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四大穿刺操作规范欧阳歌谷（2021.02.01）一、腹腔穿刺1、适应症：检查腹腔积液的性质，协助明确病因；腹膜腔内注药；减轻压迫症状；2、禁忌症：躁动、不能合作或肝性脑病前兆；严重肠胀气；妊娠；结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿等3、穿刺部位选择：（1）反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处）；（2）脐与耻骨联合中点以上1cm水平左右各1.5cm处；（3）脐水平与腋中线或腋前线交点（侧卧位）；（4）B超定位处。
4、方法：术前嘱患者排空膀胱；患者取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位，腹水较少时取侧卧位；常规消毒、铺巾，戴无菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤；诊穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失，针尖已进入腹膜腔，抽取腹水20～100ml送验。
大量腹水时，用针座接有橡皮管针头，于麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，缓慢放液，记量、送检。
放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，胶布固定。
大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
5、注意事项：腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱；穿刺点因避开炎症感染；术中严格无菌操作；穿刺大量腹水的患者，应将腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹腔，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢；进针不宜太深，以免损伤肠管；腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液；密切观察患者生命体征，如有头晕、心悸、气短、面色苍白等，停止操作并处理；穿刺后腹水流出不止时，可用火棉封闭；放出腹水后，将多头腹带逐步收紧，放置腹压骤减引起休克；大量放腹水可引起电解质紊乱、白蛋白丢失，初次放液应不大于3000ml；血性腹水留取标本后，不再放液；肝功能损害患者放腹水应谨慎，以免诱发肝心脑病；诊穿时针头不宜太细，以免得到假阴性结果；术后仰卧12h，放液前后检测生命体征及腹部体征，穿刺结束后记腹水量；二、骨髓穿刺1、适应症：各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。
穿刺技巧课程设计一、课程目标知识目标：1. 学生能理解并掌握穿刺技巧的基本概念和原理；2. 学生能了解穿刺技巧在科学实验中的应用和重要性；3. 学生能掌握穿刺操作的基本步骤和注意事项。
技能目标：1. 学生能够熟练运用穿刺技巧进行实验操作；2. 学生能够在实际操作中灵活运用穿刺技巧，提高实验效率；3. 学生能够分析并解决在穿刺过程中遇到的问题。
情感态度价值观目标：1. 学生培养对科学实验的热爱和兴趣，增强探索精神和实践能力；2. 学生树立安全意识，遵循实验规范，养成良好的实验操作习惯；3. 学生在团队合作中学会互相尊重、协作和沟通，培养集体荣誉感。
课程性质：本课程为实验操作技能培训课程，结合学科特点，注重实践性和实用性。
学生特点：学生处于初中年级，具备一定的科学知识和实验操作能力，但对穿刺技巧掌握不足，需要系统学习和实践。
教学要求：教师应结合学生特点，采用讲解、示范、实践相结合的教学方法，确保学生在课程中能够掌握穿刺技巧，并应用于实际实验中。
教学过程中注重培养学生的安全意识、团队合作能力和实验操作技能。
通过本课程的学习，使学生达到预期的学习成果。
二、教学内容1. 穿刺技巧基本概念：介绍穿刺技巧的定义、分类及应用场景，结合教材相关章节，使学生理解穿刺技巧在实验操作中的重要性。
2. 穿刺操作步骤：详细讲解穿刺操作的基本步骤，包括实验器材准备、穿刺手法、观察与记录等，结合教材内容，让学生掌握正确的穿刺方法。
3. 穿刺技巧注意事项：分析穿刺过程中可能遇到的问题及解决方法，强调安全操作规范，提高学生的实验安全意识。
4. 实践操作：组织学生进行穿刺实验操作，包括植物切片、动物解剖等，让学生在实践中掌握穿刺技巧，提高实验操作能力。
5. 穿刺技巧在实际应用中的案例分析：结合教材案例，分析穿刺技巧在科学实验中的应用，使学生了解其在实际科研工作中的重要性。
教学大纲安排：第一课时：穿刺技巧基本概念及分类第二课时：穿刺操作步骤及手法第三课时：穿刺技巧注意事项及安全问题第四课时：实践操作（植物切片、动物解剖等）第五课时：穿刺技巧在实际应用中的案例分析及讨论教学内容进度：按照教学大纲安排，每课时完成相应内容，确保学生在课程结束后，能够全面掌握穿刺技巧。
一、教学目标1. 知识目标：- 掌握穿刺手术的基本概念、适应症和禁忌症。
- 了解穿刺手术的常用部位和操作步骤。
- 熟悉穿刺手术中可能遇到的并发症及其处理方法。
2. 技能目标：- 能够正确选择穿刺部位，进行穿刺操作。
- 掌握穿刺手术中的无菌操作原则。
- 能够正确判断穿刺过程中的异常情况，并采取相应的应对措施。
3. 态度目标：- 培养学生对穿刺手术的严谨态度和责任心。
- 增强学生团队合作意识，提高沟通能力。
二、教学内容1. 穿刺手术概述- 穿刺手术的定义和分类- 穿刺手术的适应症和禁忌症2. 穿刺手术常用部位- 胸腔穿刺- 腹腔穿刺- 胸膜腔穿刺- 骨髓穿刺3. 穿刺手术操作步骤- 准备工作- 患者体位- 麻醉方式- 穿刺部位定位- 穿刺操作- 标本处理与送检4. 穿刺手术并发症及处理- 出血- 感染- 穿刺部位损伤- 穿刺针误入重要器官三、教学方法1. 讲授法：讲解穿刺手术的基本概念、操作步骤和并发症处理。
2. 案例分析法：通过实际病例，分析穿刺手术的操作要点和注意事项。
3. 角色扮演法：模拟穿刺手术过程，让学生亲自操作，提高实际操作技能。
4. 观察法：组织学生观看穿刺手术视频，了解手术操作过程。
四、教学过程1. 导入新课：简要介绍穿刺手术的概念和重要性，激发学生学习兴趣。
2. 讲解知识：详细讲解穿刺手术的基本概念、适应症、禁忌症、常用部位和操作步骤。
