心脏外科手术血液管理专家共识

《冠状动脉旁路移植术围术期抗血〃噬治疗专家共识》要点抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。

近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。

在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。

1.常用抗血小板药物(1)非笛体类抗炎药这一类药物的代表为阿司匹林，非苗体类抗炎药通过抑制血栓素A2 形成达到抗栓作用。

临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。

一般认为，小剂量的阿司匹林(75〜100mg/天)与大剂量(300〜325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。

个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。

(2)P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Hb/ma复合物的活化，从而抑制血小板聚集。

(A)噻吩并吡啶。

这是第一个P2Y12受体拮抗剂。

第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。

只能口服，常用剂量为75mg每日1次。

(B)替格瑞洛。

一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在皿期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。

替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。

值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。

(C)短效P2Y12受体拮抗剂。

Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。

坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1〜2 h内血小板功能全部恢复。

山东医药2024 年第 64 卷第 13 期重组人血小板生成素治疗A型主动脉夹层术后血小板减少症临床观察周轶胄，王春亭，王辰，邱实，庞昕焱，鲍卫国山东大学第二医院心血管外科，济南250033摘要：目的　探讨重组人血小板生成素治疗A型主动脉夹层术后血小板减少症的有效性和安全性。

方法　选择A型主动脉夹层术后血小板减少症患者56例，根据是否使用重组人血小板生成素治疗分为观察组20例和对照组36例。

观察组术后予皮下注射重组人血小板生成素15 000 U，每日1次，监测血小板升至100 × 109/L时停止注射。

对照组未予皮下注射重组人血小板生成素，也未予其他血小板替代治疗。

观察两组术后第1、2、3、5、7、9天血小板数量变化，记录体外循环时间、手术时间、手术野引流量、术后ICU停留时间、住院时间、术后30天病死率以及术后发热、头痛、肌肉酸痛等不良反应情况。

结果　两组术前血红蛋白、血小板计数以及体外循环时间和手术时间比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。

观察组术后连续予皮下注射重组人血小板生成素治疗5天，血小板升至100 × 109/L。

术后第5～9天，观察组血小板计数均高于对照组（P均<0.05）。

观察组手术野引流量低于对照组，ICU停留时间、住院时间均短于对照组（P均<0.05）。

观察组与对照组术后30天分别死亡1（5.00%）、3例（8.33%），两组术后30天病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

观察组治疗期间有2例出现发热、头痛、肌肉酸痛等症状，症状较轻，未予处理，1～3天症状自行消失。

对照组治疗期间无病例出现发热、头痛、肌肉酸痛等症状。

结论　重组人血小板生成素治疗A型主动脉夹层术后血小板减少症安全有效。

关键词：主动脉夹层，A型；血小板减少症；体外循环；重组人血小板生成素doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.13.022中图分类号：R543.5 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）13-0091-03A型主动脉夹层是心血管外科的急危重症，在其病理生理过程中血小板被激活，进而发生血小板黏附及血栓形成，导致血小板被快速消耗，血小板数量显著减少。

指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。

由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。

▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。

通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。

围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。

重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。

体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。

在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。

出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。

失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。

重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。

必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。

出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。

对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。

有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。

目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。

术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。

患者血液管理术前贫血诊疗专家共识贫血在术前患者中较常见，如未有效治疗将会影响患者的手术及其预后，因此术前贫血的及时诊断和治疗非常重要。

目前临床上对术前贫血未予足够重视，通常仅以输血纠正贫血或不干预直接手术，这不仅增加围手术期输血风险和手术风险，也会增加术后并发症的发生率和病死率。

随着对围手术期患者血液管理的不断深入认识，国内外陆续发布了相关共识和指南。

2016年，关节置换术安全性与效果评价项目组发布了《中国髋膝关节置换术加速康复--围手术期贫血诊治专家共识》，为骨科手术的围手术期贫血管理提供了指导。

然而术前贫血不仅限于骨科手术患者，在其他手术科室亦常见，因此我们检索了国内外文献，结合已公开发表的相关共识和指南，广泛征询相关专业专家意见，制定了本共识，旨在为术前贫血的规范化诊疗提供依据(本共识不包括儿科手术患者)。

