抗菌药物点评台账

1 抗菌药物处方及医嘱点评制度

为了认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发„2011‟56号），规范抗菌药物临床合理应用，根据《处方管理办法》，特制定抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。

抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

一、组织管理

我中心抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院社管中心及抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由中心处方点评工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施

1、点评周期：每月一次。

2、抽样率与抽样方法：

门诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；

中心组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

抽样方法：处方样本抽取时应该考虑的因素包括：符合统计学随机要求，特殊药品处方剔除。 2 3、填写点评表：

门诊抗菌药物处方点评填写《处方点评工作表》、《抗菌药物使用率点评表》和《抗菌药物专项点评表》。

4、点评要求：处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。处方点评工作小组在点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时报告，并在每月形成点评结果报告。

三、抗菌药物处方、医嘱点评的结果

（一）抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

抗菌药物处方点评制度

根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》等有关法律、法规要求，为规范抗菌药物的处方管理，加强对不合理用抗菌药物的管理，保障医疗安全，特制定本制度。

一、抗菌药物处方点评依据：

1. 卫办医政发[2009]38号文件；

2. 卫生部2004年《抗菌药物临床应用指导原则》；

3. 药品说明书；

4. 《中国国家处方集》

5. 《中国药典-临床用药须知》；

6. 各临床诊疗指南或原则；

7. 临床路径

二、由抗菌药物管理工作组组织医药学专家定期对医院处方进行点评，并填写每月抗菌药物合理用药指标统计表和抗菌药物临床应用情况调查表（见附表1、2）。

三、抗菌药物处方评价内容：

1. 书写是否规范；

2. 处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；

3. 抗菌药物使用是否符合分线制度；

4. 抗菌素的使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》、2009【38】号文件等有关管理规范的规定等；

5. 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

6. 抗菌药物处方用药与临床诊断的相符性；

7. 抗菌药物选用剂型与给药途径的合理性；

8. 抗菌药物是否有重复给药现象；

9. 抗菌药物是否有下大包围用药；

10. 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

11. 其它用药不适宜情况。

三、我院应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

四、医师的定期通报每季度不得少于1次，每年的抗菌药物处方点评要涵盖机构内所有医师。通报内容应在医院醒目位置张贴，接受群众监督。并把处方的抗菌药物使用合理性纳入医师定期考核和科室目标考核，严格奖罚，提高处方质量。

抗菌药物处方点评制度

根据卫生部、省卫生厅关于做好《全国抗菌药物临床应用专项治理活动》的通知及实施方案，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合我院实际，制定抗菌药物处方点评制度。

1、由医院合理用药监督小组监督，处方点评小组负责组织相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方，医嘱实施专项点评。

2、处方点评小组每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，重点为化疗科，外科、妇瘤科及Ⅰ类切口手术的病例，点评结果上报医院。

3、医院将根据有关规定，将处方点评结果给予奖罚和公示，对合理使用抗菌药物的前3名医师，提出表扬并在全院公示和奖励，对不合理使用抗菌药物前3名的医师在全院进行通报，并按有关规定给予处罚

4、遵照上级部门的规定，医院今年将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超常处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。

附件1

卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围

1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%

2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。静滴处方比例不超过20%。

3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

抗菌药物处方点评制度

根据卫生部办公厅、河南省卫生厅关于做好《全国抗菌药物临床应用专项治理活动》的通知及实施方案，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合我院实际，制定抗菌药物处方点评制度，请相关科室遵照执行

1、由医院医政科监督，药剂科主任负责组织相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方，医嘱实施专项点评。

2、药剂科每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，重点为内科，外科、妇产科及一类切口手术的病例。内科每名医师的处方和医嘱不少于50份，妇产科每名医师30份外科30份，点评结果上报医院。

3、医院根据卫生部规定，将处方点评结果给予奖罚和公示，对合理使用抗菌药物的前3名医师，提出表扬并在全院公示和奖励，对不合理使用抗菌药物前3名的医师在全院进行通报，并按有关规定给予处罚

4、遵照上级部门的规定，医院今年将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超长处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超长处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。（处方点评依据及规定见附件1）

西安中医脑病医院

附件1

卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围

1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%

2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。静滴处方比例不超过20%。

3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时