病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析

案例分析Case1：患者男，41岁，农民。

因上腹疼痛5个月，持续全腹疼痛3个月，加重20天入院，入院前5个月饭后发生上腹部针刺样痛或隐痛，每次持续半小时，此后食欲下降，全身无力，仍能坚持劳动。

3个月前腹部转至全腹，食欲更差，咳嗽，咳脓痰。

20多天前自觉腹胀。

不能进食，卧床不起。

近2,3天嗳气，呕吐咖啡色液，每天10余次，每次4-5ml，病后明显消瘦，过去史无特殊。

体格检查：全身情况差，慢性重病容，消瘦，左锁骨上扪及淋巴结，约月黄豆粒大，中等硬无压痛，活动。

心肺（-）。

腹部膨隆，蛙腹状，腹壁静脉可见，腹式呼吸减弱。

腹软，轻压痛，肝脾均为触及。

血常规：RBC1.89X1012/L,Hb86g/L,WBC31.3X109/L,嗜中性粒细胞0.84。

腹水RBC5.1X106/L，WBC0.66X106/L,嗜中性粒细胞0.29，淋巴细胞0.71，蛋白34.1g/L,Rivalta试验阳性，细菌培养阴性。

入院后给予抗感染和支持疗法，放腹水等，患者一直不能进食，不断呕吐咖啡色液，日益衰竭死亡。

尸检摘要:死者全身营养差，左锁骨上淋巴结大，腹部膨隆。

腹腔内有黄色浑浊液3330ml，大网膜与胃，横结肠粘连成一硬条，表面有灰白结节，肠系膜和腹壁粗糙，有灰白色结节和纤维蛋白，腹腔脏器与腹壁间有纤维粘连。

胃小弯后壁有一10cmx7cmx2cm大的肿瘤表面高低不平，有溃疡形成，肿瘤侵袭浆膜层，并穿破至小网膜囊内。

镜检肿瘤排列成索状，瘤细胞大小不等，胞浆少，核大深染，分裂相可见。

胃小弯，肠系膜，左锁上淋巴结，大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。

肝表面及切面均有灰白色结节，镜下也为上述肿瘤，周围肝细胞受压萎缩。

双肺水肿，镜下见支气管及周围肺泡内嗜中性粒细胞浸润。

讨论：1.该患者的病理学诊断及诊断依据。

胃癌晚期伴直接扩散，伴淋巴道转移，伴血道转移。

2.患者死亡原因。

恶病质，衰竭死亡。

Case2.患者，女，15岁。

一年前开始出现左大腿侧间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。

结核性脑膜炎、浸润性肺结核-病例分析病史摘要：患者，女，36岁。

因头痛、呕吐、发热急诊入院。

患者于20多天前因受冷感冒头疼，伴有寒战、高热(体温不详)，以后头痛加重，呈刺跳痛，尤其前额部明显。

10天前开始出现喷射性呕吐，呕吐物为食物残渣，无血。

当地医院诊断为“流感”，予以相应治疗(具体用药不详)，症状未见明显改善。

2天前自觉双下肢麻木，乏力，急诊入安。

既往无特殊病史。

查体：体温40℃，脉率110/min。

慢性病容，消瘦，嗜睡，神志恍惚，合作欠佳，双眼无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在。

心肺检查无明显异常，腹部稍凹陷，全腹有压痛。

浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直。

克氏征、布氏征阳性。

化验检查：WBC 9.2X109/L,N：0.5，L：0.14。

脑脊液压力高，细胞数高，查见抗酸杆菌。

X线检查：双肺上部各有一结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。

分析题：1、根据所学知识做出诊断并说明诊断依据。

2、根据病理学知识解释相应症状、体征、化验结果。

参考答案：1、结核性脑膜炎、浸润性肺结核。

依据：头痛、呕吐、发热；颈强直、克氏征、布氏征阳性；脑脊液压力高、查见抗酸杆菌；X线所见。

2、脑脊液循环障碍→颅内压升→头痛、呕吐；结核累及脑膜→脑膜刺激征(颈强直、克氏征、布氏征阳性)；浸润性肺结核→X线所见；感染、脑脊液中抗酸杆菌及中枢神经受损→发热。