第一部分概述一、流行病学不同疾病的术前贫血情况存在一定的差异。

一项系统性回顾研究显示，术前贫血发生率为5%~76%[1]。

心脏手术术前贫血发生率为24%~37%[2,3]，非心脏手术术前贫血的发生率为30%[4]，其中膝髋关节手术为25%~45%[1]，肿瘤患者为30%~90%[5]，结直肠癌为30%~67%[6]，妇科手术为24%~45%[7,8]。

术前贫血的发生率随年龄增长而增加，80岁以上男性择期心脏手术患者中40%有术前贫血[9]，女性由于月经及生育更容易发生贫血。

国内20 308例关节置换术的数据表明，全髋关节置换术、全膝关节置换术和股骨头置换术的术前贫血发生率分别为30%、26%和44%[10]。

二、病因1.造血原料缺乏:以缺铁最为常见，约占术前贫血的1/3。

缺铁是结直肠癌患者、妇科肿瘤患者以及围产期孕妇最常见的术前贫血原因，其次为叶酸、维生素B12缺乏。

2.慢性病性贫血:见于感染、急慢性炎症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等，可引起红细胞寿命缩短、骨髓对贫血的反应障碍、铁的利用和释放障碍[11]。

成人VA-ECMO循环辅助专家共识意见静脉-动脉体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是一种可为患者提供短期血流动力学支持的机械循环辅助技术，近十年ECMO在心血管疾病中的应用迅速增长。

Figure 1：根据国际体外生命支持组织（ELSO）的数据，成人心脏VA-ECMO辅助的例数从2007年前的每年不到200例增长到了目前的每年大于2000例认识ECMO最基本的一点是了解其“桥梁属性”，即ECMO是架在心源性休克、心跳骤停、顽固性室性心律失常等与功能恢复、心脏移植或长期心室辅助装置、下一步治疗或决定之间的一座桥梁。

Central Illustration：VA-ECMO是一座架在适应症和下一步治疗或结局之间的桥梁除ECMO外，常用的短期机械循环辅助装置还有主动脉球囊反博（IABP）或心室辅助装置（VAD）等，其主要特点及优缺点比较见下表。

Table 1：几种常用的短期机械循环辅助装置的对比ECMO概述VA-ECMO环路通过引流管从右房或静脉系统引出非氧合血，泵入氧合器中进行气体交换，然后通过灌注管将血液送回体循环动脉（股动脉或锁骨下动脉）。

Figure 2：VA-ECMO环路系统心源性休克和VA-ECMO的血流动力学慢性心衰急性发作引起的心源性休克，左室收缩功能（Emax2）严重下降，左室舒张末压（LVEDP）和舒张末容积均显著增加，每搏输出量显著降低。

Figure 3：正常状态、急性心肌梗死、慢性心衰急性发作情况下的压力容积曲线：Emax代表左室收缩力，主动脉有效弹性（Ea）反映左室后负荷。

在急性心肌梗死时，左室收缩力（Emax2）、左室收缩末压、每搏输出量和每搏功均轻度降低，左室舒张末压增加。

VA-ECMO时左室后负荷增加，Ea增加，LVEDP增加，继而可能引起左房压和肺毛细血管楔压增加，导致左室过度充盈和肺水肿。

改善左室收缩和舒张末压的方法包括：1.通过正性肌力药、IABP或Impella增加前向血流；2.通过IABP减轻左室后负荷；3.通过房间隔造瘘或Impella或外科左室引流进行左室减压；4.通过利尿剂、超滤或透析增加体内水分排出；5.减低ECMO的转速和流量（可能不耐受）。

重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识2023文字版重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。

一、总论共识意见1：良好的血管通路是保证血液净化治疗质量的重要因素。

（8.44分）通畅的血管通路是血液净化得以实施的前提条件。

良好的血管通路可明显减少血液净化治疗过程中的报警次数，保证治疗过程的连续性，从而保证血液净化治疗的质量。

共识意见2：推荐依据重症患者的实际情况，在血管通路的建立及维护过程中进行决策。

（8.03分）与慢性维持性透析患者不同，危重症患者病情更加复杂：容量不足/过负荷、进行无创/有创机械通气、凝血功能异常、反复中心静脉穿刺、放疗、留置起搏器、感染、特殊体位等，对血管通路的功能状态均有不同程度的影响。

