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病案管理第一章绪论1．病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查及医务人员对病情的分析，诊疗过程或转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。
2．病案信息管理：是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
3．病案的性质：原始性、保密性、证据性、真实性、完整性4．病案信息的作用：医疗作用、临床研究与临床流行病学研究作用、教学作用、医院管理作用、医疗付款作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用、历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1．病案部门的设置：比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院登记处。
2．病案委员会的设置：病案书写质量反应医疗单位的医疗质量和管理水平。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作，以提高医疗质量和医疗单位的学术水平。
病案委员会由医院院长以及临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家和病科主任组成。
3．病案委员会的职责：（1）调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案；（2）定期听取病案科（室）对病案管理情况的报告；（3）建议、制定有关病案管理的规章制度、监督病案管理制度及医院决议的实施情况；（4）审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目和格式的设置，提出表格印刷、式样的要求；（5）组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规定；（6）检查及考核病案的书写质量，对当事人提出奖惩意见；（7）协调和加强病案科与其它科室的关系推进相互间的密切协作；（8）定期向院领导汇报病案委员会工作。
第三章病案基础管理1．病人姓名索引（也称病人主索引）的主要内容包括：（1）病人的姓名（包括曾用名）（2）病人的联系地址（包括工作及家庭住址）（3）病案号（4）病人的身份证号（5）病人的出生日期（年月日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）（6）国籍、民族、籍贯、职业（7）其它有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等2．可附加的资料：住院和初诊科别、出院日期、治疗效果（出院或死亡）3．病案号：是根据病案管理的需求、以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码。
病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、就是收集、整理、分析、质控、存贮、检索和服务为内容的一种科学服务。
2、病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。
（填空）3、病案具有医疗、临床研究与临床流行病学研究、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和医疗法律责任依据、历史等作用。
希波克拉底病案管理流程？第二章病案管理部门的组织与职责（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。
（P25）病案委员会的在组成：医院病案管理工作的直接参与与决策的领导者、组织者，是由主管医疗工作的院长主任委员、医务处主任副主任、科主任或各具有业务能力较强的医师、护理部门的代表及其他科室的代表委员。
第三章病案基础管理（P27）病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。
（P47）病案摘阅的制度：1、凡属摘阅范围内使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。
2、院内医务人员阅览病例时应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。
3、外单位摘阅病案者，必须持本单位正式介绍信，并经医务处、病案科主任批准后方予以接待。
需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效。
4、凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科的各项管理规定，不得私自拿取病案。
5、使用者应对病案的完整、整洁和安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案，违者应接受批评教育或处罚。
（P56）国际病案协会规定：1、法律可强制病案保留30年。
2、有些病案（如新生儿病案、精神病人病案等）必须要保留更长时间。
（P56）所有病案的存在都有一个周期循环的过程：即病案的建立→活动性病案→使用率低至不活动病案→永不再使用→被销毁。