3. 案例分析：选取典型病例，分析穿刺手术的操作要点和注意事项。
4. 角色扮演：分组进行角色扮演，让学生亲自操作穿刺手术，教师现场指导。
5. 观察学习：组织学生观看穿刺手术视频，加深对手术操作过程的理解。
6. 总结与讨论：总结穿刺手术的操作要点和注意事项，组织学生讨论实际操作中可能遇到的问题。
7. 课后作业：布置相关练习题，巩固所学知识。
五、教学评价1. 课堂参与度：评价学生在课堂上的积极性和参与程度。
2. 操作技能：评价学生在角色扮演中的操作熟练程度和正确性。
课程名称：穿刺手术操作技能培训课程目标：1. 了解穿刺手术的基本原理和操作流程。
2. 掌握穿刺手术的术前准备、术中操作和术后护理要点。
3. 能够正确进行穿刺手术，确保手术安全有效。
4. 培养学生严谨的工作态度和团队协作精神。
课程时长： 2课时教学对象：医学相关专业学生教学资源：1. PPT课件2. 穿刺手术模拟器3. 实用穿刺手术操作视频4. 穿刺手术操作手册教学内容：第一课时一、导入1. 介绍穿刺手术在临床医学中的应用和重要性。
2. 引导学生思考穿刺手术的操作要点和注意事项。
二、穿刺手术基本原理1. 讲解穿刺手术的定义、目的和适应症。
2. 分析穿刺手术的原理和作用机制。
三、穿刺手术操作流程1. 术前准备：包括患者评估、器械准备、消毒铺巾等。
2. 术中操作：讲解穿刺点的定位、进针角度、深度控制等。
3. 术后护理：包括拔针、伤口处理、观察患者反应等。
四、穿刺手术注意事项1. 术前注意事项：如患者沟通、知情同意、手术器械准备等。
2. 术中注意事项：如患者体位、进针技巧、并发症处理等。
3. 术后注意事项：如伤口观察、药物使用、患者随访等。
五、案例分析1. 分析典型穿刺手术案例，让学生了解实际操作中的常见问题和应对措施。
第二课时一、穿刺手术操作技能培训1. 学生分组进行穿刺手术模拟操作。
2. 教师巡回指导，纠正操作中的错误，强调操作要点。
二、穿刺手术视频观摩1. 观看实际穿刺手术操作视频，让学生了解真实手术场景和操作技巧。
三、总结与讨论1. 教师总结穿刺手术操作要点和注意事项。
2. 学生讨论操作过程中的心得体会，分享学习经验。
教学评价：1. 学生对穿刺手术基本原理和操作流程的掌握程度。
2. 学生在实际操作中的技能水平。
3. 学生对穿刺手术注意事项的遵守情况。
课后作业：1. 撰写一篇关于穿刺手术操作技能的心得体会。
2. 针对穿刺手术中的某个环节，设计一个改进方案。
通过本课程的学习，使学生能够掌握穿刺手术的基本原理、操作流程和注意事项，为今后的临床实践打下坚实的基础。
胸膜腔穿刺术（一）适应症与禁忌症适应症：（1）为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；（2）对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，抽液减压以及脓胸患者须抽液进行治疗；（3）肺及胸膜腔病变，腔内注射药物局部治疗。
禁忌症：（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
（二）术前准备1、了解、熟悉病人病情，做必要的体格检查。
2、与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书。
3、准备器械：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
4、给患者测量血压，术者洗手，戴口罩、帽子。
（二）操作方法1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~9肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。
气胸抽气减压:一般选取患侧锁骨中线第2肋间偏外侧或腋中线4~5肋间。
因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查器械。
4 .用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
一手持纱布，另一手操作。
麻醉时注意事项：1.麻醉剂字面向上，双人核对;2.针头勿与瓶口周围接触；3.注射之前将气泡排尽。
5 .术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针（针尾橡皮管用血管钳夹住）沿麻醉处肋骨上缘缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示己穿过胸膜壁层，如未见胸水，可给予橡皮管一定负压，明确是否有胸水，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，进行抽液。
助手抽水，避免接触无菌器械，操作者固定穿刺针以防刺入过深损伤肺组织。
精品文档第三章基本操作第一节内科（诊断）基本操作技能一、胸膜腔穿刺术胸腔穿刺术，即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【学习目的】1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。
2.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。
3.训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。
4.了解胸膜腔穿刺术的注意事项。
【教学方法】1.观看多媒体视频教学。
2.在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。
模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。
3.分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。
【适应症】1.抽胸膜腔积液作化验及病理检查，以确定胸膜腔积液的性质及病原，协助诊断。
2.治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。
3.胸膜腔内注射药物。
4.胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。
【禁忌症】1.有出血倾向者。
2.穿刺局部皮肤有感染者。
3.既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者。