共识意见3：推荐建立血管通路的医生经过包括理论知识及模拟人操作的系统培训。

（8.01分）实施血管通路建立的临床医生，首先应进行系统且有质量保证的培训，内容包括相关理论知识及模拟人操作。

共识意见4：推荐将“透析导管”更名为“血液净化导管”。

（8.04分）二、重症血液净化临时血管通路建立共识意见5：推荐重症患者进行血液净化治疗时选择临时血液净化导管。

（8.17分）中心静脉导管是重症血液净化最常用的血管通路。

目前血液净化导管分为临时血液净化导管（无隧道无涤纶套导管）和长期血液净化导管（带隧道带涤纶套导管）。

长期血液净化导管置管操作较临时导管复杂、费时、费用高，并发症相对多，移除时也有一定的技术难度。

由于重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行，且急性肾损伤患者的平均肾脏替代治疗为12~13d，故多选择临时血液净化导管。

由于血浆置换、双重血浆置换等血液净化方法对血流量的要求不如连续性肾脏替代治疗（CRRT）高，可在满足流量要求前提下，采用单根针或导管建立外周静脉-静脉穿刺血管通路。

共识意见6：推荐选用生物相容性好的血液净化导管。

成年患者体外膜氧合的术中管理：心血管麻醉师协会专家共识声明-第二部分，术中管理和故障排除翻译：张建成徐继前医师在心血管麻醉医师协会体外膜氧合（ECMO）工作组专家共识声明的第二部分，讨论了静脉动脉（VA）和静脉静脉（VV）ECMO在手术室的管理和故障排除。

该专家共识声明介绍了VA和VVECMO患者术中监测、麻醉药物剂量和术中问题解决方法（Anesth Analg 2021;133:1478–93）。

方法学心血管麻醉师协会质量、安全及领导委员会体外膜氧合（ECMO）工作组由12名来自美国成人ECMO中心的心血管危重护理麻醉师组成。

写作组中包括一名灌注师-ECMO经理，以加强ECMO技术方面的专业知识。

在创建专家共识声明的第一阶段，小组成员提出了与术中ECMO管理相关的主题。

使用MEDLINE对每个主题进行文献综述，1980年以后发表的文章由小组成员自行决定纳入。

查询的特定搜索词因每个主题领域而异。

在完成文献综述后，小组成员起草了专家共识声明，并提交给全体工作组审议。

所有小组成员使用改进的德尔菲法进行评估，小组成员使用5分李克特量表来评估每个共识声明。

≥10个工作组成员“同意”或“强烈同意”的共识声明被采用为最终的专家共识声明。

所使用的方法是基于胸外科医生协会先前的专家共识声明。

术中抗凝治疗的一般管理只要ECMO流量足够（≥3.5升/分钟），静脉-动脉（VA）ECMO 患者可暂停全身抗凝可安全维持数天，静脉-静脉（VV）ECMO患者暂停全身抗凝可安全维持更长时间。

血栓形成风险受到多种因素的影响，包括ECMO持续时间、基线凝血状态和活动性感染的存在（表1）。

在决定暂停抗凝方案时，应考虑潜在并发症的严重程度。

当进行暂停抗凝时，接受VA ECMO的患者有动脉血栓栓塞事件的风险，而VV ECMO的患者有静脉血栓栓塞的风险。

中心插管VA ECMO患者暂停抗凝的风险最大。

如果使用肝素抗凝，且血栓形成风险低，应在重大非心脏或气道手术前暂停使用约6小时。

围术期血液管理专家共识(２01７)20１７-１２-１３１1:５6 来源:未知编辑:sｈｕａｎgkai 点击: 467仓静(共同执笔人)叶铁虎田玉科(共同负责人)吴新民张卫(共同负责人)张洁杨辉(共同执笔人)岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理就是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险与各种血液保护措施得综合应用等。

围术期输血就是指在围术期输入血液或其相关成分,包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆与冷沉淀等、成分输血就是依据患者病情得实际需要,输入相关得血液成分、血液管理得其她措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用得药物与技术。

