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小喇叭节目开始广播啦.....慢快型房室结折返性心动过速（S-F AVNRT）概念和机制：房室结折返性心动过速（以下简称：AVNRT）是激动在房室结内或其周围存在传导速度和不应期不同的两条径路内重复折返所致的心动过速。
两条径路分别为：一条快径路，其传导速度快，但不应期较长；一条慢径路，其传导速度慢，但不应期较短。
AVNRT可以分为三型：1、慢-快型：激动经慢径路下传，快径路逆传。
又称典型房室结折返性心动过速。
2、快-慢型：激动从快径路下传，慢径路逆传。
又称为非典型房室结折返性心动过速。
多发生于儿童。
3、慢-慢型：顺传和逆传经过不同的慢径路，提示房室结多径路。
在AVNRT中，慢快型占90%，快慢型和慢慢型占10%。
由于篇幅有限，所以我们仅讨论慢快型。
如上图所示：当一个心房激动下传时，适逢快径路处于上一次激动的不应期，激动便沿着慢径路缓慢下传，当激动到达折返环路的下端后，沿着快径路逆传，此时快径路如果尚未度过不应期便会引起逆传激动的中断（长PR间期）。
如果激动在快径路传导到达上端时适逢慢径路时也脱离了不应期，因此，激动可以再次沿着慢径路下传，如此周而复始，形成慢快型AVNRT。
由此也可以看出，折返环路仅局限于房室结，心房和心室都不是折返环路的一部分，激动可以分别向心房和心室传导，也可表现出前传及逆传阻滞或房室分离，但心动过速不中止。
心电图表现：图21、诱发和终止：突发突止。
诱发多为房性早搏，室性早搏也可以诱发AVNRT，但不如房早的刺激有效。
终止心搏必须适时，过早或过晚，则会表现为不能终止心动过速或引起心动过速的节律重整。
2、P与QRS波的关系：①P波出现较早，在下壁导联出现假性Q波。
这种表现虽然很少出现，却具有特征性，它的出现可排除隐匿性房室旁道参与折返形成的心动过速；②P波位于QRS波中间，在体表心电图中不易识别，提示折返激动的前传和逆传速度一致；③P位于QRS波之后，可在下壁导联形成假性“S”波或V1导联形成假性“r”波，但RP<90ms（图2）。
【疾病名】房室折返性心动过速【英文名】atrioventricular reentrant tachycardia【缩写】AVRT【别名】隐匿性房室附加束引起的室上性心动过速；隐匿性房室旁道折返性室上性心动过速；隐匿性旁路参与的预激综合征环形运动心动过速（WPW-CMT） 【ICD号】I47【概述】房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%。
AVRT发作时，根据折返激动的方式和心电图波形不同及电生理检查的特点，可分为下述四种类型。
1.前传型AVRT 主要为隐匿性预激所致的AVRT。
心电图呈窄QRS波心动过速，无预激波，符合阵发性室上性心动过速特点。
此型在AVRT中最多见，占整个AVRT的90%左右。
2.逆传型AVRT 由显性预激综合征所致。
心电图呈宽QRS波心动过速，有预激波。
临床上少见，约占AVRT的5%，实验室能诱发者约占10%。
3.多条旁路参与折返形成的AVRT 极少见。
心电图示心动过速，多呈左束支传导阻滞图形等特点。
4.无休止的前传型房室折返性心动过速 又称持续性房室折返性心动过速。
发作持续时间很长可达数月、数年，易产生心动过速性心肌病，大多难以用药物终止和预防。
【流行病学】房室折返性心动过速的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%左右。
【病因】隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。
根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。
隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。
年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。
大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。
【发病机制】1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。
第6章房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速之一，传统观点认为AVNRT是由房室结内功能纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。
经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro(TT)腱心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间（图6-1）。
图6-1 房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。
