病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析

2014-11-178 D45
病情变化： 患血诊者常断仍规：有白1发细.心热胞脏，进瓣体行膜温性病波增：动高二在。尖3瓣6.5脱-3垂7.（6℃重之度间），，无感寒染战性，心无内心膜悸炎，无呼吸困难， （1）血常2.规脑：栓白塞细后胞出1血6.2吸*1收0^期9/L↑，血小板449*10^9/L↑，血红蛋白99g/L↓； （2）C-反3.应贫蛋血白原7因7.待1m查g/L↑；（3）血沉100mm/h↑
监测患者肾功能变化 万古霉素滴注时间过快易引起“红人综合症”，输注该药过程 中注意放慢速度，给药速度不高于10mg/min。
2014-11-27 D14
病情变化：
患者体温正常，周身无力较入院时略改善，仍有走路不稳，无恶心、呕吐 ，无意识不清，无肢体抽搐，生命体征平稳，心脏可闻及明显收缩期吹风样杂 音，专科查体同入院。目前感染控制尚可。
药物作用 抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 4.5g q8h 静脉输液
2014-11-23 D10
病情变化：
患者近日体温基本正常，使用哌拉西林/他唑巴坦后血象有所好转。但左足背新发红 肿，患者述与前两个月病程进展过程中症状相仿，伴疼痛，不敢用力。查体见局部红肿 ，明显压痛，足背动脉搏动良好。右手虎口区域皮下囊性结节缩小，仍有压痛，距前明 显缓解。周身无其他异常体征。
病情简介
白某，女性，55岁，155cm,52.5kg 2014-11-13 发热、周身无力3月余，走路不稳20天 。
外院血液科就诊，不除外骨髓增生异常综合 征，体温仍波动在38-38.5℃，伴有Βιβλιοθήκη Baidu汗、食 欲不振，体重下降，发热时伴有寒战。
右侧肢体活动不灵， 同时伴有感觉障碍。 持续不缓解。近三个月， 患者双手右指肚有红色
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小结
1
感染性心内膜炎抗菌药物选择
2
补钾
3
万古霉素
一例感染性心内膜炎患者的病例分析
目录
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，
伴赘生物形成。
➢感染症状：发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等。
➢心脏杂音： 80％～85%的患者可闻及心脏杂音。
➢动脉栓塞：脑（15-20%）、肺或脾栓。 ➢周围体征：Roth斑、线状出血、Janeway 损害或Osler结节。
➢感染的非特异症状：脾大、贫血等。
死亡率高、预后差。 链球菌和葡萄糖球菌感染居最前列。 草绿色链球菌 90%～95%，近年已降至 20%～40%。 葡萄球菌，革兰阴性杆菌。其他如厌氧菌、嗜乳酸杆菌属和类白喉杆 菌、真菌、立克次体、衣原体、病毒、螺旋体等亦可成为心内膜炎的 病因。
抗菌治疗 手术治疗 对症支持治疗
药物作用 抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml
万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml
增强免疫 匹多莫德口服液
用法用量 4.5g q8h 静脉输液 500mg q8h 静脉输液 0.8g 3/日 口服
用药监护要点
万古霉素
20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行 TDM,但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度 的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行TDM。 常规作TDM适应证患者为： (1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15~20 mg·L-1。并且长疗程的患者； (2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； (3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。
2014-11-14 D2
血清钾化验回报 3.37mmol/L ↓ （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。
氯化钾缓释片
