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康复知识系列四：Bobath康复训练⼿法（痉挛期）紧接着上期软瘫期的康复训练⼿法介绍，本节主要介绍脑卒中患者痉挛期的Bobath训练⽅法。
此期的训练⽬的：⼀是抑制痉挛，抑制异常的运动模式；⼆是促进正常运动和正常运动模式的出现；三是强化对肢体控制能⼒的训练。
1.通过对关键点的控制，抑制异常的姿势反射和肌张⼒，关键点的控制是治疗师通过在患者⾝体上特定部位的操作来抑制异常的姿势反射和肌张⼒，诱发和促通正常的姿势和⾃发运动。
关键点包括：中⼼关键点，如头部、躯⼲；近端关键点，如上肢的肩峰、下肢的髂前上棘；远端关键点，如上肢的拇指、下肢的拇趾。
（1）头部关键点的控制①头部的屈曲（前屈）②头部的伸展③头部回旋（2）躯⼲关键点的控制：躯⼲伸展，抑制全⾝屈曲模式；躯⼲屈曲，抑制全⾝伸展模式；躯⼲旋转可以破坏全⾝性屈曲、伸展模式。
偏瘫患者常⽤以下⽅法控制躯⼲的肌张⼒。
①患者取坐位，治疗师在患者⾝后，双⼿放在胸⾻柄的中下段，带动患者作出“∞”型柔和的弧形运动。
重复数次，环节躯⼲肌张⼒。
②治疗师⼀⼿放在胸⾻柄向下挤压，使患者塌胸，另⼀⼿放在背部向前上⽅推，是患者挺胸，重复数次，可降低躯⼲的肌张⼒。
（3）肩胛带及上肢关键点的调节①肩胛带前伸②肩胛带后缩③肩关节外旋④上肢⽔平外展⑤上肢的对⾓线伸展⑥拇指外展（4）⾻盆带及下肢关键点的控制①⾻盆带前倾②⾻盆后倾③下肢屈曲④下肢伸展位上外旋⑤脚趾背屈2.通过反射性抑制模式（RIP）抑制异常的运动和异常的运动模式针对偏瘫患者常见的痉挛模式么可以采⽤以下⽅式治疗。
（1）躯⼲抗痉挛模式：患者取健侧卧位，治疗师位于患者⾝后，⼀⼿扶住其肩部，另⼀⼿扶住其髋部，两⼿做相反⽅向的缓慢牵拉，在最⼤牵拉范围内停留数秒，可以缓解躯⼲肌的痉挛。
（2）上下肢抗痉挛的模式：患者上肢处于肩关节外展外旋，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节伸展，⼿指伸展，拇指外展，可对抗上肢的屈肌痉挛；患者侧下肢处于髋关节轻度屈曲、内收、内旋，膝关节轻度屈曲，踝关节背屈外翻，可对抗下肢的伸肌痉挛模式。
Bobath疗法在痉挛型四肢瘫患儿中的应用西安中医脑病医院康复中心梁晓雅Bobath疗法是通过抑制异常的姿势反射、肌张力及运动模式，易化各种正常的姿势反射、平衡反应，以建立和强化正常的姿势和运动。
训练中强调按照正常的运动发育顺序进行训练（如：抬头—翻身—爬—坐—跪—站—行走）。
痉挛型四肢瘫的患儿存在的主要问题：患儿缺少自发的躯干活动，脊柱后弯，头部前屈的静止姿势，坐位时不能自己调整姿势，体重不落在坐骨结节上而在腰椎下部，骨盆呈后倾固定，故躯干呈前倾，不能充分屈曲髋关节，踝关节跖屈。
应抑制的运动模式：1.全身性屈曲、内收。
2.颈部、躯干前屈3.双侧肩胛带前突、上提。
4.上肢内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前5.躯干侧屈。
6.踝关节跖屈。
应该促通的模式：1.坐位、抬头、头向两侧转动，头部的控制能力。
2.躯干抗重力伸展。
3.髋关节正常屈曲和外展、外旋的复合动作。
4.双上肢外展、伸展，支撑体重。
5.腕关节背伸和抓握动作6.躯干旋转和颈部、躯干肌群对身体中心转移的反馈。
7.为辅助坐位平衡，双足底着地，支撑体重。
训练的方法：1.把患儿放在长凳上，治疗师在其后方，从患儿双肩的前面用双手固定患儿的骨盆，并从后面抵住其背部，将肩胛骨固定在内收位，双下肢于外展。
在让患儿从坐位向后仰呈卧位，治疗师继续控制肩胛骨，然后双手绕到患儿的腰部，尽量使其脊柱伸展，并做小范围的旋转，扩大躯干的活动度。
