企业职工生育保险待遇申报表 范本

企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性 别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）
第 胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
_________同志：
是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无事处盖章：
年 月 日
审
批
意
见
经办人： 负责人：
年 月 日
填表说明：
1．申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2．申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3．申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4．由企业生育保险经办人统一办理。

XX市职工生育保险待遇申报表
填表说明:
1、此表一式壹份，由社保局保存。

2、生育住院报销须身份证（原件、复印件）、计划生育服务手册（原件、复印件）、出生医学证明（原件、复印件）、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结（均需原件）；如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，除上述规定的材料外，需提供结婚证（原件、复印件）、配偶身份证（原件、复印件）及工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）。

3、流产或引产报销须身份证（原件、复印件）、结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B 超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。

4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证（原件、复印件）、医生签字盖章的疾病证明和病历资料（原件、复印件）、门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。

5、医疗费用发生六个月内办理报销。

衡水市直职工生育保险待遇申报表
注意
事项
1、用人单位于职工出院30日内持：①本表、②出生证明、③生育证、④身份证、⑤诊断证明、⑥住院病历复印件（盖医院复印章）、⑦出院结算单、⑧出院费用明细（盖医院复印章），到医保中心审核。（其中②、③、④、⑤需提供原件和复印件1份）
2、特殊情况需到非生育保险定点医院生育的，需单位提供书面证明（说明原因并加盖单位公章）。目前，生育保险定点医院有衡水市哈院、衡水市二院、衡水市三院、衡水市四院、衡水市五院、衡水市中医院、衡水市妇幼保健院、桃城区妇幼保健院、衡水市育才妇产医院。
3、流产需提供的资料：申报表、票据、诊断证明（注明妊娠天数）原件及复印件、身份证原件及复印件。（住院需提供病历）
姓名
单位
家庭住址
联系电话
身份证号
本人中国银行账户
生育
情况
生育医院
费用总额
生育情况
顺产难产剖腹产流产
生育胎次
第一胎第二胎第三胎
分娩或流产日期
年月日
入院日期
年月日
出院日期
年月日
单位
意

生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1. “生育时间''是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。

3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误工。