ER：eustachian ridge， TT：Tadaro腱， TA：三尖瓣环， IVC：下腔静脉口房室结折返性心动过速分类慢快型：又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长>50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，见上图点状区域，这是与慢慢型A VNRT不同之处AH间期通常>200ms（平均290 ms），HA间期在25~90 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、 III、 aVF导联表现为假s波。
折返环路假说（图6-2）：心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整A VNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环，折返环路如下：图6-2 慢快型A VNRT折返环路流程图2．5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。
房室折返性心动过速是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍房室折返性心动过速的病理病因，房室折返性心动过速主要是由什么原因引起的。
*一、房室折返性心动过速病因*一、发病原因隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。
根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。
隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。
年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。
大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。
*二、发病机制1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。
引起前传型AVRT的房室旁路束有以下两种：(1)隐匿性房室旁路束：其之所以隐匿可能是由于前传单向阻滞及解剖结构上的异常，表现为仅有室房逆传能力，此称“隐匿性预激综合征”。
心电图表现无预激波，QRS波正常。
当一个适时的房性期前收缩，联律间期短至临界值时。
可能落入旁路的有效不应期，则激动沿房室结前向传导激动心室，然后经已脱离不应期的旁路逆传返回心房并激动心房，再由房室结前传至心室，从房室旁路逆传至心房，如此反复折返则形成前传型AVRT。
(2)显性旁路束：旁路均具有传导的双向性，在窦性心律时，窦性激动沿房室旁路下传至心室，可出现典型的预激综合征的心电图图形。
如果当适时的房性期前收缩下传时，遇到房室旁路处于有效不应期，激动只能沿房室结下传心室，再经房室旁路逆传入心房，再循房室结下传，如此反复折返则形成前传型AVRT。
窦性心律时，当旁路与房室结有效不应期相差较大时，由于“回搏带”(echo zone)宽，适时的期前收缩或回搏易引起旁路的逆向室房传导，从而产生前传型AVRT。
适时的期前收缩可由心室、心房或交接区期前收缩所引起，但以室性期前收缩最常见。
顺向型房室折返性心动过速与慢快型房室结折返性心动过速的分析与鉴别(1)李忠杰;王慧;洪银维【摘要】@@ 阵发性室上性心动过速以顺向型房室折返性心动过速(AVRT)和慢快型房室结折返性心动过速(AVNRT)最常见,通常阵发性室上性心动过速即指这两种类型的心动过速.由于两者在QRS形态和频率方面相似,R-P-间期均＜P--R间期,有时鉴别较为困难.但详细分析各自的电生理特征和心电图改变仍可明确诊断,通过对顺向型AVRT的P波形态分析,甚至可对房室旁道作出初步定位诊断.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2011(030)001【总页数】3页(P62-64)【作者】李忠杰;王慧;洪银维【作者单位】310014,杭州市,浙江省人民医院心内科;310014,杭州市,浙江省人民医院心内科;310014,杭州市,浙江省人民医院心内科【正文语种】中文阵发性室上性心动过速以顺向型房室折返性心动过速（AVRT）和慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT）最常见，通常阵发性室上性心动过速即指这两种类型的心动过速。
由于两者在QRS形态和频率方面相似，R-P-间期均＜P--R间期，有时鉴别较为困难。
但详细分析各自的电生理特征和心电图改变仍可明确诊断，通过对顺向型AVRT的P波形态分析，甚至可对房室旁道作出初步定位诊断。
1.找到P波顺向型AVRT与慢快型AVNRT均为折返机制引起，常在房性或室性期前收缩等因素下诱发或终止（参阅本刊2007年第2期第110页，第4期第237页）。
两者均具有完整的折返环路，心动过速时QRS波群与P波会表现出固定的传导关系。