2.当治疗师感到患儿躯干的活动度增加和上肢屈曲、内收抵抗减少时，再让患儿上半身慢慢坐起，由骨结节支持体重，在脊柱充分伸展的情况下，呈坐位姿势，并进一步做脊柱伸展、躯干前倾的练习，与躯干的活动相配合，抑制患儿两上肢屈曲、内收模式，让其双上肢上举的同时肘关节伸展。
在这种情况下，躯干双侧胸大肌都得到充分的牵拉，躯干腹侧的痉挛受到抑制；双侧肩胛带的后伸及上肢的伸展、外旋都较容易完成，反复进行这种训练是重要而且有效的方法。
3.继续训练的要点是治疗师的双手移到患儿双侧的肘关节，使患儿的双上肢向后保持在伸展位，一边施加小范围的躯干旋转，一边使后倾的骨盆呈垂直位。
Bobath技术在痉挛型脑性瘫痪康复治疗中的应用王之庆;杨延平;任晓惠【摘要】@@ 脑性瘫痪,是指小儿从出生前至出生后1个月内,因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征.主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时常伴有智力障碍、语言障碍等.是小儿致残的主要疾患之一,严重影响了小儿的生长发育、生活自理和接受再教育的能力.我们采用Bobath技术治疗痉挛型脑性瘫痪52例,获得了满意的效果,现报道如下.【期刊名称】《陕西医学杂志》【年(卷),期】2011(040)006【总页数】2页(P751-752)【关键词】脑性瘫痪/治疗;Bobath技术【作者】王之庆;杨延平;任晓惠【作者单位】陕西能源职业技术学院医学校区,西安710613;陕西能源职业技术学院医学校区,西安710613;西安中医脑病医院【正文语种】中文【中图分类】R729脑性瘫痪,是指小儿从出生前至出生后 1个月内,因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征。
主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时常伴有智力障碍、语言障碍等。
是小儿致残的主要疾患之一,严重影响了小儿的生长发育、生活自理和接受再教育的能力。
我们采用 Bobath技术治疗痉挛型脑性瘫痪52例,获得了满意的效果,现报道如下。
临床资料1 一般资料 52例痉挛型脑瘫患儿,其中男28例,女 24例,年龄 1～ 12岁,平均 7.6岁。
本组病例均符合 2004年昆明全国小儿脑瘫研讨会制定的脑瘫痉挛型的诊断条件,其中合并智力低下者 46例、语言障碍 8例、其它合并症 6例。
患儿入住本院前均在外院进行过临床治疗。
2 方法①控制关键点:Bobath把患儿身上一些特定的部位称为关键点,治疗师在患儿身上特定部位进行调节,纠正或减轻患儿的异常姿势,促进正常姿势和运动模式的发生。
患儿的主要关键点有:头部、肩部、肘关节、腕关节、躯干、骨盆、髋关节、膝关节、足踝关节。
②头部控制训练:头部的控制运动是运动发育中最早完成的运动,不能控制头部是难以完成其他运动的。
脑卒中康复Bobath疗法学习目标：通过本课程学习，您将能：1. 通过识记bobath疗法的治疗原则，对bobath疗法有大概的了解2. 复述常用治疗技术有哪几种3. 以偏瘫患者的康复治疗为例，掌握bobath疗法的应用4. 掌握弛缓期、痉挛期和相对恢复期的特点，为各期患者制定训练计划一、治疗原则导读Bobath技术是最早用于脑瘫和其他神经瘫痪康复的技术。
主要提出按婴幼儿运动发育规律进行训练，其主要治疗技术包括以下几个方面(一)强调患者学习运动的感觉(二)强调患者学习基本姿势与基本的运动模式(三)按照运动的发育顺序制定训练计划(四)将患者作为整体进行治疗二、常用治疗技术(一)反射抑制性模式常用治疗技术主要包括以下几个方面：反射抑制性模式是专门针对抑制异常运动和异常的姿势反射而设计的一些运动模式。
异常运动主要包括痉挛模式动作、异常的姿势反射活动和联合反应等。
仔细分析RIP可以发现，他们几乎与偏瘫患者的痉挛模式完全相反。
偏瘫患者常见的痉挛模式是上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进。