一、术前评估1、了解既往有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;2、了解有无先天性或获得性血液疾病;３、了解患者出血史、家族出血史及详细用药史;4、了解有无服用影响凝血功能得药物(例如,华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其她抗凝药与可能影响凝血得维生素类或草药补充剂)造成得凝血病史;５、了解有无血栓病史(例如,深静脉血栓形成、肺栓塞);6、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;7、一般体格检查(例如瘀点、瘀斑、苍白);８、了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型与Ｒh血型)、乙肝与丙肝相关检查、梅毒抗体以及ＨIV抗体等;9. 术前重要脏器功能评估,确定可能影响红细胞最终输注需求(例如血红蛋白水平)得器官缺血(例如心肺疾病)得危险因素;１０. 告知患者及家属输血得风险及益处;11、为使患者做好准备,如果可能,术前应提前(例如若干天或周)进行充分评估、二、术前准备1。

填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》;2. 血型鉴定与交叉配血试验;3。

咨询相关专科医师或会诊。

择期手术患者应暂停抗凝治疗(例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯),对特定患者可使用短效药(例如肝素、低分子量肝素)进行桥接治疗;除有经皮冠状动脉介入治疗史得患者外,如果临床上可行,建议在术前较充足得时间内停用非阿司匹林类得抗血小板药(例如噻吩并吡啶类,包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷);根据外科手术得情况,考虑就是否停用阿司匹林;4. 当改变患者抗凝状态时,需充分衡量血栓形成得风险与出血增加得风险;5。

2020经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识(完整版)IABP通过在主动脉内植入球囊，在心脏舒张期充气，增加主动脉内压力，促进冠状动脉灌注，同时在心脏收缩期放气，减少后负荷，降低心脏做功，从而改善心脏功能。

2．适应证：IABP主要适用于急性心肌梗死、心肌梗死后心源性休克、心肌病等疾病，可作为短期辅助治疗手段。

二、体外膜肺氧合（ECMO）1．工作原理：XXX通过将血液引出体外，经过氧合器进行氧合和二氧化碳清除，再回输到体内，以辅助心脏和肺功能。

2．适应证：ECMO适用于急性呼吸衰竭、心肺复苏后心肺衰竭、严重肺部感染等疾病，可作为短期或长期辅助治疗手段。

三、Impella1．工作原理：XXX通过在左心室内植入微型轴流泵，直接促进左心室射血，减少后负荷，改善心脏功能。

2．适应证：Impella适用于急性心肌梗死、心肌病、心肌炎等疾病，可作为短期辅助治疗手段。

四、XXX1．工作原理：XXX通过在右房和肺动脉之间植入离心泵，将血液引出右房，经过泵进行氧合和二氧化碳清除，再回输到体内，以辅助心脏和肺功能。

2．适应证：XXX适用于急性心肌梗死、心肌病、心肌炎等疾病，可作为短期辅助治疗手段。

五、右心辅助装置1．工作原理：右心辅助装置通过在右心室内植入轴流泵或离心泵，直接促进右心室射血，减少后负荷，改善心脏功能。

2．适应证：右心辅助装置适用于右心衰竭、肺动脉高压等疾病，可作为短期或长期辅助治疗手段。

经皮机械循环辅助的管理pMCS的管理是保证治疗效果和患者安全的重要环节。

严格的管理制度和规范化的操作流程是保证pMCS治疗效果和安全的关键。

在pMCS治疗过程中，需要对患者进行严密的监测和评估，及时发现和处理可能出现的并发症。

同时，对pMCS设备的维护和管理也是至关重要的，必须定期进行维护和检修，保证设备的正常运转。

总结pMCS作为一种重要的生命支持技术，在心脏急性事件及终末期心力衰竭等疾病的治疗中发挥着重要作用。

中国胸腔镜微创心脏手术技术操作规范专家共识（第二版）2017-08-12中国胸心血管外科临床杂志发表《我国胸腔镜微创心脏手术技术操作规范专家共识（征求意见稿第二版）》一文，现整理如下，供大家参考学习。

基本概念腔镜技术是当代微创心血管外科的基本技术平台，除了机器人辅助下心脏手术以外，单纯胸腔镜微创手术可分为胸腔镜辅助加小切口微创心脏手术和全胸腔镜微创心脏手术。

胸腔镜辅助加小切口微创心脏手术是通过胸腔镜与经胸壁小切口直视下完成的心脏手术技术。

全腔镜微创心脏手术是术者完全通过观察内窥镜引导传输到视屏上放大的图像显露手术野，一般是经过胸壁 3 个小孔直接操作特殊手术器械完成的心脏手术技术。

医疗机构基本要求1. 具备能够常规开展一定数量的心脏外科常规手术的三甲医疗机构，具有卫生行政部门核准登记的心脏外科诊疗科目；2. 有与开展全腔镜心脏外科手术相关设备和体外除颤心肺复苏救治设备；3. 具备满足危重患者救治要求的重症监护室和相关辅助科室。