4.体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。
5.不配合者。
【器械准备】胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶精品文档．精品文档布1卷、椅子1把、痰盂1只。
如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。
【术前准备】详细了解病史，参阅患者胸部X线或CT片，包裹性胸腔积液可结合X线或超声检查确定穿刺点。
进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。
向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。
静脉穿刺技巧一、扎两根止血带法在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好，对一些不能主动握拳配合的儿童，可代替握拳，同时局部血管充盈度满意。
此法不仅适合儿童，也适合成年人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。
并在此基础上，扩大到手背（止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在2~5指的第一节指节处）、足背（止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在2~5指的第一节指节处）、足背（止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在1~5跖骨小头处）的静脉输液，对明显水肿及肥胖难以进行静脉穿刺的患者，用两根止血带，上下相距约15cm，捆扎肢体，1min后，松开下面一根止血带，这时该部位看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。
二、持针柄两种手法：一为拇食二指分别捏住针柄上下两面；一为拇食二指分别执住针柄前后两缘。
根据个人习惯选择，有人报道，前者穿刺成功率更高。
三、进针角度：对粗直、弹性好的静脉，选择40-45°角直接进皮进血管，可以减轻疼痛。
腕部桡侧头静脉穿刺时注意角度要减小，以免刺到神经。
因头静脉深面与桡神经伴行，如果穿刺角度太大，很容易伤到神经。
临床上这种因穿刺静脉而损伤神经的例子屡见不鲜，引起发麻或触电样感觉。
应立即退针后重注，不宜继续进针，甚至放开调节器输注药物，导致神经长久损害，遗留后遗症。
血管不充盈者，先进皮后进血管，有落空感无回血时慎进针，视头皮针与软管连接处小气泡移动情况考虑。
小气泡移动，证明已入血管；没有动，可轻轻挤捏软管，见回血沿血管走向推入少许。
临床常见进血管过浅，斜面未全部置入导致液体渗漏，重新穿刺的情况。
有报道[1]，松拳比用力握拳对一针见血无比较性，但松拳可以减轻穿刺引起的疼痛。
根据个人临床实践表明，松拳的成功率更高，痛感程度明显偏低。
握拳时血管充盈度差，肌肉、皮肤紧张度增大，故而痛感增加，成功率偏低。
老年人皮下脂肪薄，进针角度要减小；小儿头皮静脉穿刺时进针角度也宜小，一般在15~20°左右，不超过30°。
“四大穿刺术”培训教材（2012.6.24）骨髓穿刺术（bone marrow puncture）骨髓穿刺术简称骨穿，是采集骨髓液一种常用诊断技术。
临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
【适应症】1、各类血液病的诊断及治疗随访。
2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。
3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查,以协助明确诊断。
4、部分恶性肿瘤的的诊断,如骨髓转移瘤等。
5、协助诊断某些寄生虫疾病。
6、了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。
7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。
【禁忌症】1、先天性或获得性凝血因子缺乏症,如血友病等.2、如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。
【器械准备】骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药品（2％利多卡因5ml）一支，5ML及10ML注射器各一支，消毒用品(碘酒、70％酒精）各1瓶和无菌棉签两包，试管多个（如需留取骨髓液标本）。
术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）;其他用品:胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）、针头一枚(取外周血时用）、砂轮一枚.【术前准备】1、术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合骨髓穿刺术适应症，有无禁忌症。
了解病史,患者过敏史(特别是麻醉药过敏史)、体格检查（生命征等)，以确定患者能耐受该项手术。
2、操作前谈话及签署同意书：向患者和（或）法定监护人交待病情,详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合,并签署知情同意书。
3．患者的术前处理：有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。
4、操作物品的准备。
5、术者及助手准备：术者及助手常规洗手,戴好帽子.【操作步骤】操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽骨髓液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程1、选择穿刺部位术者术前选好穿刺点，可选择的穿刺部位有：①髂前上棘穿刺点：常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘穿刺点:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨穿刺点:取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。