第四章门（急）诊挂号与病案管理（P67）挂号处的基本任务是：1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息（P68）挂号工作的性质：1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性（P68）挂号人员应具备的条件（填空）：1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识（P72）就诊卡的类型：1、临时卡2、永久卡（P76）一份完整的门（急）诊病案的要求如下：1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管第五章住院病案管理（P82）住院病人信息：1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。
病案信息管理课程教学大纲（供卫生信息管理专业用）2010 年 10 月一、课程任务《病案信息管理》是中等卫生职业教育卫生信息管理专业的一门重要的专业课程。
本课程的主要内容包括病案管理的基本知识、现代信息技术在病案管理中的应用、医疗统计的基本知识和门诊挂号的基本程序，阐述病案的内容、病案的建立过程、病案的保护以及医院病案科的工作流程等。
本课程的任务是使学生掌握正常病案的基本知识和病案的建立过程以及管理病案的操作技能和病案管理软件的使用方法，同时培养学生科学的思维方法和良好的学习习惯，为学生以后从事病案管理工作奠定一定的理论基础和实践基础。
二、课程目标（一）德育目标1、具有热爱科学、实事求是的学风和理论联系实际的学习方法。
2、具有科学的思维方法和良好的学习习惯。
3、具有良好的职业素质和职业道德。
（二）知识目标1、掌握病案的内容、病案的建立过程。
2、掌握病案的保管和保护基本知识。
3、熟悉医院病案科的工作流程。
4、了解门诊挂号和卫生统计的基本知识。
（三）技能目标1、熟练掌握病案的整理和装订技术。
2、掌握病案管理软件的使用方法。
3、学会复印机和扫描仪的使用方法。
4、学会化验单的粘贴技术。
三、教学时间分配学时教学内容理论实践合计一、概述202二、病案信息管理基础知识6814三、病案号码的编制、分派及其控制246四、病案的登记、整理与储存8412五、病案的保护202六、病案的质量控制202七、随诊工作202八、现代化信息技术在病案管理中的应用448九、病案的复印426十、病案管理软件12012十一、医院医疗统计606十二、门诊挂号448十三、病案管理操作训练044机动606合计603090四、教学内容和要求单元教学内容教学教学活参考学时要求动参考理论实践（一）病案的概念及特点掌握了解（二）病案信息管理的历史、现状和发展理论讲授一、概述熟悉2（三）病案信息的价值与管理的意义讨论了解（四）病案信息管理的法律法规（一）病案的种类掌握（二）病案的内容掌握理论讲授（三）病案的建立过程掌握6讨论二、病案信（四）人身份证明资料熟悉息的基础（五）病人姓名索引掌握知识三、病案号码的编制、分派及其控制四、病案的登记、整理与储存五、病案的保护实践一：病案的阅读学会实践二：病案整理熟练掌握技能实践8实践三：病人姓名索引熟练掌握（一）病案的编号掌握理论讲授2（二）病案联锁熟悉实践四 : 病案编号练习熟练掌握技能实践4（一）病案的登记熟悉（二）病案的收集与整理掌握（三）各种检查、检验回报的管理了解理论讲授（四）病案的归档掌握8示教（五）病案的供应掌握（六）病案的控制和示踪系统熟悉（七）病案的保留了解实践五：参观医院病案科和病案库房学会技能实践4（一）病案保护的意义和任务熟悉（二）病案库房的建筑与设备了解（三）影响病案耐久性的因素掌握理论讲授2（四）有害生物对病案的危害和防治了解讨论（五）光及空气污染对病案的危害及防护了解（六）病案库房温、湿度的调节熟悉（一）病案质量控制的任务和内容熟悉六、病案的（二）病案质量控制的组织管理了解理论讲授质量控制（三）病案质量控制的环节和监控指标了解讨论（四）病案书写质量评估标准熟悉（一）随诊的概念了解（二）随诊工作的种类熟悉理论讲授七、随诊工（三）随诊方法掌握示教作（四）随诊管理了解讨论（五）随诊的组织工作了解（六）随诊资料的应用与统计了解（一）缩微技术在病案信息管理中的应用了解理论讲授八、现代化（二）计算机及其相关技术在病案管理中熟悉多媒体演信息技术的应用示在病案管（三）电子病案熟悉示教理中的应（四）扫描仪的使用掌握用实践六：现代信息技术在病案科的应用学会技能实践（一）复印病案的注意事项掌握理论讲授多媒体演九、病案的（二）复印机的使用掌握示复印实践七：复印机的使用熟练掌握技能实践十、病案管（一）病案管理软件的介绍熟悉理论讲授（二）病案管理软件的使用方法掌握理软件讨论（三）病案管理软件的操作掌握十一、医院（一）医疗统计内容掌握理论讲授医疗统计（二）医疗统计报表熟悉练习（三）医疗统计课堂练习了解（一）门诊挂号的程序掌握理论讲授（二）门诊挂号的分诊熟悉十二、门诊挂号实践八 :门诊挂号室见习学会技能实践十三、病案实践九：装订病案训练熟练掌握管理操作技能实践实践十：粘贴化验单训练熟练掌握训练2244 42 126444机动6五、大纲说明（一）适用对象与参考学时本教学大纲主要供中等卫生职业教育卫生信息管理专业教学使用，总学时 90 学时，其中理论教学 60 学时，实践教学30 学时。
