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病案管理第一章绪论1．病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查及医务人员对病情的分析，诊疗过程或转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。
2．病案信息管理：是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
3．病案的性质：原始性、保密性、证据性、真实性、完整性4．病案信息的作用：医疗作用、临床研究与临床流行病学研究作用、教学作用、医院管理作用、医疗付款作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用、历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1．病案部门的设置：比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院登记处。
2．病案委员会的设置：病案书写质量反应医疗单位的医疗质量和管理水平。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作，以提高医疗质量和医疗单位的学术水平。
病案委员会由医院院长以及临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家和病科主任组成。
3．病案委员会的职责：（1）调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案；（2）定期听取病案科（室）对病案管理情况的报告；（3）建议、制定有关病案管理的规章制度、监督病案管理制度及医院决议的实施情况；（4）审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目和格式的设置，提出表格印刷、式样的要求；（5）组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规定；（6）检查及考核病案的书写质量，对当事人提出奖惩意见；（7）协调和加强病案科与其它科室的关系推进相互间的密切协作；（8）定期向院领导汇报病案委员会工作。
第三章病案基础管理1．病人姓名索引（也称病人主索引）的主要内容包括：（1）病人的姓名（包括曾用名）（2）病人的联系地址（包括工作及家庭住址）（3）病案号（4）病人的身份证号（5）病人的出生日期（年月日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）（6）国籍、民族、籍贯、职业（7）其它有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等2．可附加的资料：住院和初诊科别、出院日期、治疗效果（出院或死亡）3．病案号：是根据病案管理的需求、以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码。
《病案信息学》国际疾病分类课后习题1.在ICD中，主导词选择方法正确的是（）。
[单选题]A.疾病的病因均可以做为主导词B.第十五章妊娠、分娩和产褥期的主导词仅有妊娠、分娩两个C.部位不能做为主导词D.“综合征”可以做为主导词(正确答案)2.在疾病分类中,强烈优先分类章节是:（） [单选题]A.第十九章:损伤、中毒和外因的某些其他后果B.第二章：肿瘤C.第二十章：疾病和死亡的外因D.第十六章：起源于围生期的某些情况(正确答案)3.下列哪一项不能作为“慢性化脓性中耳炎”的主导词：（） [单选题]A.骨疽B.胆脂瘤C.耳炎D.中耳炎(正确答案)4.ICD-10第三卷有三个索引，以下编码需要在第二个索引中查找的是:（）[单选题]A.疾病编码B.损伤性质编码C.肿瘤形态学编码D.损伤的外部原因编码(正确答案)5.诊断“肝华支睾吸虫感染”编码时，主导词应为：（） [单选题]A. 寄生虫B. 传染C.侵染(正确答案)D .病6.肿瘤的动态编码有固定的意义,以下表示错误的是: （） [单选题]A. /3恶性，原发部位B. /1 原位癌(正确答案)C. /6恶性，转移部位D. /0良性7.年龄小于15岁的儿童,如果未指明支气管炎的急慢性情况,可假定为：（） [单选题]A.慢性支气管炎B.急性支气管炎(正确答案)C.喘息性支气管炎D.细支气管炎8.ICD-10第五章“精神和行为障碍”F10-F19是精神活性物质引起的精神和行为障碍，该物质有成瘾性，其主导词为（）。
[单选题]A.滥用B.障碍C.依赖(正确答案)D.成瘾9.在ICD-10中, A15和A16 (呼吸道结核) 的分类轴心是（）。
[单选题]A．急性和慢性B．病因C．疾病发生部位D．实验室证实情况(正确答案)10.在给肿瘤进行编码时,正确的查找步骤是（）。
[单选题]A.直接查找形态学编码B.直接查找部位编码C.首先查找形态学编码,再根据指示查找部位编码(正确答案)D.首先查找部位编码,在根据指示查找形态学编码11.关于肿瘤的交搭跨越，描述正确的是（） [单选题]A.如果几个部位编码的类目相同，则按归属的系统分类B.如果几个部位编码的类目相同，则编码到该类目的.7C.如果几个部位编码的类目不相同，则编码到该类目的.8D.如果几个部位编码的类目不相同，则按归属的系统分类(正确答案)12.下面哪个疾病诊断的主导词选择错误（） [单选题]A.头皮撕脱伤，查“撕脱”B.左肩关节脱位，查“脱位”C.脾破裂，查“破裂”D.开放性腕部损伤，查“损伤”(正确答案)13.HIV并发症的编码规则错误的是（） [单选题]A.并发症与HIV合并编码B .并发症与HIV分别编码(正确答案)C.并发症可作为附加编码D.当存在于B20-B22中两个类目的情况时.要分类到B22.714.医生诊断：急性鼻窦炎、白内障、高血压、慢性胃炎，住院科别为耳鼻喉科，行白内障囊外摘除术。
1.病案的作用?分别用于什么地方？①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。
②研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究③教学作用备考病案被誉为活的教材。
教科书是临床的典型病例，在实际工作中，不典型病例是很常见的。
