病案信息学

第5篇病案信息学病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。

记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。

它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案信息学时一个实用性的边缘学科。

病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。

病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7 ① 医疗作用② 临床研究与临床流行病学研究作用③ 教学作用④ 医院管理作用⑤ 医疗付款作用⑥ 医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦ 历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。

第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。

病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。

二级以上医疗单位应当设立病案委员会。

P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。

病人姓名索引的内容：① 病人的姓名② 病人的联系地址③ 病案号④ 病人的身份证号⑤ 病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥ 国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。

汉语拼音方法适用于普通话发音，四角号码方法则适用于我国南方地区的医院手工编排姓名索引。

病案信息学是指运用信息学原理和技术来管理、分析和利用医疗病案数据的学科领域。

它涉及到病案的收集、存储、编码、分类、分析和利用等方面。

在现代医疗领域，病案信息学扮演着重要的角色，对于提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、支持医学研究等方面都具有重要意义。

1.什么是病案信息学？病案信息学是一门运用信息学原理和技术来管理、分析和利用医疗病案数据的学科领域。

它涉及到病案的收集、存储、编码、分类、分析和利用等方面。

通过病案信息学的应用，医疗机构可以更加高效地管理和利用病案数据，为医疗决策和研究提供支持。

2.病案信息学的重要性是什么？病案信息学在现代医疗领域扮演着重要的角色。

首先，病案信息学可以提高病案数据的质量和准确性。

通过信息化手段，可以实现病案数据的自动采集和存储，减少人为错误的发生。

其次，病案信息学可以支持医疗资源的优化配置。

通过对病案数据的分析，可以了解不同疾病的发病情况、用药情况等信息，从而帮助医疗机构合理安排医疗资源。

此外，病案信息学还可以为医学研究提供大量的数据支持，促进医学科研的进展。

3.病案信息学的应用领域有哪些？病案信息学的应用领域非常广泛。

首先，它可以应用于医疗机构的病案管理系统。

通过建立电子病案系统，可以实现病案数据的追溯、管理和共享，提高医疗服务的效率和质量。

其次，病案信息学可以应用于医疗质量评价和监控。

通过对病案数据的分析，可以评估医疗机构的绩效水平，并发现存在的问题，从而改进医疗服务质量。

此外，病案信息学还可以应用于医学研究和临床决策支持等领域，为医学科研和临床实践提供支持和指导。

4.病案信息学的未来发展趋势是什么？随着信息技术的不断发展，病案信息学也将面临新的发展机遇和挑战。

首先，随着电子病案系统的普及和完善，病案信息的整合和共享将成为未来的趋势，这将有助于提高医疗服务的连续性和协同性。

其次，随着人工智能和大数据等技术的应用，病案数据的分析和利用将更加深入和精细化，为医学研究和临床决策提供更有力的支持。

复习资料病案信息学1、疾病分类：是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进⾏排列分组，使其成为⼀个有序的组合，即在⼀个编码下放⼀组疾病，需要时可以及时找出来疾病分类就是将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从⽽易于对数据进⾏储存、检索和分析，实现数字化管理、国际间的交流、医学科研检索等功能。

国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母＋数字的混合编码。

2、疾病命名：是给疾病起⼀个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。

理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，⼜是唯⼀性的。

国际疾病命名法(international nomenclature of diseases，IND)临床⼯作中疾病命名的⼀些问题1、⼀种疾病有⼏种不同的名称：川崎病(急性发热性粘膜⽪肤淋巴结综合症)。

2、以⼈名或地名命名的疾病：克⼭病(饮⾷性硒缺乏病)、威尔逊病(肝⾖状核变性)。

3、随意命名疾病：珍贵⼉、盆底综合征(便秘)等。

4、与国际上命名有冲突的特定含义命名：例如：颈椎病国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎⾻性关节炎等等。

我国：颈椎⾻性关节炎(⾻质增⽣)。

9、疾病分类轴⼼疾病分类轴⼼：分类的标准或尺度，即分类时所采⽤疾病的某种特征。

国际疾病分类采⽤多轴⼼(混合轴⼼)分类病因、解剖部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等)和病理。

ICD坚持以病因为主、其他标准为辅的原则。

例如：浸润型肺结核这⼀诊断术语就采⽤了三个分类轴⼼：临床表现、解剖部位、病因。

国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进⾏编码的标准分类⽅法。

⽬前使⽤的是国际疾病分类第⼗次修订版《疾病和有关健康问题国际统计分类》(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision，简称ICD—10) 。

