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液体复苏治疗小儿脓毒血症休克的临床效果观察目的：探讨小儿脓毒血症休克的有效液体复苏治疗方法及效果。
方法：选取2015年1月-2017年1月本院收治的76例脓毒血症休克患儿，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各38例。
对照组患儿采用单纯晶体液复苏方案，观察组患儿在此基础上给予白蛋白联合治疗，比较两组患儿的第1小时液体输注量、住院时间、循环稳定时间、肺水肿发生率以及血乳酸水平。
结果：观察组患儿的第1小时液体输注量为（40.8±7.3）mL，循环稳定时间为（183.2±49.1）min，住院时间为（10.1±5.2）d，在液体复苏30 min后的乳酸水平为（3.4±2.2）mmol/L，乳酸清除率为（0.4±0.2）%；液体复苏6 h后乳酸水平为（2.1±1.1）mmol/L，乳酸清除率为（0.6±0.2）%，均优均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：液体复苏治疗小儿脓毒血症休克疗效确切，在液体复苏时联合应用白蛋白可缩短循环稳定时间与住院时间，迅速改善患儿血乳酸浓度，提高临床抢救成功率。
小兒脓毒血症休克主要是指因脓毒血症所引发的机体循环功能障碍[1]，其患儿通常均具有相对或绝对低血容量的特征，自身循环血容量不断降低[2]。
目前，临床主要采用液体复苏方式治疗脓毒血症休克患儿，通过充分、快速地补充血容量来改善患儿血流动力学紊乱等问题[3]。
近年来，脓毒血症性休克患儿的液体复苏治疗方法受到临床广泛关注，但部分患儿经足量液体复苏治疗后仍无法避免病情进展，甚至发生死亡事件。
本研究分别观察两种不同液体复苏方案治疗患儿的预后情况，分别采用单纯晶体液复苏方案及联用白蛋白复苏方案，旨在通过临床比较评估小儿脓毒血症休克的合理治疗方法，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2015年1月-2017年1月收治的脓毒血症休克患儿76例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各38例。
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
重症视角丨脓毒症患者的液体复苏策略脓毒症已经成为一种全球性的健康危机，美国2009—2014年的数据显示，脓毒症发病率持续处于升高趋势，病死率虽有所下降，但仍超过20%，是危害人类健康的重大疾病之一。
液体复苏是治疗脓毒症/脓毒性休克的基石脓毒症/脓毒性休克易导致患者有效循环血容量减少、患者前负荷下降及心室舒张压下降，进而造成患者组织灌注不足，引起器官功能损伤。
早期脓毒症患者经常因摄入不足及隐性丢失而表现为血容量不足。
此外，炎症反应可改变血管阻力、静脉床容量、血管渗透性，从而产生“相对血容量不足”，导致每搏输出量及心输出量减少，氧输送和需求不平衡，组织缺氧，无氧代谢和乳酸性酸中毒。
脓毒症液体复苏的经典生理学原理是恢复血管内容量、心输出量和氧输送，使氧需及氧供相匹配。
液体复苏是脓毒症/脓毒性休克的治疗基石，早期识别和恰当处理对改善脓毒症患者预后非常重要。
尽管液体复苏的重要性不言而喻，但盲目复苏也是不可取的。
目前已经证实，脓毒症患者的液体超负荷与水肿的发生和预后不良有关。
液体超负荷对肾脏和其他器官系统的病理性影响已有文献作了详细阐述。
这在FACTT试验中得到了证实，在这项研究中，1000例急性肺损伤患者随机分为限制性液体治疗组和自由性液体治疗组，均使用明确的治疗方案治疗7天。
限制性液体治疗组患者肺功能明显改善，机械通气和重症监护时间更短，而除肺以外器官衰竭发生率并没有增加。
液体超负荷可由初始或持续进行的大量液体复苏治疗造成，亦可由维持性输液治疗或由输注量递增造成。
因此，限制性液体治疗策略可能会改善患者预后，液体超负荷的各种不良后果也强调了个体化治疗的潜在益处。
早期目标导向治疗（EDGT）的争议EGDT可以显著降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。
基于最初6 h的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28 d的病死率明确相关，所以在确定诊断的最初6 h内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压控制在8~12 mmHg；②平均动脉压≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/（kg·h）；④静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
儿童脓毒性休克液体复苏完整版脓毒症或脓毒性休克是一个重大的全球健康问题，据估计，全球每年有120万例儿童脓毒症患者，每1000例5岁以下儿童患者中有6.3例死亡，因地域医疗水平差异，病死率在1%~25%［1］。
脓毒性休克是引起死亡的主要原因，最新的2024美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）发布《2024年国际共识标准：儿童脓毒症及脓毒性休克》，此共识应用Phoenix脓毒症评分，将脓毒症定义为疑似或确诊的感染，伴Phoenix评分≥2分。