因此，诊断顺向型AVRT或慢快型AVNRT的关键是找到P波，往往是确定了P波与QRS波群的关系进而明确心动过速的类型：①顺向型AVRT 因心房和心室均参与折返，心室激动后心房才开始激动，P-波出现在ST段上，大多数能够辨认。
慢快型AVNRT的折返环位于房室交接区，因心房与心室几乎同时开始激动，大部分P-波隐埋在QRS波群中无法辨认，约1/3的P-波出现在QRS 波群终末，在Ⅱ、Ⅲ、aVF酷似“s”波，在V1酷似“r′”波。
房室结折返性心动过速(AVNRT）房室结折返性心动过速(AVNRT)是临床最常见的室上性心动过速，约占50％~58％。
AVNRT 的解剖学基础是房室结内存在着解剖或功能性的纵行分离的2条不同性能的传导径路，即慢径路和快径路。
房室结内双径路见于约20％的正常人。
按照折返的途径与走行方向的不同,AVNRT可以分为慢快型房室结折返性心动过速（SF-AVNRT)和快慢型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT)。
1.慢快型房室结折返性心动过速:此型约占房室结折返性心动过速的90%，折返激动经慢径路下传,经快径路逆传.折返形成和维持条件:①具前向性房室结双径路的电生理特点，即快径路传导速度快，有效不应期长，慢径路传导速度慢，有效不应期短。
②适时的房性期前收缩刺激落入快径路的前传有效不应期内，激动只能经慢径路下传。
③快径路必须有逆行传导能力，逆传有效不应期不能过长，否则经慢径路下传的激动逆传至快径路时后者尚未恢复逆传功能。
④慢径路的前向传导速度必须较慢，使得激动达到快径路的逆传通路时，后者已脱离不应期。
只有满足以上条件，1次房性期前收缩的电指令才能在折返环路上不断循环，导致心动过速。
心电图特点：（1)心率为150～200次/分，由于折返回心房的冲动逆向激动心房，故P波为逆行P‘波. (2)冲动通过正常房室传导系下传至心室，故QRS波群正常，如有差异性传导或束支阻滞则QRS波群畸形。
图例分析1Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1导联均可见逆行P波，落在QRS波终末部，R-P间期<70ms，心室率143次/min，符合阵发性房室结折返性心动过速.图例分析2心率176次/min，R-R间期绝对相等，QRS波呈室上性，符合阵发性室上速特点。
V1导联QRS波呈rSr’型，Ⅰ、aVF导联均可见明显s波(伪s波)，而非发作期无上述改变，符合AVNRT.2。
快慢型房室结折返性心动过速：此型约占房室结折返性心动过速的10%，折返激动经快径路下传，经慢径路逆传.患者慢径路有效不应期多长于快径路,或两者相近.图例分析3图例分析4日本学者Tawara于1906年发现了致密房室结,并发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结，有一些规律排列的纤维束从房室结发出后向右后和左后延伸，分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸，较长的右侧后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间，较短的左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近，当时这两条后延伸未引起学者们的注意,近年来这两条后延伸又被Inoue（1998年，Circulation）等重新研究，发现其电生理特点和致密房室结类似，对腺苷敏感。
顺向型房室折返性心动过速与慢快型房室结折返性心动过速的分析与鉴别(3)李忠杰;郑新权【摘要】@@ 例3患者男性,64岁,反复胸闷心悸20余年,突发突止,每次发作数分钟至数小时不等.临床诊断:阵发性室上性心动过速.入院后行食管心脏电生理检查,采用基础周长700ms的程控期前刺激,当S1-S2偶联间期360 ms时,S2-R间期出现＞60 ms的跳跃现象.各种频率的S1S1刺激均可分别诱发左、右束支传导阻滞型宽QRS波群心动过速.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2011(030)003【总页数】4页(P270-272,278)【作者】李忠杰;郑新权【作者单位】【正文语种】中文例3 患者男性，64岁，反复胸闷心悸20余年，突发突止，每次发作数分钟至数小时不等。
临床诊断：阵发性室上性心动过速。
入院后行食管心脏电生理检查，采用基础周长700ms的程控期前刺激，当S1-S2偶联间期360 ms时，S2-R间期出现＞60 ms的跳跃现象。
各种频率的S1S1刺激均可分别诱发左、右束支传导阻滞型宽QRS波群心动过速。
食管心脏电生理诊断：房室结双径路，诱发慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT）合并2∶1房室传导阻滞以及功能性左、右束支传导阻滞（图1～4）。
心内电生理检查证实了食管心脏电生理诊断。
行射频导管消融术改良房室结慢径路后，给予各种方式刺激未再诱发跳跃现象与心动过速。