病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。

①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。

（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。

第三章病案基础管理第一节病人姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。

因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。

一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。

（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。

2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。

克服了对汉字读音的困难。

3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。

第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。

病案信息学
内容简介：《病案信息学》以创精品教材为目标，在编写中注重与国际接轨，引进国外先进的管理技术；与国家的卫生改革和发展同步，纳入社区医疗、医疗保险等相关内容；注重能力培养，满足应用型人才培养的要求。

《病案信息学》系统地介绍了病案的国内外发展情况、病案管理部门的组织结构、病案信息的管理技术和方法、国际疾病分类和手术操作分类美国国际疾病分类临床修订本第三卷、社区病案、病案与医疗保险以及与病案管理有关的法律法规等内容。

本教材适用于卫生信息管理、卫生事业管理、医疗保险专业、医事法学专业的本科教学，也可作为病案管理人员、医院管理人员、医疗保险工作人员等的学习教材。

病案信息是卫生信息的一个重要组成部分，在医疗实践、教学、科研以及医院管理、医疗保险、医疗纠纷和法律等方面都发挥着举足轻重的作用。

近年来，随着我国医疗卫生事业和信息技术的快速发展，病案信息管理工作也有了长足的进步。

但病案信息管理的学科教育刚刚起步，远远落后于一些发达国家。

为了提高我国病案信息管理学科的教学水平，促进病案管理事业的发展，中国医院协会病案管理专业委员会适时组织专家们编写了本教材，阐述了病案信息学的理论和实践。

(3)仅保存基本资料。

(4)更容易找到有关资料。

3.选择性保留病案的缺点(1)不能使用完整的病案。

(2)需花费一定时间及人力用于挑选保留的资料。

4.保存部分病案只保存病人的身份证明资料和摘要，此种方法仍需要少量的存放空间，但可减少病案封皮，将10""-'20份省略后的病案集中放在一个病案封袋内，并做好标记。

5.缩微和光盘存储病案(1)缩微胶片储存病案:目前我国已有一些医院采用缩微技术储存病案，但并没有规定统一使用缩微技术的要求。

有的医院缩微死亡病案，有的医院缩微20""-'30年前的病案。

总之，采取缩微储存病案必须考虑到制作缩微胶片及从事这项工作的工作人员等方面的费用，并做好缩微前的各项准备工作。

(2)光盘存储病案:详见"病案的现代化管理技术"。

另外，在病案管理中，各种索引和登记，如病人姓名索引、分娩室的登记、出生及死亡登记、各种证件的复印件都应永久保存。

其他索引(疾病、手术分类和医师索引)按医院的需要保存，这些索引和登记随着科技的发展越来越多地计算机化了。

从储存空间的观点看，虽然解决了储存问题，但必须有特殊的预防性措施，如果使用磁性材料，应保证不被抹掉或失真。

四、病案的销毁将超过规定期限的病案全部销毁，如保存25""-'30年后的病案。

这种销毁是一种彻底的销毁，可能会影响医学、法律和科研方面的需要，因此一定要慎重和有计划地进行。

(一)销毁病案的原则销毁病案应持审慎的态度，由病案委员会讨论，医院领导部门作出决定。

病案管理人员不得擅自决定销毁病案，对一些有历史价值的病案资料，更应请示有关国家档案管理部门后再做决定。

在销毁病案之前，首先应做好选择性地处理淘汰，一般不应硬性地以年度为界限进行销毁。

(二〉销毁病案的万法1.销毁病案之前，应做好规划和测算(1)病案库的储存空间和可容纳的病案数量。

(2)病案的年扩展率。

绪论病案：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

病案的种类①门诊病案(包括急诊观察病案)：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。

②住院病案(包括家庭病床病案)：我们经常讲的病案主要是指住院病案。

病案的属性①病案的原始性：②病案的保密性：③病案的证据性④病案的真实性：⑤病案的完整性病案密级分类标准：一级保密：军以上(或地方相当职务)在职干部，来访的外国元首、政府首脑及重要外宾，在社会上有一定影响的著名人士的信息，20年。

二级保密：具有特殊或最近发现的疾病，疑难、罕见病例，正在研究中、未公开发表的新型治疗方法、新药、新的手术方式，具有爆发性的流行病的信息，15年。

三级保密：未经卫生行政部门公布的传染病疫情，自然灾害，战争，特殊事件病例为三级保密设置。

医学统计数字如病源分布、平均住院费用、单病种治疗质量的信息，10年。

四级保密：具有医疗纠纷争议，涉及到病人隐私，如艾滋病、性病、生理上的缺陷、心理疾病的信息，5年。

五级保密：死亡病人的信息，3年。

六级保密：普通病人的信息，1年。

完整性：是指凡已形成的或属于归档的病案材料，都应当全部集中管理起来，并要求保持病案材料的有机联系。

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。