补钾和补氯化钾是一回事吗？ 氯饭化后钾服，用枸，橼对酸片钾剂，出醋现酸胃钾肠，道谷不氨良酸反钾应，者门，冬可氨改酸用钾口镁服都溶可液以，在 稀临释床于用冷于开补水钾或。饮料中内服。 但应由吞于服氯，化不钾可较嚼便碎宜。，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。 轻患度者缺既钾往，存血在清二钾尖3瓣.0-脱3.垂5m并m中o度l/l,狭需窄补，钾目1前00出m现m低ol（钾3血.9症g），因= 钾氯离化子钾对8心g。脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监 测需患要者注心意功的能是（这血些钾钾、不镁是、一钠天、补钙足、的心，电要图分、3尿-4量天等补）足。，所以临 床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。
用药调整：停哌拉西林他唑巴坦。
2014-11-28 D15
出院医嘱： 1.继续给予0.9%氯化钠注射液 250ml+万古霉素粉针 500mg 静脉输液 1/8小 时（继续用药3周，继续监测体温、肾功及血常规、血沉、C-反应蛋白、降 钙素原等感染指标）； 2.监测血压、血脂、血糖，血常规、凝血、肝肾功、心肌酶谱、E4A、血同 型半胱氨酸，颈动脉彩超； 3.避免体力劳动、情绪波动、禁烟酒，低盐低脂饮食，改善营养，加强康复 锻炼； 4.患者病情稳定后，于心外科就诊决定是否行手术治疗。
4.低蛋白血症 心脏彩超5：.垂二体尖无瓣功病能变腺：瘤后叶脱垂伴关闭不全。（中度）二尖瓣赘生物形成。 高度怀疑6亚.脾急梗性死感染性心内膜炎 ，行血培养未生长细菌。
药物作用 药物
用法用量
抗炎治疗 头孢曲松钠+0.9%氯化钠注射液100ml 2.0g 1/日 静脉输液
2014-11-20 D7
病情变化：
感染性 心内膜炎
抗菌药物治疗用药原则
➢ 应用杀菌剂。 ➢ 联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。 ➢ 大剂量，静脉给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。 ➢ 长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。 ➢ 由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经
患者精神状态良好。无呼吸困难，无咳嗽咳痰。周身无力症状较前有所改善，无恶心 及呕吐，体温恢复至正常。查体：两肺呼吸音清，无干湿啰音，心脏可闻及明显收缩期 吹风样杂音，双下肢无浮肿。专科查体同入院时。辅助检查：甲功五项、风湿免疫指标 、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。
入科查体：血压： 140/80mmHg，心率83次/分，律齐，心尖部可闻及 吹风样杂音，向左腋下传导，肺部未见明显异常，腹软，剑突下有 轻度压痛，右下肢略浮肿。 专科查体：神清，智能正常。右侧痛温觉减退、深感觉消失。四肢 腱反射亢进，右侧踝阵挛阳性。 辅助检查： 颈椎MRI（2014-11-11我院）：颈椎退行性变，C3-4、 C4-5、C5- 6 、C6-7、T1-2、T2-3间盘突出、椎管狭窄。 血常规（2014-11-01 外院）：血红蛋白 75g/L↓ 垂体MR（2014-10-28外院）：垂体改变，垂体大腺瘤卒中？ 心脏超声（2014-10-24外院）：二尖瓣后叶脱垂并中度返流，注意 二尖瓣后叶部分腱索断裂。 上腹部CT（2014-10-23外院）：脾脏上缘低密度影，不除外占位、 梗死？ 头CT（2014-10-21外院） ：腔隙性脑梗死。
诊断
1.四肢无力原因待查 ：缺血性脑血管病 2.发热待查 3二尖瓣脱垂并中度关闭不全 4.高血压病3期 5.中度贫血原因待查 6.腔隙性脑梗塞 7.脾占位性质待定
2014-11-13 D1
药物作用
营养神经对症治疗
药物
维生素B1注射液 甲钴胺注射液
用法用量
100MG 肌肉注射 1/日 500UG肌肉注射 1/日
痛性结节。呈游走性。
三月前
8月中旬
10.20
10.24
周身乏力，发热症状，未 测体温，就诊外院未明确 诊断，仅予以口服药（具 体不详）治疗，未见效。
体温最高39.7℃.口服“布洛芬”体温可降至正常， 维持6小时后体温又升至38℃以上，予以“抗菌药 （头孢类）”治疗未见效 。
病情简介
既往史 检查
高血压病史数年，未系统治疗。现血压正常。否认“糖尿病、冠 心病、胃溃疡、哮喘”等病史；否认药物及食物过敏史。
验治疗策略：自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆 大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建 议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉 素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素 代替。
-----成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识2014