本例患者在食管心脏电生理检查中分别诱发出右束支传导阻滞型、左束支传导阻滞型及窄QRS波群3种形态的心动过速，根据图1～4的电生理和心电图表现可排除室性心动过速与顺向型房室折返性心动过速（OAVRT），确诊为慢快型AVNRT：①折返环路：近年来已明确房室结双径路并非是房室结内纵行分离形成，而是存在一定的解剖学和电生理学基础[1]。
在房室结双径路的基础上，出现期前收缩等诱发因素时可自发AVNRT，各种方式电刺激可诱发也可终止AVNRT[2]。
心动过速揭示房室结折返性心动过速的特性
房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，A VN-RT）是一种常见的阵发性室上性心动过速：分慢-快型房室结折返性心动过速、快-慢型房室结折返性心动过速以及慢-慢型房室结折返性心动过速，其中又以慢-快型房室结折返性心动过速（SF A VN-RT）多见，频率常在136～230次/分，随着自主神经张力的变动而有波动。
由于SF A VN-RT具有自身的特点，故在心动过速发作时，与其他阵发性室上性心动过速有所不同，本文通过多例平时较少见，尤其是在非电生理检查状态下不常见到的心动过速，来进一步认清SF A VN-RT的特性。
标签：房室结；心动过速；特性
1临床资料
例1患者男性，68岁，阵发性心悸待查。
查常规心电图示：未见明显P波，心室率140次/分，R-R间期绝对规则，QRS波形态呈室上性，V1导联呈不完全性右束支阻滞图形。
进一步观察发现，心动过速中间夹有一明显P波（6导同步），如图1A所示。
为了看清此处的图形，我们将它局部放大，发现以下情况：（1）P波仍旧清晰可见；（2）P波之后紧接着的QRS波较前后的两个QRS波发生了明显的“瘦身”情况，如图1B提示：心动过速在没有明显P波的时候，QRS终末部相对宽大，是由于P-波的叠加所致。
而P波出现之后紧接的QRS波终末部相对“瘦小”，是由于心房刚被之前的P波（房性期前收缩可能）夺获，暂时（心房处于不应期）无法被P-波再次激动所致。
由此发现：房性期前收缩提前激动心房形成P波，但是未能重整心动过速，心动过速不受影响，得以维持。
例2患者女性，69岁，阵发性心悸待查。
常规心电图示：未见明显P波，心室率138次/分，R-R间期绝对规则，QRS波形态呈室上性，心动过速中间夹有一宽大畸形的QRS波，仔细观察发现：Ⅲ及aVF导联有-P’波（房性期前收缩可能）女口图2A所示。
为了能看清此处的细节，将图形放大，发现第二个窄ORS波的终末部，较其他两个窄ORS波终末部，缺少了一“隆起”，如图2B所示，接着恰巧出现了一次宽ORS波（室性期前收缩）。
至此，我们也可以做出判断：终末部缺少“隆起”的那个ORS波，实际是之前的房性期前收缩提前夺获了心房，之后同样无法被P-波再次激动，而后的宽ORS波，也是较心动过速提早夺获了心室，而房性期前收缩及室性期前收缩也均未能重整或终止心动过速。
例3 患者女性，86岁，阵发性心悸30余年。
查常规心电图示：未见明显P 波，心室率180次/分，R-R间期绝对规则，QRS波形态呈室上性，心动过速过程中，插有两个较心动过速周期稍提前的宽QRS波（6导同步），如图3A所示。
仔细观察，我们发现，尽管出现了两次宽ORS波（室性期前收缩），但在宽ORS波终末部，仍旧存在与其他窄ORS波终末部一模一样的“隆起”，如图3B 所示。
通过以上信息，我们同样可以判断：持续存在于宽窄ORS波终末部的“隆起”，实际就是心动过速的P-波所致，就是我们常说的假r（s）波。
心动过速过程中，虽然被宽ORS提前激动了两次心室，但也还是未能被重整，而继续维持。
例4患者女性，78岁，慢性阻塞性肺疾病患者。
查动态心电图，如图4A所示：成对房性期前收缩（第一个P’未下传心室，第二个P’—R间期延长，之后诱发P’波深倒置的“房性心动过速”。
隨着心动过速的进展，我们发现了以下特征，如图4B所示，大部分的S波粗顿，唯独←处未见S波粗顿，长R—R间期刚好是短R—R间期的2倍（如图4B++所示），长R—R时同样有图4A中所示的深倒置P’波（↓处所示）。
结合以上多条信息，同样我们可以判断：此“房性心动过速”，是由房性期前收缩诱发的SF A VN-RT，S波粗顿，实际是P-波，而长R—R间期是部分下部共同径路呈2：1阻滞所致。
2讨论
以上4例特殊的心动过速，后经我院心内科电生理检查，均证实是房室结双径路引起的SF A VN-RT所致，后经射频消融术治疗，都已经得到根治。
至此我们发现：房室结折返性心动过速发作时，心电图可表现为：（1）房性或室性期前收缩均可以不重整或者终止心动过速；（2）P波与QRS波可呈不同比例传导，而心动过速一直维持。
这些现象为鉴别诊断提供信息，要仔细观察心电图，这些现象并不少见。
其原因是由于：不同偶联间期的期前收缩会对心动过速产生不同的影响，期前收缩偶联间期较长时，因激动不能进入折返环而无法影响心动过速，但适时偶联间期的期前收缩进入折返环后便可以重整心动过速，更短偶联间期的期前收缩在激动间歇内形成双相阻滞后即可终止心动过速。
当然，这类心动过速还需与房性心动过速、心房扑动、房室交界性心动过速等鉴别。
