美国心脏病学会美国心脏协会美国心衰协会心衰管理指南更新解读

2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）一、前言近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。

这些指南都发表于2019年之前。

各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。

当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。

这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。

好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。

为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。

各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。

本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。

着重于基本的临床诊断和治疗问题。

2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。

二、心衰的定义关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。

ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。

增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。

指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。

这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。

不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。

说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。

这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。

对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。

无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。

2024中国心衰指南更新要点解读2024年中国心衰指南更新的要点解读如下：一、分类和诊断根据病因、发病机制和临床表现，将心衰分为心收缩功能不全、心舒张功能不全、心导管疾病、高输出性心力衰竭和限制型心力衰竭五种类型。

心衰诊断时应重点考虑心脏结构和功能异常、心力衰竭的典型症状以及相关共病的存在。

二、心衰评估与分级心衰评估包括病史采集、体格检查、心电图、胸片、超声心动图等。

根据美国心脏协会/美国心脏学会(AHA/ACC)心衰管理指南，心衰分为A、B、C和D四个分期，其中B、C、D分期具有相应的治疗目标和治疗方案。

此外，还新增了暂时性心衰（AC)和慢性心衰（CC）分期。

三、心衰治疗的一般原则心衰治疗的一般原则包括控制病因、改善心功能、缓解症状、提高生活质量、预防并发症、减少住院率和死亡率等。

药物治疗方面，ACEI/ARB和β受体阻滞剂仍然是基础治疗，新增了部分Bnp治疗指导的内容。

另外，药物治疗应个体化，根据患者的特定情况进行调整。

四、心衰特殊人群的管理心衰特殊人群的管理包括50岁以下心衰、妊娠性心衰、终末期心衰、心功能不全伴有急性冠脉综合征等。

针对这些特殊人群，应采取个体化的治疗方案，并在治疗过程中密切监测和调整治疗。

五、心衰患者的长期管理六、心脏再衰竭的防治心脏再衰竭的防治包括监测和预测再衰竭的早期信号，采取积极的干预措施，并加强对再衰竭的教育。

在治疗过程中需要注意住院患者的出院室外处理，包括患者家属的培训、药物和饮食的管理等。

综上所述，2024中国心衰指南对心衰的分类、诊断、评估与分级、治疗原则、长期管理以及心脏再衰竭的防治等方面进行了更新和完善。

指南的发布有助于改善心衰患者的诊疗水平和生活质量，降低心衰的死亡率和住院率。

ACC心衰指南再更新，要点抢先看！2022年4月2日美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）联合发布心力衰竭（简称心衰）管理指南。

该指南”取代“2013 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南和在其基础上更新的2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南用于心力衰竭的管理。

2022版的心力衰竭指南（以下简称“新指南”）旨在为临床医生提供以患者为中心的建议，以预防、诊断和管理心力衰竭患者。

下面一起来看看新指南更新要点吧！1、对于心衰的分类有了新定义，增加了射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）的概念新指南根据左心室射血分数值（LVEF）将心衰分为4类，如下：•射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：患者LVEF≤40%；•射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%并伴左室充盈压力增加；•射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF在41%~49%，伴左室充盈压力增加；•射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%2、心衰的阶段定义和标准，以更好指导临床医生对心衰诊疗注：BNP：B型利钠肽； CKD：慢性肾病； CVD：心血管疾病；GDMT：指南指导的药物治疗。

3、对于C期心衰患者治疗策略更新1）对于有症状（NYHA II~III级）稳定的慢性HFrEF（LVEF为35%）患者，他们正在接受GDMT，包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂，并且处于窦性心律，静息时心率为≥70 bpm，伊伐布雷定有助于减少心衰住院和心血管死亡（推荐类别为IIa）。

2）对于有症状的HFrEF患者（或不能耐受GDMT的患者），地高辛可能被认为可以减少HF的住院率（推荐类别为IIb）。

3）在确诊的HFrEF高危患者中，近期已经使用GDMT的心衰恶化，可考虑使用口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（vericiguat）来减少心衰住院率和心血管死亡率（推荐类别为IIb）。

《2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读》部分内容选
登
佚名
【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》
【年(卷),期】2022(30)7
【摘要】2022-04-02,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)与美国心力衰竭学会(HFSA)联合颁布了2022版心力衰竭管理指南。

110个更新要点(1)对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)推荐的基础药物治疗包括4类,除既往指南推荐的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂(BB)和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)3大类药物外,对近年来经随机化临床研究证实有效的钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)也做出了重要推荐。