针对常见的痉挛模式，偏瘫患者的RIP方法如下：1．躯干抗痉挛模式由于患侧躯干背阔肌、肩关节下降肌的痉挛和患侧躯干的感觉丧失常常导致患侧的躯干短缩，牵拉躯干患侧屈肌将缓解异常的肌张力而矫正患者的姿势。
因此躯干的抗痉挛模式应是牵拉患侧躯干使之伸展。
其方法是患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后，一只手扶住其肩部，另一只手扶住髋部，双手做相反方向的牵拉动作，在最大的牵拉范围内停留数秒，便可缓解患侧躯干肌的痉挛。
2．上下肢的抗痉挛模式根据偏瘫患者常见的异常痉挛模式，如上肢屈曲痉挛占优势、下肢伸肌痉挛占优势的特点，上下肢的抗痉挛模式如下：(1)使患侧上肢处于外展、外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕或指、拇指外展的位置，可对抗上肢的屈曲痉挛模式。
(2)使患侧下肢轻度屈髋、屈膝，内收、内旋下肢，背屈踝、趾，可对抗下肢的伸肌痉挛模式。
3．肩的抗痉挛模式由于菱形肌、斜方肌尤其是背阔肌、肩胛周围肌肉的痉挛，将导致肩胛带出现后撤、下沉等。
Bobath又称易化技术。
易化是处于阈下兴奋状态的神经元（A）只表现为兴奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下兴奋的神经元（B）的传入冲动比较敏感，A、B单独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和空间上发生综合时，就能使A、B易于达到兴奋阈而产生兴奋的现象。
常用的易化技术有Bobath技术、Brunnstrom技术、本体感神经肌肉促进技术（propriocepfive neuromuscular facilitation，PNF）和Rood技术。
治疗原则：强调患者学习运动的感觉，强调患者学习基本姿势与基本的运动模式，按照运动的发育顺序制定训练计划，运动发育顺序，将患者作为整体进行治疗常用治疗技术一）反射抑制性模式（RIP）异常运动：痉挛式动作、异常的姿势反射活动、联合反应。
偏瘫性痉挛模式：联合反应associated reaction，（相关反应）是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩。
联合反应的害处：偏瘫姿态强化→挛缩，妨碍运动恢复。
固定模式→使功能活动更加困难（穿衣、洗手、穿鞋等），不能保持平衡。
检测方法：让患者做感到困难的功能活动。
健手用力握一件物体-观察患侧肢体情况，打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。
紧张情况-遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。
治疗时应把患者作为一个整体考虑：当集中训练行走→上肢和手的情况就变得更坏。
专心致力于上肢和手的活动时→下肢痉挛加重。
集中语言改善时→上、下肢痉挛加重二）促进正常姿势反射：翻正反射、平衡反射三）床上良好体位保持和体位转换：健侧卧位（右侧偏瘫）、患侧卧位（健侧在上）仰卧位，枕头置于患侧臀部和肩胛下面，保持整个患侧向前及上下肢的正确体位。
头转向患侧患者仰卧时，韩侧上肢的变换体位。
该体位可在白天短时间应用错误体位！！（可强化痉挛模式）四）关键点的控制：中心控制点、今端控制点、远端控制点五）推-拉技巧：压迫性轻推、轻微牵拉六）拍打、七）肢体置放和控制、八）辅助器具、九）患侧肢体的负重临床评价直接观察、病史、患者的适当着装、肌张力、关节活动度、肌力评价、记录评价修订的Ashworth痉挛评定级：0级无肌张力的增加1肌张力轻微增加，进行PROM检查时，在ROM之末(即在肌肉接近最长位置时)出现突然卡住，然后释放或出现最小的阻力。
