有奖病例讨论
诊断:
1、感染性心内膜炎
2、脾栓塞
3、肾血管栓塞
4、多发性脑栓塞
脑膜脑炎可能
5、左下肺炎
6、心包积液、胸腔积液原因待查
原发型肺癌?
7、DIC
8、I型呼吸衰竭
诊断依据:
1、患者有肺部感染史,发热1个月,伴畏冷、寒战、全身酸痛,贫血、消
瘦,食欲不振等全身性感染的表现,有脾栓塞、脑栓塞等全身性栓塞的表现,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。UCG示:左室增大,二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物;中度二尖瓣返流,因未明确患者是否有心脏器质型基础疾病,而且血培养阴性,故考虑感染性心内膜炎可能性大。根据血管彩超提示及尿常规示:蛋白、红细胞明显增多,故脾栓塞肾、血管栓塞可诊断。患者意识障碍、反应迟钝、言语欠清,有持续性头痛伴视物模糊,四肢麻木,右巴氏征阳性,结合头颅CT,可诊断脑栓塞,定位于左侧颞枕叶、右侧枕叶,因颅脑CT示:病灶为低密度影、显示欠清,
故定性为脑栓塞。因患者表现右侧周围性面瘫,不排除面神经及脑干核团受损,一过性双侧听力下降,考虑可能相应血管一过性栓塞。
患者有颈抵抗,结合病史,有发热、意识障碍,考虑脑膜脑炎可能
2、患者发热1个月,伴畏冷、寒战、全身酸痛,经“抗炎”治疗后体温有所
下降,2天前再度出现高热。血常规WBC14.3×10^9/L,N80.2%。外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影。故左下肺炎可诊断。
3、心包积液、胸腔积液原因待查,原发性肺癌?:患者有胸腔积液、心包积
液,因肺癌筛查示TPA、NSE、cyfra均升高,LDH明显升高,故不可排除肺癌可能,可以行胸部CT检查、心包、胸腔诊断性穿刺,积液检查培养,以协助诊断明确。
4、患者有感染的诱因,DIC全套示:3P试验阳性,FDP>40ug/ml,PT18s,
APTT36.5s,D-二聚体3.15mg/L。血凝全套:蛋白C活性降低,蛋白S活性增高,抗凝血酶Ⅲ活性降低,故DIC可诊断。
5、患者未吸氧血气分析示:PO2:59mmHg,PCO2:30mmHg,故I型呼吸衰
竭可诊断。
讨论存在以下疑点:
患者有腹膜刺激征,考虑是否为赘生物脱落的带菌栓子引起腹膜炎可能;
脑膜脑炎可能由带菌栓子引起。
鉴别诊断:
1、风湿性心瓣膜病:可有发热,血象高,C反应蛋白高,多伴有二尖瓣关闭不
全或狭窄,瓣膜上可有赘生物,脱落后亦可引起栓塞,故需鉴别,患者无风湿病史、无游走性关节炎、环行红斑、皮下结节等,故排除。
2、肺结核:可以咳嗽、咳痰、咯血,午后潮热,消瘦等症状,结核播散至胸
膜、心包后,可出现胸腔积液、心包积液,但患者无咳嗽、咳痰、咯血,胸片未见结核灶,故予排除。(接下页…
3、急性心包炎:可有较剧烈而持久心前区疼痛,但疼痛与发热同时出现,呼
吸、咳嗽时加重,心电图ST段为弓背向下的抬高,与患者不符,可排除。
4、胰腺炎:可有发热、腹痛症状,故需鉴别,患者无明显的诱发因素,而且血
淀粉酶、血脂肪酶均正常,故予排除。
5、系统性红斑狼疮:常累积多系统的自身免疫性疾病,患者抗核抗体阳性
(+,抗双链DNA抗体、ANCA等均阴性,故排除自身免疫性疾病。6、传染性疾病:如疟疾:发病急聚,高热寒战,好发于夏秋季,夜晚病情较
重。患者发病季节和病情昼夜变化情况不支持,可进一步检查找疟疾杆菌以排除诊断。肝炎:可有发热、腹痛、黄疸等表现,患者有乙型肝炎病毒感染,而且肝功能有异常,故需鉴别,可予查HBV-PCR检查、肝穿刺活检以明确。