专业实践能力一、挂号系统1、门急诊挂号组织与管理1.挂号的基本职责：收集患者基本信息；分诊挂号；向有关部门提供挂号就诊信息2.挂号室的设置：1）按病人就诊部门设置2）按空间设置→集中挂号&分散挂号&结合方式2、出诊医师管理1.医师出诊管理门急诊医师出诊分类：急诊、普通门诊、专科门诊（中级职称）、专家门诊（高级职称）、门诊疑难病综合会诊中心（正高级职称）2.医师停诊管理停诊分类：临时停诊，<1月为短期听诊，＞1月为长期停诊规定：临时停诊和短期停诊，向科室提出申请→医务处备案长期停诊，所在科室向医务处提出申请→医院批准3、计算机挂号系统作用：杜绝乱收费、减少患者排队等候时间、为医疗机构科学管理提供了完整可靠的工作流程图、为医疗预防教学等储备完整信息、为公检法及社会医疗保险制度提供原始依据功能：传递就诊挂号信息、有效分诊、便于查询、完善的统计功能功能模块：做号子系统（制作医师出诊表）、挂号系统、挂号信息传输系统、数据统计系统、财务管理系统（结算挂号收入）。
4、挂号操作流程1.影响挂号操作因素（1）软硬件的配置是否达到信息化管理标准：计算机联网挂号快于传统手工固定科别及窗口挂号；配备磁卡、条形码及身份证扫描系统快于手工输入病案号或者患者信息，且降低错误率；同时输入法使用决定挂号速度的快慢。
（2）挂号前的准备工作：一定程度上影响挂号的速度，例如：零钱备用金的准备充足与否，各种凭证上加盖的日期章、挂号专用章等。
（3）各科医师出诊情况的熟悉程度。
（4）挂号、现金交易、计算机功能健等具体操作过程中的娴熟程度。
（5）回答问题的简练及实用性。
2.挂号类型集中制挂号分散制挂号3.挂号方法直接挂号预约挂号：注意专家突然听诊的处理4.建立就诊卡不能用病案号作为诊疗号，他们之间只有关联关系，ID是唯一的，病案号有变更、合并的特点。
①就诊卡类型：临时卡、永久卡②卡的分类：磁卡、IC卡③建卡目的：给病人建立流通ID④建卡相关设备：读卡器、身份证扫描仪⑤建卡操作：磁卡内容（姓名、性别、年龄、病案号、地址、医保等），告知（告诉病人准备的材料），医院应根据不同的建卡目的制定不同的要求。
1.病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
2.病案室管理流程：收集整理组：重整病案顺序，简单装订，对病案核号核对入院登记并打印出院日期分科或分专业登记；疾病分类组：疾病分类编号，手术分类编号；录入扫描组：首页所有信息输入计算机建立病案信息库，病案全程扫描，刻录光盘，装订成册；指控评审组：医疗预防保健，随诊；病案保管组：病案入档存放，保管，病案的借阅；随诊工作组：电话回访。
3.病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（patient master index，PMI）。
病人姓名索引不可以也不应当被销毁，它是永久性保存的资料。
4.病人姓名索引应包含主要内容如下：病人的姓名（包括曾用名）；病人的联系地址（包括工作及家庭住址）；病案号；病人的身份证号；病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）；国籍、民族、籍贯、职业；其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等；可附加的资料，如住院和初诊科别、出院日期、出院日期、治疗结果（出院或死亡）；国外有些国家还要登记负责医师的姓名及病人母亲的未婚姓名。
5.允许复印病案的人员：病人本人或其委托代理人，死亡病人近亲属或其代理人，公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构。
复印病案时要求提供的证明材料：申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明（身份证）；申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明（身份证）；申请人与病人代理关系的法定证明材料。
6.（简答）一个设计良好的表格应该是：外观整洁、整齐、美观，费用合理；存储、归档方面，利于检索；表格容易辨认，内容以理解；易于有关人员的填写和使用；易于解释，能够清楚地传达信息及指令。
7.医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年。
国际病案协会规定：法律可强制病案保留30年，有些病案（如新生儿病案、精神病人的病案等）必须要保留更长时间。
病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。
①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs 单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。
（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。
第三章病案基础管理第一节病人姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI ）。
因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。
一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。
（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。
2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。
克服了对汉字读音的困难。
3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。