脓毒性休克定义为脓毒症伴有心血管功能障碍（Phoenix评分的心血管评分≥1分），即年龄相关的严重低血压、血乳酸值>5mmol/L或接受血管活性药物治疗［2］。
脓毒性休克与单独的脓毒症相比，往往有严重的循环、细胞和代谢异常，并且与更高的病死率相关［3-4］。
脓毒症的管理在循证医学证据上被持续更新，以求更大程度改变疾病预后、降低不良结局的发生风险。
当前指南建议，除了治疗原发病、尽早使用抗生素和使用合理的血管活性药外，应实施血流动力学指导下的液体复苏策略［4］。
液体复苏疗法是脓毒症或脓毒性休克管理的基石之一［4］，对脓毒性休克的液体复苏虽然达成了全球共识，但对最理想、合理和优化的液体管理实践仍然存在一定争议。
本文希望结合脓毒性休克相关病理生理学特点、综合既往研究的液体复苏的评估及策略，以当前科学证据为基础，为同行提供一定的理论支持。
1 脓毒性休克液体复苏的病理生理学基础脓毒性休克属于感染导致外周血管阻力降低，有效循环血量不足，最终引发心脏前负荷减低及组织低灌注的临床综合征，属于分布性休克的经典类型。
分布性休克主要特征是交感系统活化，全身血管广泛舒张（血管平滑肌丧失反应）、外周血管麻痹（心脏后负荷降低）；同时，机体全身毛细血管内皮损伤以及血管内皮屏障功能的完整性丧失导致血管通透性增加，出现毛细血管渗漏，心脏前负荷进一步减少，诱发组织器官灌注不足导致器官功能障碍［5］。
脓毒性休克初始液体复苏：该如何选择？脓毒性休克是重症医学科主要的致死性疾病之—。
根据sepsis 3.0的定义,脓毒性休克是脓毒症的特殊及严重状态,经积极液体复苏后仍需升压药物维持,且动脉血乳酸大于2mmol/L,并出现细胞代谢功能异常。
虽然对脓毒性休克的认识不断深入,治疗方法不断进步,目前脓毒性休克的病死率仍高达40%左右。
初始液体复苏已成为严重感染及脓毒性休克的基本治疗方法。
2016年拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)指南建议3h内给予30mL/kg的晶体液。
2018年更新的SSC指南建议在1h内开始启动30mL/kg 的初始液体复苏。
然而指南推荐的初始液体复苏剂量存在很多的争议。
本文对脓毒性休克初始液体复苏的液体剂量、种类选择、完成时间及进一步液体复苏的评估方式进行综述,以期为临床提供参考。
1.脓毒性休克初始液体复苏的病理生理机制血容量相对和绝对减少是脓毒性休克的重要病理生理学机制。
一方面,脓毒性休克时,毛细血管内皮细胞损伤,位于血管内皮上的多糖-蛋白质复合物层脱落,炎症因子大量释放,血管内皮通透性增高，大量蛋白质及液体渗至组织间隙,从而引起有效循环血容量减少,组织灌注不足;另一方面,脓毒性休克时,机体产生大量的扩血管物质,使外周血管扩张,引起血容量相对不足。
此时机体处于Frank-Starling 曲线上升支，液体复苏可增加心脏的前负荷,使心排血量增加,从而改善组织器官灌注。
因此,初始液体治疗可以增加脓毒性休克的心排血量及氧输送,改善机体的氧供及器官灌注。
早期进行有效的液体复苏显得尤为重要,其是治疗脓毒性休克的基石,也是主要手段之—。
2.脓毒性休克初始复苏液的剂量脓毒性休克患者应该尽早启动初始液体复苏。
然而初始液体复苏的剂量目前存在很大的争议，很多研究采用的初始液体复苏方案也不尽相同。
2001年,Rivers等提出了早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT),根据这个治疗方案,6h的初始液体复苏量通常大于5L。
肝硬化合并脓毒症患者的液体复苏完整版液体复苏是脓毒症患者初始血流动力学管理的标志，目的是减少脓毒症引起的器官灌注不足，从而减少急性器官衰竭。
然而，越来越多的证据表明，过多的液体管理与多器官衰竭的风险增加，以及更高的发病率和死亡率有关。
因此，确定恢复器官灌注所需的液体量以及何时开始降低剂量以避免液体过负荷至关重要。
肝硬化的特点是复杂的循环变化，随着疾病严重程度和门静脉高压的进展，系统和内脏循环发生相反的变化。
晚期肝硬化的特点是内脏血管扩张，门静脉压力和容量增加，同时存在相对的大循环低血容量状态。
此外，还存在高动力状态，至少部分原因是白蛋白浓度低，激活水和钠潴留，全系统炎症状态，在最晚期，肾血管收缩伴肾小球滤过率(GFR)降低。
这种血流动力学背景使脓毒症等急性叠加性疾病的管理复杂化，特别是那些伴有急性慢性肝衰竭(ACLF)的患者，其中动脉压显著降低与组织灌注受损的迹象相关。
虽然在重症监护病房(ICU)脓毒性休克患者的液体管理方面有具体的指导方针，但仍然缺乏对肝硬化患者的研究。
肝硬化的容量和循环状况容量扩张后血容量和血流动力学的变化关于肝硬化患者血容量区域分布的客观数据相对较少，因为大多数研究在有无白蛋白的情况下探讨血容量扩张的研究只报道了血浆肾素活性等间接标志物。
现有数据表明，Child-Pugh A型肝硬化患者在容量增加0.8L 后，其中心血容量的增加幅度与非肝硬化患者相似(10-15%)。
相比之下，接受相同液体量的Child-Pugh B和C型肝硬化患者的中心血容量没有明显增加。
Child-Pugh A型肝硬化患者和非肝硬化患者的非中心血容量在数值上变化不大且不显著，Child-Pugh B型肝硬化患者(6%)和C型肝硬化患者(23%)的非中心血容量有显著增加。
这些发现与另一项研究一致，该研究表明，虽然快速输注40g白蛋白与23%的血浆容量增加有关，但仅在Child-Pugh A型肝硬化患者中观察到中心血容量的显著增加，而在Child-Pugh B和C型肝硬化患者中则没有。
