围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识〔2014〕中华医学会麻术学会会马小静王伟鹏王晟朱斌刘进〔负责人〕保怡华何绮月宋海涛〔执笔人〕赵晓琴唐红葛亚力魏蔚目录一、引言二、TEE检查前评估三、TEE检查的适应证四、TEE检查的禁忌证五、患者的准备六、TEE探头的安全使用七、TEE检查的操控及术语八、TEE图像的方位和视角九、TEE检查切面的标准化十、TEE-Focus观察与测量的根本内容十一、TEE标准化切面的参数测量十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征十三、常见心脏病的超声影像特征十四、小结附件：术中TEE监测记录单一、引言围手术期经食管超声心动图〔TEE〕检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的根本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。
围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。
在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测根本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。
超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经历和诊疗标准用于诊疗决策。
本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。
二、TEE检查前评估1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。
2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。
3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。
4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。
5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。
6、机械通气的重症患者行TEE检查需要随时关注通气情况。
三、TEE检查的适应证1、术中出现难以解释的低血压、低血氧、低CO2分压，且难以纠正者。
2、血流动力学监测，观察前负荷、心肌收缩功能、心肌舒张功能、后负荷。
3、循环功能碍，如休克类型的鉴别诊断。
4、心源性梗死诊疗决策所需的直接和间接征象。
5、急诊手术胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死的鉴别。
6、急诊手术麻醉，需要排除心脏和大血管的并发症，如心脏破裂、主动脉横断等。
7、心脏瓣膜功能检查。
8、经胸超声检查显像困难，难以明确各种心脏大血管形态和功能异常。
四、TEE检查的禁忌证1、绝对禁忌证：患者拒绝、活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、食管手术后不久。
2、相对禁忌证：食管静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部脓肿、咽部占位性病变。
相对禁忌证需要比拟TEE检查的收益和相对禁忌证的风险决定是否行TEE监测。
五、患者的准备1、鉴署〔知情〕同意书。
2、全麻状态下可选择仰卧位和侧卧位。
3、检查并去除患者口腔内和食管内活动性异物。
4、气管导管固定于患者嘴角一侧，便于探头置入。
5、放置探头前胃管负压吸引，以获得清晰的TEE 图象。
6、TEE探头放置后5分钟，检查无活动性出血，再放置鼻咽部温度探头。
7、围手术期TEE检查时，注意不要影响患者的通气。
8、清醒的患者可行口咽部局部局部麻醉，在侧卧位下置入探头。
9、除超声心动监测外，还要密切观竂心电图波形、有创动脉波形、无创血压、血氧饱和度、呼末CO2等监测指标，以便及时发现和处理异常状况。
六、TEE探头的安全使用1、检查探头构造是否正常，将探头与超声主机妥善联接，在控制面板上找到探头驱动软件，选择所需检查模式。
2、消毒的探头的前端换能面除上超声耦合剂。
3、右手持探头管体前1/3处，左手中指、食指和大拇指轻提下颌，翻开咽腔、轻地将探头送至咽后壁，如遇到阻力，稍前屈探头，通过咽后壁阻力点后，将探头稍向右旋转，用探头细心体会食管开口的位置，观察颈部两侧与梨状窝对应部位，使用恰当的手法，尽量轻柔地将TEE 探头推送过食管开口。
4、TEE探头置入困难时禁用暴力，必要时使用喉镜、可视喉镜辅助，或者寻求他人帮助。
尝试3次以上未能成功置入探头，或者在放置过程中发现活动性出血，应考虑放弃使用TEE检查。
5、成人TEE 探头建议最低安全体重为30kg，儿TEE 探头要求最低安全体重为5kg，新生儿TEE探头用于体重低于5Kg的患儿。
6、在TEE 检查过程中要注意检查口咽部有无出血，及时发现和处理相关并发症。
7、退出探头时遇到阻力，需要确认探头是否处于前端弯曲状态并被卡锁固定，先解除卡锁，将探头轻柔送入胃内，调直探头前方可重新退出，全麻患者各种保护反射受到抑制，应尽量保护患者。
8、对血液传播性疾病的患者必须用透声性能良好的探头套隔离TEE探头。
七、TEE检查的操控及术语TEE图像总的原则是：探头接触患者的位置是图像的顶点，改变探头的位置就是改变TEE图像在人体空间内的位置。