小叶性肺炎--病例分析患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。

X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。

入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

佛山地区感染性心内膜炎病例及手术特点分析杨宗达;封加涛;简劲峰;叶华安;张明翰;赵铎;林家旺【期刊名称】《中国现代手术学杂志》【年(卷),期】2018(22)5【摘要】目的分析佛山地区感染性心内膜炎患者术前和手术情况,综合既往文献,对于该疾病的预防、诊断和治疗方法进行探讨. 方法收集2014年1月～ 2018年1月,佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院)心脏外科手术治疗的60例感染性心内膜炎患者的资料,并进行回顾性总结.结果 2例患者术后死亡,1例为术后无法纠正的低心排综合征患者,1例为热带念珠菌感染的患者,术后反复高热,多器官衰竭死亡.其余58例患者预后良好,无瓣周漏发生. 结论对于有发热、心脏瓣膜有杂音患者,应该考虑到感染性心内膜炎的可能,应进行规范的血培养和心脏彩超,必要时进行经食道彩超检查.符合外科手术指证患者,特别是金黄色葡萄球菌感染患者,应该早期进行外科手术治疗.对于高危人群,在进行口腔治疗等操作时应该预防性使用抗生素.【总页数】4页(P338-341)【作者】杨宗达;封加涛;简劲峰;叶华安;张明翰;赵铎;林家旺【作者单位】广东省佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院),佛山528000;广东省佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院),佛山528000;广东省佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院),佛山528000;广东省佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院),佛山528000;广东省佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院),佛山528000;广东省佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院),佛山528000;广东省佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院),佛山528000【正文语种】中文【中图分类】R654.2【相关文献】1.睑板腺癌多次手术病例临床特征及组织病理学特点分析 [J], 吴向华;李永平;张平;张文忻;林健贤;郑健樑;姚娟2.睑板腺癌多次手术病例临床特征及组织病理学特点分析 [J], 吴向华;李永平;张平;张文忻;林健贤;郑健樑;姚娟3.佛山地区老年变应性鼻炎患者吸入性变应原特点分析 [J], 于青青;唐隽;王跃建;刘悦胜;马新苗;刘美华4.70岁以上老年急诊腹部手术病例特点分析 [J], 金江春5.24例剖宫产术后非计划再次手术病例临床特点分析 [J], 周志梅;张明燕;陈培培;李鲁宏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

一例感染性心内膜炎患者的病例分析感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是指细菌、真菌或病毒侵入心脏内膜并引起心内膜及附属结构的炎症反应，临床上常表现为非特异性发热、心脏杂音、皮肤出血点及梗死等症状。

下面将针对一位感染性心内膜炎患者的病例进行分析。

患者是一位65岁的男性，既往有2型糖尿病和高血压病病史。

患者主诉发热、乏力和气短已有两周，并伴有胸闷、咳嗽和关节痛。

体格检查发现他有心脏杂音，心率快速且不规则，全身可见散在的紫癜和脾大。

实验室检查显示白细胞计数升高，CRP和血沉升高，血糖升高，尿液改变，胆固醇升高。

心电图显示心律不齐。

血培养和心脏超声检查是确诊感染性心内膜炎的重要依据。

根据患者的病史和症状，我们可以初步怀疑该病例是感染性心内膜炎。

进一步检查结果印证了我们的怀疑。

糖尿病和高血压是患者的潜在危险因素，可能增加感染性心内膜炎的风险。

此外，患者出现了伴随的皮肤出血点和脾大，这提示可能存在其他并发症，如感染性动脉炎或脾梗死。

治疗方面，本例患者应予以积极抗感染治疗，包括静脉抗生素治疗。

由于患者合并糖尿病和高血压病，抗生素的选择应考虑到药物耐药性和药物相互作用。

对于此种情况，常规用药方案可包括高效静脉广谱β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素类或青霉素类制剂，辅以庆大霉素或万古霉素等。

