功能障碍综合征C、急性呼吸窘迫综合征D、急性心力衰竭E、血栓形成2、在重症患者的液体管理中，以下哪些措施是正确的？（）A、保持液体平衡，避免液体过负荷B、根据患者的具体病情调整液体量C、使用晶体液和胶体液的比例应根据患者的病情和实验室检查结果来确定D、对于严重脱水患者，应尽快补液E、液体管理过程中，应密切监测患者的生命体征和液体平衡情况3、重症患者常见的酸碱平衡紊乱包括以下几种（多选）：A. 代偿性代谢性酸中毒B. 不伴代偿性代谢性碱中毒C. 不伴代偿性呼吸性碱中毒D. 伴代偿性呼吸性碱中毒E. 伴代偿性代谢性碱中毒4、以下哪些因素是导致重症患者发生应激性溃疡的危险因素（多选）：A. 长时间使用广谱抗生素B. 重度创伤C. 严重感染D. 肝肾功能不全E. 长期使用糖皮质激素5、患者男性，48岁，因严重车祸导致多发性骨折并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需要机械通气治疗。
在使用呼吸机时，以下哪些措施可以减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）的发生？A. 使用较低的潮气量（如6ml/kg理想体重）B. 维持较高的气道平台压力（>30cmH2O）C. 使用适当的PEEP水平D. 避免完全呼气末塌陷E. 尽量避免自主呼吸以减少人机不同步6、一名重症监护室（ICU）内的患者出现急性肾损伤（AKI），血钾水平显著升高（>6.0mmol/L）。
在考虑紧急处理高钾血症的同时，以下哪些治疗措施是合理的？A. 立即给予碳酸氢钠静脉滴注B. 应用钙剂以对抗心肌毒性C. 开始连续肾脏替代治疗（CRRT）D. 给予口服降钾树脂如KayexalateE. 等待自然代谢恢复正常血钾水平7、重症医学中，以下哪些指标可以用于评估患者的氧合功能？（）A. PaO2/FiO2（氧合指数）B. SaO2（血氧饱和度）C. PaCO2（动脉二氧化碳分压）D. pH值E. Hb（血红蛋白浓度）8、以下哪些措施属于重症患者的早期液体复苏策略？（）A. 根据患者的血流动力学指标调整液体输入B. 限制性液体复苏C. 使用血管活性药物D. 早期给予抗生素E. 优化营养支持9、关于脓毒症患者的液体复苏策略，以下说法正确的是：A、目标导向的液体管理旨在早期快速补液以改善组织灌注B、对于疑似或确诊脓毒症的患者，应在最初6小时内达到Sepsis指南推荐的复苏目标C、使用晶体液作为一线复苏液体是合理的选择D、在液体复苏过程中，需要监测动态变化的生命体征和实验室指标来评估治疗效果E、所有脓毒症患者都应该接受最大量的液体复苏直到病情稳定11、重症患者的营养支持，以下哪些是正确的营养支持原则？（）A. 能量需求应高于正常生理需求B. 蛋白质摄入量应控制在每日1.0-1.5g/kgC. 脂肪作为能量来源应优先考虑D. 水溶性维生素的补充应适量E. 长期营养支持应选择全肠外营养13、在重症监护病房（ICU）中，对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的机械通气策略，以下哪些选项是正确的？A. 采用低潮气量通气B. 维持较高的呼气末正压（PEEP）C. 避免使用肺复张手法D. 尽可能增加吸入氧气浓度E. 保持血氧饱和度至少95%15、以下哪些因素可能导致重症患者的多器官功能障碍综合征（MODS）？A. 感染B. 严重创伤C. 营养不良D. 炎症反应E. 氧疗不足17、重症患者常见的急性并发症包括以下哪些？A. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）B. 急性心力衰竭C. 急性肾损伤D. 肠道菌群失调E. 感染性休克19、关于重症患者的营养支持，以下哪项描述是正确的？A. 重症患者通常在发病初期就应开始营养支持B. 营养支持应以肠内营养为主，尽量减少肠外营养的使用C. 营养支持的目标是尽快恢复患者的体重至正常水平D. 营养支持的目的是为了防止营养不良，而不是促进康复21、重症患者出现急性肺损伤（ALI）时，以下哪些因素可能导致病情恶化？A. 持续性低氧血症B. 严重的脓毒症C. 肺水肿D. 氧合指数下降E. 混合性通气/血流比例失调23、以下哪些因素可以导致重症患者的氧合指数下降？A. 低氧血症B. 肺部感染C. 肺水肿D. 通气/血流比例失调E. 低血压25、重症医学中，以下哪项不属于重症患者的常见并发症？（）A. 多器官功能障碍综合征（MODS）B. 压力性损伤D. 低血糖27、以下哪些疾病属于重症医学的范畴？（）A. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）B. 感染性休克C. 心力衰竭D. 脑血管意外E. 肾功能衰竭29、以下哪些是重症医学中常用的监测指标？A. 血氧饱和度B. 平均动脉压C. 心率D. 血肌酐E. 呼吸频率二、案例分析题（15题选12，共70分）第一题患者，男性，60岁，因“急性心肌梗死”入院。
脓毒症微循环障碍应对策略一、概述脓毒症（Sepsis）定义为针对感染的失控宿主反应所致的威胁生命的器官功能障碍。
脓毒性休克（Septic shock）是感染导致的循环、细胞、代谢的明显异常，是脓毒症的严重亚型。
脓毒性休克的本质涉及大循环紊乱、微循环紊乱和细胞代谢紊乱。
在脓毒性休克中，我们首先关注的还是大循环的评估，包括氧输送、全身血流量以及灌注压力的评估。
脓毒症指南建议将目标设为平均动脉压（MAP）65 mmHg，并使乳酸正常化。
但临床实际发现即使一些脓毒症患者的宏观血流动力学参数已经达标，但最终仍进展至多器官功能障碍综合征（MODS）甚至死亡。
究其原因在于复苏后系统血流动力学指标已改善，但仍存在微循环障碍。
所以，对于休克复苏，目前主张以流量为核心的复苏策略，即休克复苏过程中大循环被纠正后，保证微循环的恢复。
微循环作为联系大循环和细胞间的桥梁，一方面，大循环是微循环复苏的基石；另一方面，休克复苏终点是恢复细胞氧代谢和器官功能。
所以，休克复苏已经进入关注微循环的时代。