胸腔镜微创心脏手术医师技术准备及基本要求1. 取得《医师执业证书》，执业范围为心胸外科专业；2. 具有副高以上专业技术职务和多年心脏外科诊疗工作经验，并有熟练掌握相应常规心脏手术的能力与处理经验；3. 掌握胸腔镜外科的基本知识、基本原则，进行过胸腔镜外科模拟、动物实验训练和临床专门培训。

基本技术平台及设备1. 开展胸腔镜微创心脏外科手术的医疗机构特殊设备和基本要求（1）能够满足胸腔镜心脏外科手术临床工作要求的胸腔镜手术室；（2）具备经国家食品药品监督管理部门认定的胸腔镜设备和手术器械；（3）有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

2. 器械（1）摄像- 显像系统包括①内窥镜，②摄像机：摄像机由摄像头、电缆和摄像机主体组成，③荧屏监视器，④冷光源和光缆，⑤图像记录设备；（2）电凝-电切系统胸腔镜微创外科手术可选用高频电凝-电切系统、氩气刀、超声刀和激光等，进行组织凝固止血和切开分离组织；（3）胸腔镜手术特殊器械主动脉阻闭钳、分离钳、双关节抓钳、腔镜剪刀、腔镜持针器、腔镜推结器等。

心脏外科手术血液管理专家共识2015年中国医师协会心血管外科医师分会中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会背景输血是外科治疗的一项重要措施。

心脏手术难度大、费时长、出血多,用血量在总用血量中占很大比例。

美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库的资料显示，50%的心脏手术患者接受输血治疗，心脏手术用血量占总用血量的10%〜15%.再次心脏手术、主动脉手术和心室辅助装置置入术用血量更大：输血与心脏手术患者近远期不良预后密切相关。

采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用血量。

为了规范心血管外科手术围术期血液保护，中国医师协会心血管外科分会及大血管外科专业委员会组织国内心血管外科、麻醉、体外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本共识，以期指导临床工作：一、血液保护的定义血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提高的重要环节之一。

血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、破坏和污染，同时科学有效和集约地利用好这一资源,减少输血不良反应。

二、围手术期血液保护策略1.术前评估术前完善凝血系统检验（INR、PT、血小板计数等）.应用肝素治疗的患者，术前应复查血小板计数。

心脏手术前应详细了解患者疾病史及用药史，以鉴别高危患者。

至少7种危险因素与心脏手术后大量输血相关：高龄、低红细胞比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手术、体外循环时间较长、明确的并发症（如充血性心力衰竭、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病）和潜在的出血性疾病.术前停用抗凝或抗血小板药物、增加红细胞压积（Hct）及纠正凝血系统疾病可有效地改善患者凝血功能.2.术前管理⑴抗凝、抗血小板治疗大多数抗凝和抗血小板药物（包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等）与心脏手术后出血相关.华法林在术前应至少停用4天，以促使维生素K依赖凝血因子的合成。

急诊手术患者术前可予维生素K或新鲜冰冻血浆逆转华法林作用：血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术（CABG）（体外或非体外）前应尽可能停用。

2021年中国重症血液净化护理专家共识解读海南医学院第二附属医院Contents目 录共识形成1共识内容2建议与展望3共识形成1以科学性和实用性为原则改善重症患者的预后A护理的规范化BC护理、标准化护理同质化202120192019 年 6 月中国重症血液净化协作组委派其护理学组组织国内重症血液净化相关专家撰写本共识。

以临床实践经验为基础，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通确定共识内容中国重症血液净化协作组专家，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价并提出修改意见综合评分以0～9 分计分，确定各条目的推荐强度组织中国重症血液净化协作组专家进行 2 轮线上讨论2021 年3 月初形成共识终稿，包括 5 个版块（即重症血液净化护理管理、血管通路维护、上机护理、运行护理、下机护理）35 个共识条目共识内容2共识内容包括上机运行强调预充和上机容量管理、报警处理、抗凝管理回血方法方式消毒隔离管理培训和质控维护预防并发症运行下机1.1管理篇培训和质控，以进一步提高重症血液净化的护理质量（1）推荐从事重症血液净化的护士需经过系统的重症血液净化培训，并获得相关资质。