抗生素治疗的疗程一般为至少6周，需要个体化调整。

在治疗过程中，抗凝治疗也是需要考虑的。

针对高危患者，如具有大块栓子、心肌梗死患者，应在抗感染治疗基础上给予足够的抗凝或者抗血小板治疗，以预防或减轻血栓并发症。

但对于低危患者，抗凝治疗可能会增加出血的风险。

手术干预对于一些情况下的感染性心内膜炎患者是必要的，如存在严重的心脏功能障碍、心瓣膜破裂、心尖-主动脉瓣环周围脓肿、大块栓子或不易处理的感染灶等。

手术干预的目的是清除感染灶和修复心脏结构。

在手术前，要进行充分的评估和准备，包括心脏超声检查、影像学评估以及围手术期抗生素治疗等。

1.肺炎常见于冬春季节，发病前常有受凉、淋雨、劳累、或病毒感染史。

起病急骤，寒战后有高热，多呈稽留热。

伴有咳嗽、咳痰以及全身病症。

体检可以有湿罗音，血常规示白细胞计数、中性粒细胞计数升高，X线可见局部有斑片、浸润影。

2. 肺脓肿起病急，伴有畏寒、高热、咳大量脓臭痰。

体检可以有干湿罗音，白细胞可达20-30×109/L，中性粒细胞90%。

X线可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。

患者有吸入性肺炎、支气管扩张、结核、支气管囊肿、肺癌等病史。

3. 脓胸高热、呼吸急促、胸闷胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等病症，白细胞升高。

体检患侧叩诊浊音，呼吸音减弱。

X线示有胸腔积液，大量时有纵隔向健侧移位，有时可见有外上向内下的斜行弧线阴影。

胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断方法。

4. 感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，全身不适等非特异病症。

常呈不明原因的持续发热1周以上，呈弛张性低热，一般不超过39℃，午后和晚上较高。

患者呈败血症过程。

体检可及心脏杂音，可见有特异性的Roth斑、Osler结节、Janeway损害。

血培养、超声心动图有助于诊断。

5. 风湿热反复发作的急性或慢性的全身性结缔组织炎症，常见于5-15岁的儿童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。

病人多为低热、中等程度发热，亦可呈现高热，病变累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，典型表现有游走性关节痛，结节性红斑，皮下结节，心脏炎以及小舞蹈症。

6. 尿路感染急起病，高热伴有畏寒、寒战，可有腰痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛，以及全身病症。

血、尿的检查有利于诊断。

7. 骨与关节化脓性感染急性起病，高热及明显中毒病症。

伴随患肢活动障碍和深部疼痛，局部有红肿热痛。

8. 腹膜炎高热、脉速、呼吸浅快、大汗，伴随持续性腹痛、恶心、呕吐等消化道病症。

进一步开展可以出现休克、代谢性酸中毒乃至昏迷。

9. 肝脓肿阿米巴肝脓肿表现为不明原因的长期发热，可继发于阿米巴痢疾后。

起病缓慢，病程长，可有高热或不规那么发热。

感染性心内膜炎临床路径（2017年版）一、感染性心内膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断感染性心内膜炎（ICD-10：I33.004）。

（二）诊断依据。

改良DUCK标准：感染性心内膜炎的主要标准：1.病原学诊断标准：1）2次血培养分离到典型的感染性心内膜炎典型微生物：（1）草绿色链球菌、牛链球菌、HACKE组、金黄属葡萄球菌；（2）社区获得性肠球菌，且无原发病灶。

2）符合感染性心内膜炎的持续菌血症定义如下：（1）至少两次间隔12小时以上的血标本培养阳性；（2）3次血培养均阳性，或≥4次血培养时大多数阳性（第一次和最后一次标本采取时间至少间隔1小时）；3）贝纳特氏立克次体（Q热）血培养阳性或I相 IgG 抗体滴度>1:800。

2.心内膜受累证据：1）超声心动图表现如下：（1）摆动的心内团块，位于反流血流喷射路径上的瓣膜或支撑结构上，或位于植入材料上，且没有其他解剖结构可以解释；（2）脓肿；（3）人工瓣膜新发生的部分裂开。

2）新发瓣膜反流（原“杂音的加重或改变”不是充分标准）。

3.次要诊断标准：1）易患感染性心内膜炎的心脏病或静脉吸毒；2）体温>38℃；3）血管现象，大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，真菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，和Janeway损害；4）免疫现象：肾小球肾炎，Osler’s结，Roth’s斑，和类风湿因子阳性；5）微生物学证据：血培养阳性，但不符合上述主要标准或活动性感染病原体血清学证据。

4.感染性心内膜炎的诊断标准：1）病理学诊断标准（1）赘生物、栓塞的赘生物或心内脓肿标本培养或组织学检查确认微生物；（2）组织学检查确定的赘生物或心内脓肿，表明活动性心内膜炎。

2）临床诊断标准（1）2条主要标准；（2）1条主要标准+3条次要标准；（3）5条次要标准。

3）疑似感染性心内膜炎临床诊断标准（1）1条主要标准+1条次要标准；（2）3条次要标准。

4）除外感染性心内膜炎的标准（1）确诊其他疾病；（2）临床症状在抗生素治疗后4天内缓解；（3）在抗生素治疗4天内，手术或尸检没有发现感染性心内膜炎的病理学证据；（4）没有达到疑似感染性心内膜炎的标准。