心血管循环的最小单位被定义为微循环，它是一个由直径＜100 μm的不同大小的毛细血管组成的网络，包括微动脉、后微动脉、直通微血管、真毛细血管、动-静脉吻合支（分流血管）、微静脉。
微循环最根本的功能是进行血液和组织之间的物质交换。
微循环障碍主要是指直径＜100 μm的微血管灌注以及氧供氧耗等发生障碍。
微循环低灌注的影响因素主要有灌注压改变、内皮细胞功能障碍、红细胞变形性降低、纤维素沉积、白细胞/血小板黏附增加。
微循环障碍在脓毒症组织缺氧和器官衰竭的发病机制中起关键作用。
二、脓毒症微循环障碍病理生理脓毒症微循环障碍的机制主要是：病原体入侵导致免疫反应失衡，进而引起大量炎症介质释放，引发内皮细损害，表现为血管节律性舒缩性丧失，毛细血管渗透性增加；白细胞聚集、血小板沉积以及凝血级联激活诱发微血栓的形成，这些都会导致微循环障碍，最终引起多器官功能衰竭。
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L 以上。
A.早期复苏1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。
2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。
3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。
B.脓毒症筛查以及质量提高C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。
D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。
抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的E.感染源的控制F.液体治疗1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。
2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。
也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。
当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。
G.血管活性药物的使用1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。
2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险），不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。
脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。
无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15% ~50%。
大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。
2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。
但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。
一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明确的感染；②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现；③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。
与脓毒症性休克相关的概念
定义
全身炎症反应综合症（SIRS）
非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体温>38.3。
C或<36。
C；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或<12次/分；
④白细胞>12000/mm3或<4000mm3，或幼稚细胞>10%
全身性感染或脓毒症（sepsis）
由感染引起的SIRS
严重全身性感染或严重脓毒症（severe sepsis）
全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍
感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock)
全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常)
二、严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量< 0.5 ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250；血肌酐> 2.0 mg/dl (176.8µmol/l)；总胆红素> 2mg/dl (34.2µmol/l)；血小板计数< 100,000µl；凝血功能紊乱INR> 1.5。
三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法
1、早期目标导向治疗早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。
基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg；②平均动脉压(MAP)≥65 mm
Hg；③尿量(Urine output)≥0.5 ml/kg/hr；④静脉血氧饱和度(Scvo2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(Svo2) ≥65%。