TEE探头呈长管状，探头运动受消化道的限制，整体运动只有8种，分别是：推进、后退；左转、右转；前屈、后屈；左屈、右屈〔图1〕。
1、手握TEE探头向食管运端或胃推进称“推进〞，反之为“后腿〞。
手握探头朝向患者右侧转动称之为“右转〞，逆时针转动称之为“左转〞。
2、使用操作柄的大轮将探头前端向前弯曲称之为“前屈〞，向后弯曲称为“后屈〞。
使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈〞，反之称为“右屈〞。
3、TEE探头处于某一个姿态不动时，在探头保持静止的状态下同，可通过手柄上的2个圆按按键，调节声平面角度从0o～180o，称为“前旋〞，反向调节声平角度从180o～0o，称之为“后旋〞。
八、TEE图像的方位和视角超声主机屏幕和出版物的TEE图像通常被默认属于室内空间，室内空间的方位和坐标和人体空间不同，造成切面、心脏模型和人体空间之间的联系难以理解和交流，因此，TEE图像应该遵循二维或三维切面解剖学的原则。
将TEE图像复原到患者的解剖空间，统一人体模型，心脏模型和超声切面。
2D或是3D图像〔图2〕都需要定义视角，采取面对心脏模型的视角，有2个理由：①面对心脏模型与系统解剖学方位一致，便于沟通；②面对心脏模型有利于实现从TEE到TTE的快速切换。
以食管中段4腔心切面为例，措述探头与图的位置关系理解图像和心脏模型的位置关系〔图3〕，直观地显示了探头、切面与心脏模型的空间关系。
九、TEE检查切面的标准化围手术期的工作特点决定了TEE检查切面必须标准化，自TEE进入临床，切面标准化工作就没有中断过。
1996年美国订醉医师协会〔ASA〕和美国超声心动图学会〔ASE〕一起确立了术中TEE监测的20个标准切面，对全世界术中TEE推广培训具有里程碑意义。
随后，ASA和ASE每隔3～4年不断更新和增减内容，2013年美国心血管麻醉医师协会和美国心脏超声协会共同发表联合声明，将20个TEE标准切面简化到11个〔图4〕。
在这份专家共识中我们重点介绍切面的采集和临床应用。
1、20个TEE检查标准切面〔表1〕2、11个标准平面介绍2013年美国心血管麻醉与心血管超声联合声明推荐的11个标准切面，相比TEE20个标准切面，最显著的特点是：6个经胃切面，只保存了中段左心室短轴切面，说明该切面在围的术其具有重要的监测价植；6个大血管切面去掉了2个切面：食管上段主动脉弓长轴和短轴切面；8个食管中段切面去掉了2个切面：主动脉扔长轴切面和二尖瓣交界切面〔图3〕。
3、TEE-Focus6个根本平面2013年中国麻醉医师术中TEE推广培训协作组提出了适用于麻醉急诊和术中循环监测的TEE-Focus的概念，其根本切面有5个，临床实践证明适用于术中循环的监测。
本专家共识建议增加升主动脉长轴切面，因为动脉粥样硬化斑块形成的患者数量在增加，此时有无粥样斑块及斑块的分级对体外循环手术主动脉插管的安全性监测很重要。
截至目前，TEE-Focus包含6个根本切面〔图5，图6，表1〕，基中有4个关于心脏的根本切面，和2个关于大血管的根本切面：①左心室长轴切面；②右心室流入流出道切面；③经胃底心室短轴切面；④食管中段4腔心切面；⑤降主动脉短轴切面；⑥升主动脉长轴切面〔新增〕。
十、TEE-Focus观察与测量的根本内容围手术期TEE检查时间有限，需要迅速决断，往往来不及做准确的测量，所以我们首先应该明确要观察什么，其次是怎么测量的问题，要获得可靠的决策依据必须对标准化切面进展有效的观察与测量。
TEE-Focus将TEE检查的核心观察内容概括为：壁、腔、瓣、流四个方面〔表2〕，壁就是房壁、室壁、血管壁，腔就是心房、心室腔和血管腔，瓣就是房、室之间的两个房室瓣、心室和大动脉之间的两个半月瓣，流就是心血管的正常和各种异常血流，基中壁和瓣是心血管系统的固体成分，腔和流是心血管系统的液体成分，循环系统特殊的液体和固体的耦合派生出了各种血流动力学参数。
1、左心室长轴切面①左心房大小、房壁厚度是否正常，舒缩运动是否正掌；②二尖瓣开闭运动是否正常，有无穿孔及赘生物；③左心室流入道是否通畅；④左心室，壁厚度是否正常，舒缩运动是否正常；⑤左心室流出道是否有梗阻；⑥主动脉瓣开闭是否正常，有无穿孔赘生物；⑦升主动脉管壁、管腔是否正常；⑧腔内血流是否正常。
2、右心室流入流出道切面①右心房大小、房壁厚度是否正常，舒缩运动是否正常；②三尖瓣开闭运动是否正常，有无穿孔及赘生物；③右心室流入道是否通畅；④右心室大小，室壁厚度是否正常，舒缩运动是否正常；⑤右心室流出道是否有梗阻；⑥肺动脉瓣开闭是否正常，有无赘生物；⑦肺动脉管壁、管腔是束正常；⑧腔内血流是正常。
3、经胃左心室短轴切面①左、右心室腔大小及形态；②左、右心室比例及室间隔凸向哪一侧；③室壁厚度和搏动幅度；④腔内血流是否正常。
4、食管中段四腔心切面①各房室大小及其比例；②切面中心壁的厚度、搏动幅度、连续性；③二尖瓣和三尖瓣的形态构造和开闭功能；④腔内血流是否正常。
5、降主动脉短轴切面降主动脉管腔大小及形态；①主动脉壁各层是否增厚，回声增强；③是否存在夹层或假性动脉瘤；④腔内血流是否正常。
6、升主动脉长轴切面①升主动脉管腔大小及形态；②主动脉壁各层是否增厚，回声增强，是否存在附壁血栓和粥样斑块；③是否存在夹层或假性动脉瘤；④腔内血流是否正常。
十一、TEE标准化切面的参数测量1、心血管壁、腔参数测量参数参考值正常值是描述正常心脏构造和功能的根基，最重要的参数莫过于心血管腔的内径和房室、血管壁的厚度。
通过将测量值与正常参考值〔表3〕的比拟，即可发现心血管的影像学异常。
2、左心室参数测量及功能评价定性分析后可以对左心室功能进展进一不步的定量评价。