（8.15±1.26）分培训内容应涵盖理论知识和实践操作。

推荐各医疗卫生机构根据重症血液净化护士的层级采用分阶段、进阶式的培训方式培训，课程可设置初、中、高级 3 个层次。

（2）推荐定期对重症血液净化护理人员的能力进行评估与再培训。

（7.91±1.22）分（3）推荐 1 名护士最多同时看护 1～2 例行重症血液净化治疗的患者（7.62±1.30）分建议 1 名 ICU 护士最多同时看护 1～2 例行重症血液净化治疗的患者。

对于肾内科主导的重症血液净化（即肾内科护士到 ICU 管理 CRRT 设备），1 名肾内科护士最多可同时负责 2～3 台 CRRT机器。

管理篇2.1（4）推荐开展重症血液净化治疗的科室建立重症血液净化质控体系（8.41±0.70）分。

《心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识》（2019）要点近些年随着我国急救医疗体系的完善和心肺复苏(CPR)技术的提高，患者发生心脏骤停(CA)经最初CPR后恢复自主循环(ROSC)成功率有所提高，但出院存活率仍然很低。

即使在医疗技术较发达的北京地区，院外发生的因心源性病因导致CA患者中，被急救人员发现时也仅有7.7％存在可除颤心律，只有5％能ROSC，4.2％存活住院，而存活出院的仅占1.3％。

影响ROSC患者预后的主要因素是CA后综合征，包括伴随循环休克的心肌功能障碍，伴随凝血系统激活的系统性炎症，不断进展的脑损伤以及持续存在的病理学变化嘲。

复苏后心肌功能障碍是导致患者早期死亡的主要原因之一，其中机械因素包括严重的心肌收缩力损伤和心肌舒张功能不全；电生理因素包括各种心律失常，甚至交感电风暴。

这些因素引起血流动力学不稳定，最终可能导致多器官功能衰竭。

CA患者存在复苏后心肌功能障碍的同时，也常并存低血压和组织微循环低灌注状态，并将持续数天。

对复苏后患者进行严密的血流动力学监测和通过各种药物、器械等手段维持血流动力学稳定，是改善患者远期生存率的关键环节。

ROSC 后目标温度管理(T1M)是被临床证实能提高CA后昏迷患者的生存率，改善神经功能预后的措施。

TTM治疗期间低温对血流动力学的影响有其特殊的表现。

1 CA-ROSC后血流动力学变化1.1 复苏后心功能障碍CA患者复苏后早期就会出现心肌功能障碍，而这种暂时性心肌功能障碍是可逆的。

患者CA-ROSC后24h内心排指数出现下降，一般2～3d开始恢复，但完全恢复可能需要更长的时间嗍。

【推荐意见1】：CA患者在ROSC后会出现的暂时性、可逆性的心肌功能障碍，可以选择应用正性肌力药物改善心功能。

1.2 复苏后低血压【推荐意见2】：CA-ROSC后低血压与患者远期不良预后密切相关，尽早积极纠正低血压可以改善预后。

1.3 复苏后微循环障碍【推荐意见3】：ROSC后存在微循环障碍。

围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。

围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。

成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。

血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。

一、术前评估1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10. 告知患者及家属输血的风险及益处；11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。

二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 咨询相关专科医师或会诊。

择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6. 了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。

精心整理围术期血液管理专家共识（2017）2017-12-1311:56??来源：未知??编辑：shuangkai??点击:467??仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃???????1.???2.???3.???4.、其???5.???6.???7.一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；???8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO 血型和Rh 血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；???9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；???10.告知患者及家属输血的风险及益处；???11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。

???二、术前准备???1.填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；???2.血型鉴定和交叉配血试验；???3.???4.???5.???6.???7.???8.???9.Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。

???三、围术期输血及辅助治疗???1.围术期输血相关监测???（1）失血量监测???在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。

失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；???（2）重要脏器灌注或氧供监测???除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；???（3??????（4???A.???B.???C.2.???（1辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；???（2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L 时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；???以下情况也需要输注红细胞：???A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；???B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；???C.???D.???（3??????）?????????100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。