2、复苏液体的选择及使用方法建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml 液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏。
复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP, CRYSTMAS, 6S及CHEST均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。
SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。
需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。
临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。
不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。
3、判断复苏成功的指标
1）、CVP 尽管CVP测定会受到很多因素的影响，但是连续监测CVP，如果逐渐接近目标值时往往提示容量负荷接近达标。
尽管影响心率的因素很多，但是随着容量的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的成功。
2）、血乳酸及Scvo2 很多观察性研究证实脓毒症性休克的临床表现与平均动
脉压（MAP）≥65 mm Hg尤其与Scvo2 ≥70%明确相关，所以许多专家认为使用MAP和Scvo2 来评价复苏效果。
并不是所有脓毒症性休克患者均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌注伴有血乳酸≧4mmol/l、单纯组织低灌注而无乳酸增加、单纯血乳酸≧4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生率分别为16.6%, 49.5%和 5.4%；死亡率以脓毒症性休克伴有血乳酸≧4mmol/l最高（46.1%）；也有学者使用Scvo2 联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于Scvo2尚无定论但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为液体复苏后组织灌注改善的指标。
3）、SVV，PPV监测监测容量复苏效果的最佳方式是动脉导管，而心输出量变异率（stroke volume variation, SVV）及脉搏变异率（pulse pressure variation, PPV）也可以作为容量复苏效果的评价指标，尤其适合于机械通气状态下脓毒症性休克患者的液体复苏效果的评价。
但是由于SVV及PPV监测时需要完全镇静、打断自主呼吸的状态，所以患者如果合并了房颤、自主呼吸比较强、需要的压力支持水平较低时，SVV及PPV在判断容量复苏效果时存在一定的局限。
四、脓毒症性休克的药物选择
1、抗生素脓毒症的根本治疗还是基于感染的控制，所以目前目标治疗要求有效抗生素应该在确诊后第一个小时内使用，抗生素每延迟1小时治疗死亡率会明显增加。
抗生素使用之前必须留取双份血培养（需氧、厌氧菌培养），目的在于尽可能第一时间找到病原菌，以指导日后的降阶梯治疗方向的选择。
2、血管收缩药血管收缩药旨在确保MAP达到65 mm Hg，去甲肾上腺素为首选药物，原因是去甲肾上腺素既不会增加心率也不会增加心输出量。
大剂量
血管收缩药会引起心脏、肾脏、脾脏缺血，所以指南建议肾上腺素只用于去甲肾上腺素难以维持血压或作为去甲肾上腺素替代性治疗时才考虑使用。
血管加压素（0.03 U/min）只适用于需要进一步提高MAP或减少去甲肾上腺素剂量时合并使用。
多项研究结果证实低剂量多巴胺并不具有肾脏保护作用。
合并使用或单独使用多巴酚丁胺（20 ug/kg/min）则见于下列两种情况之一：心室充盈压增加或心输出量下降的心功能不全、尽管充分的心肺复苏仍显示组织低灌注征象者。
现有指南并不建议为了追求心指数升高而使用过大剂量的多巴酚丁胺。
3、糖皮质激素在有效的液体复苏之前，不建议使用糖皮质激素，只有在足够的容量复苏不能维持血压时才考虑使用。
现指南推荐氢化考的松200mg/天。
尽管有研究显示那些合并肾上腺皮质功能不全的脓毒症性休克患者接受糖皮质激素治疗后明显获益，但是不建议给予脓毒症性休克患者常规通过肾上腺皮质激素释放试验的检查来判断该类患者对糖皮质激素的反应。
糖皮质激素在血液动力学稳定后应该考虑逐渐减量。
对于不伴有休克的严重脓毒症患者不建议使用糖皮质激素。
4、血制品血红蛋白< 7.0 g/dL时建议输注悬红细胞以增加氧输送，并维持血红蛋白7.0-9.0 g/dL之间。
研究未发现血红蛋白9.0 g/dL以上给患者带来的益处。
没有证据证实新鲜冰冻血浆能够纠正异常的凝血时间及脓毒症本身带来的凝血机制紊乱，所以对于没有活动性出血或没有侵袭性操作的脓毒症性休克患者，不建议常规使用新鲜冰冻血浆。
对于丙种球蛋白是否应用，尚未见到真正阳性的结果。
5、镇静、肌松药物可以考虑间断使用镇静药物，但应尽可能避免肌肉松弛剂
的使用。
6、其他：应注意每2小时监测血糖一次，必要时给予胰岛素持续泵入，维持血糖于110 mg/dl至180 mg/dl之间；可以考虑使用抗凝剂预防深静脉血栓，但应注意肾功能；对于存在消化道出血风险的患者可以考虑使用H2受体拮抗剂；尽早给予营养支持，以肠内营养为主，原则是先从小剂量开始持续鼻饲，依患者耐受性逐渐增加浓度及速度，1周之内逐渐达到目标量。
首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心
（100029）米玉红
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