复杂感染性心内膜炎病例讨论
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疑难病例讨论
1
病史
陈xx，男，86岁 主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。 现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力， 突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角 歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢 复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6 当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送 至我院急诊。 既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术
脾大：15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾
45
自体瓣膜心内膜炎
实验室和其他检查
常规检查
尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞
计数正常或轻度增高
免疫学检查
25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性
6
B超
7
诊断治疗
诊断：急性感染性心内膜炎 治疗：
万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。
8
白细胞的变化
9
PLT的变化
10
PCT的变化
11
CRP的变化
12
13
病情突变
体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5 患者气促、衰弱明显 双肺少许干湿性啰音 心律整，心脏杂音改变不明显
36
确诊及疑诊
确诊
（1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准
疑似诊断
（1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准
37
分类（病程）
急性
中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主
亚急性
中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌
病因
链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌
41
自体瓣膜心内膜炎
发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜
受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、 心壁内膜
32
33
诊断标准----主要标准
主要标准： （1）血培养阳性：
①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：
至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； ③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体 滴度>1:800
14
白细胞的变化
15
PCT的变化
16
CRP的变化
17
问题二
再次发热的原因？ 怎样治疗？
18
肺脓肿的治疗
万古霉素 1.0 ivdrop q12h 亚胺培南 2.0 ivdrop q8h （8月27日）
19
治疗中CT
20
治疗前后胸片对比
21
白细胞的变化
22
PCT的变化
23
CRP的变化
42
43
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
发热
最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见
心脏杂音
80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所
致
44
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状
24
治疗后期CT
25
26
问题三
能否停抗生素（已超过6周）？ 是否需要外科治疗？
27
白细胞的变化
28
PCT的变化
29
CRP的变化
30
讨论及学习
31
定义
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成
赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和 少量炎症细胞
34
诊断标准----主要标准
主要标准： （2）心内膜感染证据：
①心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂；
②新出现的瓣膜返流
35
诊断标准----次要标准
（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温>38℃ （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死 、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、 Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要 标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据
外科治疗
严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗
46
自体瓣膜心内膜炎
治疗
抗微生物药物治疗：最重要
用药原则
早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有
效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验 用药：β内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药 物
38
抗生素治疗原则
关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 ➢ 应用杀菌剂 ➢ 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 ➢ 大剂量，使感染部位达到有效浓度 ➢ 静脉给药 ➢ 长疗程
一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长
39
IE
分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工Βιβλιοθήκη Baidu 膜心内膜炎（PVE）
40
自体瓣膜心内膜炎
3
入院查体
构音稍不清；对答尚切题 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 心律齐，未闻及明显杂音 腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意 双下肢无浮肿 下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出
4
入院时CT
5
问题一
您的诊断？ 鉴别诊断？
入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因
2
外院检查
T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分 头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可
能性大； 肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化 B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查 PCT：0.94ng/ML; D-二聚体：5400ug/L WBC 14.54*10^9;HGB 105g/L;PLT 76*10^9; GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围
1
病史
陈xx，男，86岁 主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。 现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力， 突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角 歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢 复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6 当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送 至我院急诊。 既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术
脾大：15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾
45
自体瓣膜心内膜炎
实验室和其他检查
常规检查
尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞
计数正常或轻度增高
免疫学检查
25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性
6
B超
7
诊断治疗
诊断：急性感染性心内膜炎 治疗：
万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。
8
白细胞的变化
9
PLT的变化
10
PCT的变化
11
CRP的变化
12
13
病情突变
体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5 患者气促、衰弱明显 双肺少许干湿性啰音 心律整，心脏杂音改变不明显
36
确诊及疑诊
确诊
（1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准
疑似诊断
（1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准
37
分类（病程）
急性
中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主
亚急性
中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌
病因
链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌
41
自体瓣膜心内膜炎
发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜
受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、 心壁内膜
32
33
诊断标准----主要标准
主要标准： （1）血培养阳性：
①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：
至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； ③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体 滴度>1:800
14
白细胞的变化
15
PCT的变化
16
CRP的变化
17
问题二
再次发热的原因？ 怎样治疗？
18
肺脓肿的治疗
万古霉素 1.0 ivdrop q12h 亚胺培南 2.0 ivdrop q8h （8月27日）
19
治疗中CT
20
治疗前后胸片对比
21
白细胞的变化
22
PCT的变化
23
CRP的变化
42
43
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
发热
最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见
心脏杂音
80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所
致
44
自体瓣膜心内膜炎
临床表现
动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状
24
治疗后期CT
25
26
问题三
能否停抗生素（已超过6周）？ 是否需要外科治疗？
27
白细胞的变化
28
PCT的变化
29
CRP的变化
30
讨论及学习
31
定义
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成
赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和 少量炎症细胞
34
诊断标准----主要标准
主要标准： （2）心内膜感染证据：
①心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂；
②新出现的瓣膜返流
35
诊断标准----次要标准
（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温>38℃ （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死 、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、 Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要 标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据
外科治疗
严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗
46
自体瓣膜心内膜炎
治疗
抗微生物药物治疗：最重要
用药原则
早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有
效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验 用药：β内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药 物
38
抗生素治疗原则
关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 ➢ 应用杀菌剂 ➢ 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 ➢ 大剂量，使感染部位达到有效浓度 ➢ 静脉给药 ➢ 长疗程
一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长
39
IE
分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工Βιβλιοθήκη Baidu 膜心内膜炎（PVE）
40
自体瓣膜心内膜炎
3
入院查体
构音稍不清；对答尚切题 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 心律齐，未闻及明显杂音 腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意 双下肢无浮肿 下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出
4
入院时CT
5
问题一
您的诊断？ 鉴别诊断？
入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因
2
外院检查
T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分 头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可
能性大； 肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化 B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查 PCT：0.94ng/ML; D-二聚体：5400ug/L WBC 14.54*10^9;HGB 105g/L;PLT 76*10^9; GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围