脓毒血症液体复苏

脓毒血症患者早期液体复苏治疗的监测与护理陈芳　许瑛　沈炯　蔡国龙(浙江医院ICU ,浙江杭州310013) 摘　要　目的总结对进行早期液体复苏治疗脓毒症患者的护理经验。

方法48例脓毒症患者入选,均于6h内完成液体复苏;监测患者复苏前后的生命体征、中心静脉压(CV P )、中心静脉血氧饱和度(SCVO 2)或混合静脉血氧饱和度(SV O 2)和尿量的变化,评价护理工作在脓毒症患者液体复苏过程中的作用。

结果高效的输液护理、血管活性药物应用时的护理、管道护理和心理护理有助于促进液体复苏达标。

结论优质的护理配合规范化的早期液体复苏治疗,可以提高危重病脓毒血症患者的生存率。

关键词　脓毒血症 早期液体复苏 监测 护理Monitoring and nursing on septic patients undergoing initial f luid resuscitationChen F ang Xu Ying Shen Jio ng Cai Guo Lo ngI ntensive Care Unit (ICU ),Z hejiang Hospital ,H angzhou 310013,ChinaA bstract Objective T o summarize nursing experie nce o n septic patients underg oing initial fluid re suscitatio n .Method 48septic pa tients w ere enrolled a nd under went initial fluid resuscitation in 6hour s after admission .M o nito -ring o n v ital signs ,central venous pre ssure (CV P ),ce ntr al venous ox yg en saturatio n (SCV O 2)or venous o xy gen sa tur ation (SV O 2)and urinar y o utput per ho ur was perfo rmed o n admission and after fluid resuscitatio n ,and the ro le of nur sing care on f luid re suscitatio n wa s evaluated .Result Effective nursing ca re during fluid transfusion and va -soactive drug s administra tion ,catheter s ca re as well as mental health care contributed to the g oals achievement of flu -id re suscitatio n .Conclusion No rmalized initial fluid resuscitatio n combined with e xcellent nursing care could increase surv iv al r ate in septic patients . Key words Sepsis I nitial f luid resuscita tion M onito ring N ursing care 中图分类号:R473.5,R459.9 文献标识码:A 文章编号:1002-6975(2007)18-1648-03 基金项目:浙江省医药卫生重点科技项目(项目编号:2004Z D002) 作者简介:陈芳(1977-),女,学士主管护师,从事临床护理工作 脓毒血症(Sepsis )是指感染引起的全身炎症反应综合征,是目前IC U 中的首要死亡原因。

脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。

这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。

从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。

第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。

这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。

这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。

它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。

在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。

在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。

在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。

自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。

因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。

它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。

最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。

最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。

此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。

EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。

脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L 以上。

A.早期复苏1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。

2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。

3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。

B.脓毒症筛查以及质量提高C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。

D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。

抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的E.感染源的控制F.液体治疗1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。

2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。

也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。

当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。

G.血管活性药物的使用1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。

2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险），不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。

重症视角丨脓毒症患者的液体复苏策略脓毒症已经成为一种全球性的健康危机，美国2009—2014年的数据显示，脓毒症发病率持续处于升高趋势，病死率虽有所下降，但仍超过20%，是危害人类健康的重大疾病之一。

液体复苏是治疗脓毒症/脓毒性休克的基石脓毒症/脓毒性休克易导致患者有效循环血容量减少、患者前负荷下降及心室舒张压下降，进而造成患者组织灌注不足，引起器官功能损伤。

早期脓毒症患者经常因摄入不足及隐性丢失而表现为血容量不足。

此外，炎症反应可改变血管阻力、静脉床容量、血管渗透性，从而产生“相对血容量不足”，导致每搏输出量及心输出量减少，氧输送和需求不平衡，组织缺氧，无氧代谢和乳酸性酸中毒。

脓毒症液体复苏的经典生理学原理是恢复血管内容量、心输出量和氧输送，使氧需及氧供相匹配。

液体复苏是脓毒症/脓毒性休克的治疗基石，早期识别和恰当处理对改善脓毒症患者预后非常重要。

尽管液体复苏的重要性不言而喻，但盲目复苏也是不可取的。

目前已经证实，脓毒症患者的液体超负荷与水肿的发生和预后不良有关。

液体超负荷对肾脏和其他器官系统的病理性影响已有文献作了详细阐述。

这在FACTT试验中得到了证实，在这项研究中，1000例急性肺损伤患者随机分为限制性液体治疗组和自由性液体治疗组，均使用明确的治疗方案治疗7天。

限制性液体治疗组患者肺功能明显改善，机械通气和重症监护时间更短，而除肺以外器官衰竭发生率并没有增加。

液体超负荷可由初始或持续进行的大量液体复苏治疗造成，亦可由维持性输液治疗或由输注量递增造成。

因此，限制性液体治疗策略可能会改善患者预后，液体超负荷的各种不良后果也强调了个体化治疗的潜在益处。

早期目标导向治疗（EDGT）的争议EGDT可以显著降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。

基于最初6 h的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28 d的病死率明确相关，所以在确定诊断的最初6 h内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压控制在8~12 mmHg；②平均动脉压≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/（kg·h）；④静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。

脓毒症液体治疗急诊专家共识脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。

早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。

中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者共同制定了《脓毒症液体治疗急诊专家共识》。

脓毒症患者液体复苏流程主要推荐意见1、需要关注的是“脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤，并危及生命的一个临床综合征。

其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变。

”2、在脓毒症的发展和治疗过程中，多种因素可以造成各种电解质紊乱，其中包括医源性的高钠血症和高氯血症，在治疗过程中应当加以关注。

3、（1）首先应当确定患者是否有感染存在。

对于急诊感染患者，可采用qSOFA 评分结合NEWS 或进行病情判断，NEWS 同时作为病情转变的客观指标进行观察。

（2）乳酸可以作为脓毒症及脓毒症休克的独立预后判断因素，应当根据病情动态监测。

4、脓毒症和脓毒症休克一经诊断，就应当积极开展液体治疗或液体复苏。

5、（1）晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议，但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选；在维持治疗且排除临床禁忌的情况下可以选择人工胶体液；对于明确低蛋白血症的患者可以选择白蛋白。

（2）在晶体液使用中，应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体。

6、通过密切监测避免误治，包括休克类型错误及输液过量；可以使用血管活性药物提升血压, 推荐初始的目标平均动脉压为65 mmHg ；尽早对感染等原发病采取处理措施。

专家组建议1、脓毒症及脓毒症休克患者应当尽早诊断，诊断的方法包括确定感染的存在，以及病情的评估。

2、通过发热、白细胞、PCT、CRP 等指标帮助确定患者感染的可能性。

3、病情评估推荐采用qSOFA 或NEWS 评分，并根据不同的病情轻重定期进行再评估。