④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息,这些数据已成为管理者的重要管理依据.⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，等于在医疗付款中失去凭据,会遭拒付。
医嘱中记录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。
⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系,除此之外，还涉及备考功能,它可以证实医疗活动的真实性。
⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史,也可以反映某一时期的特殊历史事件。
2.世界上第一个病案室?1897年建于美国波士顿麻省综合医院3.病案人员床位比?发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。
2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
4.集中挂号的缺点是什么？优点:符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号,及节省挂号工作人员.缺点:挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。
5.临时就诊卡的特点？是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。
特征:是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。
不与病案号关联。
不能将病人的不同次医疗信息关联起来。
没有预约功能。
6.门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息？患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息7.病案的三种排列方式缩写？国际疾病命名法的简称？排列方式:①一体化病案（IMR)：所有病案资料严格按照日期顺序排列,各种不同来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案,将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方法；③问题定向病案(POMR）:根据问题记录排列的病案.国际疾病命名法的简称：IND8.病案首页的四种病情?①有;②临床未确定；③情况不明；④无9.手术分级——四级分别是什么意思?根据手术的风险和难易程度将手术分为四个等级：①一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的手术;②二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；③三级手术指风险较高、过程复杂、技术难度较大的手术;④四级手术指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。
病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）第一章病案管理学概论第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。
2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。
3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。
发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。
5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。
7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。
涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。
研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。
第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。
病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。
2、病案的医疗作用主要是备忘。
病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。
同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。
医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。
第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。
病案信息学
内容简介：《病案信息学》以创精品教材为目标，在编写中注重与国际接轨，引进国外先进的管理技术；与国家的卫生改革和发展同步，纳入社区医疗、医疗保险等相关内容；注重能力培养，满足应用型人才培养的要求。
《病案信息学》系统地介绍了病案的国内外发展情况、病案管理部门的组织结构、病案信息的管理技术和方法、国际疾病分类和手术操作分类美国国际疾病分类临床修订本第三卷、社区病案、病案与医疗保险以及与病案管理有关的法律法规等内容。
本教材适用于卫生信息管理、卫生事业管理、医疗保险专业、医事法学专业的本科教学，也可作为病案管理人员、医院管理人员、医疗保险工作人员等的学习教材。
病案信息是卫生信息的一个重要组成部分，在医疗实践、教学、科研以及医院管理、医疗保险、医疗纠纷和法律等方面都发挥着举足轻重的作用。
近年来，随着我国医疗卫生事业和信息技术的快速发展，病案信息管理工作也有了长足的进步。
但病案信息管理的学科教育刚刚起步，远远落后于一些发达国家。
为了提高我国病案信息管理学科的教学水平，促进病案管理事业的发展，中国医院协会病案管理专业委员会适时组织专家们编写了本教材，阐述了病案信息学的理论和实践。