(2)推荐SGLT2i用于射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)患者的治疗(2a类推荐),推荐ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB用于HFmrEF患者的治疗(2b类推荐)。

【总页数】1页(P38-38)
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.聚焦C期心力衰竭及其合并症的管理——2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解读
2.国际巴拉尼学会BPPV诊断新标准解读及2007版美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南更新要点
3.《2018 NICE成人慢性心力衰竭诊断与管
理指南》心力衰竭管理更新要点4.请您收藏——美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心力衰竭协会更新心力衰竭管理指南5.2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读
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新指南对心力衰竭概念的更新北京大学人民医院心内科及高血压科作者：吴彦关键词：心力衰竭糖尿病冠心病心律失常高血压近十年来，心力衰竭的治疗策略发生了根本性的变化。

欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔3-4年更新一次心力衰竭诊治指南，国内中华医学会也不断更新心力衰竭指南。

2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以肾素血管紧张素系统(RAAS)阻断剂联合β受体阻滞剂为核心治疗策略，改善了慢性收缩性心力衰竭患者的长期预后。

2005年欧美指南确定了心脏同步化起搏治疗(CRT)和体内自动除颤器(ICD)改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用。

2008年欧洲ESC和2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题，并提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF)，并提出心力衰竭新的分类方法。

对心力衰竭的药物治疗描述也更加细化。

这些变化均是建立在以大规模临床研究结果为依据的寻证医学基础上的。

一、欧洲ESC心力衰竭定义侧重诊断心力衰竭不是一种具体的心脏疾病，而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症，由于其病生理变化和临床表现的多样性和复杂性，难以对其制定确切的定义。

随着人们对心力衰竭的认识不断深入，各个国家和组织对心力衰竭的定义也在不断变化并且各不相同。

2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断，详细列出心力衰竭的典型症状和体征，提出“心力衰竭是一种临床综合症，包含以下特点：1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。

在这三个特点中，心力衰竭的典型症状和体征概念明确，临床较易获得。

而心脏结构或功能异常的客观证据在不同类型心力衰竭中差别巨大。

成人心力衰竭指南解读（全文）心衰是一个临床综合征，可因任何结构和功能性的心脏疾患损害了心室的充血和射血机能。

美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）于1995年首次发表了“心力衰竭的评估和治疗指南”2001年对指南进行了更新。

此后，由于对此常见综合征的药物和非药物治疗的迅猛发展，2005 年9 月底ACC/AHA 推出了最新的慢性心衰治疗指南，全面、客观地评估了现有的心衰治疗最新循证医学结果及心衰专家的临床经验，对目前临床心衰的规范治疗具有现实的指导意义，本文对其要点作一解析。

1.预防新发心肌损害及减少进一步损伤，避免心脏重构的启动和进展。

心衰是进展性的疾病，左心室功能不全开始于心肌的损伤，一旦发生，即使没有新的心脏损害时仍向前进展。

这一进展的主要表现是心脏重构-左心室几何形态和结构的改变，心室扩张、肥大，变成更象球形。

重构不仅增加了血液动力学对衰竭心脏室壁的压力，也降低它的机械作功，增加二尖瓣反流，使重构的过程持续和加剧。

心脏重构通常出现在症状发生前数月或数年，在症状出现后及在治疗过程中继续存在，是导致症状恶化的主要因素。

因此，避免心脏重构的启动和进展是预防和治疗心衰的关键。

1.1.新指南强调了对A 期（将来发生心衰的高危人群）患者危险因素的干预，易患人群中增添了肥胖和代谢综合征，在Ⅰ级建议中强调对糖尿病患者应积极控制血糖预防心脏病和心衰，将高危人群的定期评估建议从原来的Ⅱa 提升到Ι级。

癌症患者治疗中的放疗、化疗药物，吸烟、可卡因等违禁药品均对心脏有毒性作用，应尽量避免和减少它们对心脏的损害。

数个流行病学研究虽然没有发现酒精摄入量和随后心衰的发生之间存在相关，新指南写作委员会仍强烈建议：任何有酒精滥用或现在日常大量饮酒的患者或新发心衰而原因不明的患者应戒酒。

1.2.对B期（心脏有结构性异常或重构，无心衰症状）的患者治疗的重点是逆转或减缓心室重构的发生控制能够引起心脏损害的危险因素防止发生到心衰的阶段。

2022￿AHA￿/￿ACC￿/￿HFSA￿心衰管理指南解读2022 ACC年会期间AHA/ACC/HFSA三大学会联合重磅发布心衰指南新版指南•重新定义了心力衰竭的分期和分类•全面更新了管理策略及治疗方案•更加强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调2022版指南在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合•Circulation.￿2022￿Apr￿1:101161CIR0000000000001063.•J￿Am￿Coll￿Cardiol.￿2022￿May￿3;79(17):e263-e421.￿doi:￿10.1016/j.jacc.2021.12.012.￿Epub￿2022￿Apr￿1.N E W目录1心力衰竭的分期、A、B期的建议2心衰C、D期基于射血分数的分类及建议3急性失代偿心衰住院患者的建议4合并症的管理2022版ACC 心衰指南修订了心衰的分期，强调A 、B 期患者的一级预防Ø对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的人来说，一级预防很重要。

新版指南对HF分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A期（“有心衰风险”）和B期（“心衰前期”）患者的风险预防。

N E WA 期有心衰风险B 期心衰前期C 期有症状的心衰D 期晚期心衰有心衰风险但当前或既往无心衰症状/体征且无结构性/功能性心脏疾病或异常生物标志物的患者患有高血压、CVD 、糖尿病、肥胖、服用心脏毒性药物、有心肌病基因变异或心肌病家族史的患者目前或既往无心衰症状/体征但存在以下任意1种证据支持的患者:有结构性心脏病有充盈增加的证据尚未存在明确诊断但有危险因素且存在•利钠肽水平升高或•心肌肌钙蛋白持续升高目前或既往有心衰症状/体征的患者尽管尝试了最优GDMT,但仍存在明显影响日常生活且反复住院的症状•Circulation.￿2022￿Apr￿1:101161CIR0000000000001063.•J￿Am￿Coll￿Cardiol.￿2022￿May￿3;79(17):e263-e421.￿doi:￿10.1016/j.jacc.2021.12.012.￿Epub￿2022￿Apr￿1.心衰风险期（Stage￿A）和心衰前期（￿Stage￿B）的推荐高血压T2D 合并CVD 或CVD 高危CVD心毒性物质暴露患者一级亲属相关的基因和遗传性心肌病患者有心衰风险的患者有心衰风险的患者血压优化控制（1）SGLT2i （1）CVD 的优化管理（1）多学科评估管理（1）基因筛查和就诊（1）利钠肽筛查（2a ）经验证的多变量风险评分（2a ）LVEF ≤40%近期心梗和LVEF ≤40%LVEF ≤40%LVEF ≤30%；＞1年生存期；心梗后>40天非缺血性心肌病ACEi （1）ARB 如ACEi 不耐受（1）β受体阻滞剂（1）ICD （1）遗传咨询和检测（2a ）持续生活方式调整和管理策略执行颜色表示推荐级别*在心衰风险期（A 期）患者中实施的管理策略应持续至 B 期。

解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭（简称心衰）患者治疗临床实用指南[1]。

为了帮助临床医师选择具体患者的最佳治疗策略，新指南对心衰的定义和分类进行了修订，重点强调以患者为中心的结果，例如生活质量、参与决策、护理协调、过渡和姑息治疗。

一、新版指南的主要内容1.心衰的分类与定义分为2类4期。

第1类：左室射血分数（LVEF）减低（≤40％）的心衰（HFrEF），也称为收缩期心衰。

第2类：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也称为舒张期心衰，又分为LVEF临界（41-49％）和LVEF 改善（＞40％）两种。

A期：心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状。

B 期：有结构性心脏病但无心衰体征或症状。

C期：有结构性心脏病且（曾）有心衰症状。

D期：顽固性心衰且需要特殊干预。

ACC和AHA的这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。

纽约心脏协会（NYHA）的分级则强调运动能力和疾病的症状状态。

2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次评估病史和物理检查应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心性和非心性疾患或行为。

在特发性扩张型心肌病（DCM）患者，询问3代家族史，帮助诊断家族性DCM。

在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体重、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。

风险评分多变量风险评分可评估门诊或住院患者发生死亡的风险。

应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分、CHARM风险评分和CORONA风险评分。

I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HFpEF。

在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分、EFFECT风险评分、ESCAPE风险模型和出院评分、以及优化心衰风险预测列线图。

诊断性检查初次化验检查包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。

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