下载文档原格式
食管裂孔疝误诊为心绞痛1例分析陆东健;苏月南;张奕威【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2016(029)014【总页数】1页(P1918-1918)【关键词】食管裂孔疝;诊断;误诊【作者】陆东健;苏月南;张奕威【作者单位】广东省阳江市人民医院急诊科 529500;广东省阳江市人民医院急诊科 529500;广东省阳江市人民医院急诊科 529500【正文语种】中文【中图分类】R571食管裂孔疝是膈疝中较为常见的类型，由于其位于横膈中央，常可涉及心、肺、腹、背及喉等部位，临床症状多样，不易掌握，所以经常会被误诊。
笔者现报道分析一误诊病例。
患者，男性，65岁，因“反复阵发性胸闷、胸痛5年，再发并加重1h”到我院急诊就诊。
患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，自诉胸闷痛症状发作与劳累无关，且多在夜间发作，未作系统诊疗，长期在家口服硝酸甘油片，服后症状可缓解。
院前1h患者晚饭后胸闷痛症状再次发作，伴心悸不适，不能平卧，无出冷汗，无反酸、嗳气及进行性吞咽困难等症状，自服硝酸甘油片后症状无明显好转，遂来我院就诊。
急诊查体：心率68次/min，血压152/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，无杂音，腹肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，查心电图提示窦性节律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变(心肌缺血)。
急诊医师遂拟“心绞痛”收入我院心内科。
住院后按心绞痛予静滴硝酸甘油、改善冠脉循环及营养心肌等处理，症状可缓解，但仍反复发作，多次复查心电图未见ST-T动态改变，心肌酶指标亦无升高。
后为明确诊断而行上消化道造影，可见膈上疝囊，次日遂转外科行食管裂孔疝修补术。
术后胸闷痛症状无再复发。
食管裂孔疝是指胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经食管裂孔及其旁突入胸腔的疾病，主要因胃内容物反流刺激或腐蚀食管引起，按形态分型可分为3型：(1)滑动型裂孔疝，临床上最为多见，仰卧时疝出现，站立时可消失；(2)食管旁裂孔疝，此型较易发生嵌顿；(3)混合型裂孔疝，系前两型并存，最少见。
老年食管异物梗阻误诊为食管裂孔疝一例食管异物梗阻是指各种原因导致异物梗阻于食管某一部位，常表现为吞咽困难、进食后呕吐、胸疼。
该文回顾性分析1 例老年人食管异物梗阻误诊病例，患者虽然有吞咽困难及胸痛食管异物梗阻的临床表现，但否认异物或较大食团吞咽史，2次CT检查均提示食管裂孔疝，急诊开胸术中探查得以纠正诊断为食管异物梗阻。
术后顺利出院，随访1年无异常。
食团梗阻伴下段食管扩张易误诊为食管裂孔疝，临床医师在临床工作中遇到吞咽困难、胸部疼痛等临床症状的患者，要考虑到食管异物梗阻的可能，尽量减少误诊误治。
【Abstract】Esophageal foreign body obstruction refers to foreign body obstruction in a certain part of the esophagus induced by a variety of causes，mainly manifested as dysphagia，vomiting after eating and chest pain. In this article，clinical data of one elderly patient with esophageal foreign body obstruction were retrospectively analyzed. In spite of dysphagia，chest pain and alternative clinical manifestations related to esophageal foreign body obstruction，the patient denied of any history of swallowing foreign body or large food bolus. Twice CT examinations prompted hiatal hernia. The patient was eventually diagnosed with esophageal foreign body obstruction by emergency thoracotomy exploration. The patient was successfully discharged after surgery and presented with no abnormality during postoperative 1-year follow-up. Food bolus obstruction complicated with lower esophageal dilatation is likely to be misdiagnosed with hiatal hernia. Clinicians should pay attention to patients presenting with dysphagia，chest pain and other clinical symptoms and consider the possibility of esophageal foreign body obstruction to avoid missing the diagnosis and misdiagnosis.【Key words】Esophageal foreign body obstruction；Misdiagnosis；Hiatal hernia食管異物梗阻是指吞饮不慎，食管先天性或后天性狭窄、神经精神原因导致异物梗阻于食管某一部位[1]。
自发性食管破裂误诊误治原因分析摘要目的：分析自发性食管破裂误诊误治的原因，提高临床诊断水平。
方法：收治自发性食管破裂患者25例，误诊11例，分别误诊为消化道穿孔、心绞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等，对误诊原因进行回顾性分析。
结果：25例自发性食管破裂患者首诊确诊14例，初诊准确率为56%，误诊11例，误诊率为44%。
误诊的11例患者分别误诊为消化道穿孔6例，心绞痛3例，急性胰腺炎1例，心肌缺血1例，11例误诊患者在初诊后经对症治疗病情无缓解后，分别经x线胸部检查及胸腔穿刺于首诊后4～48小时确诊。
误诊的11例患者8例采用手术治疗后痊愈，2例采用保守治疗，行空肠造瘘及胸腔引流，3个月后行食管破裂口修补术治愈；死亡1例，死亡率为9.09%。
结论：自发性食管破裂初诊时误诊概率较大，应结合病史，及早行x线胸部检查、纤维内镜检查及胸腔穿刺等，确保诊断准确后再行治疗，以降低误诊误治率。
关键词自发性食管破裂误诊误治原因doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.229自发性食管破裂的病例临床较为少见，该病发生的原因主要是由于暴饮、暴食或大量饮酒后[1]，剧烈的呕吐使腹压突然增高，大量胃内容物向食管方向涌出，胸腔内负压与食管内突然增大的高压产生相当大的压力梯度，临床主要表现为胸痛、呕吐、发热，部分患者呕吐物可见鲜血或伴有呼吸困难[2]。
由于该病发病率低，无明显特征，因此，极易误诊，病死率较高，为了提高对该病的认识，减少误诊误治，2007年6月～2012年6月对11例食管破裂分别误诊为消化道穿孔、心绞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等病例的资料进行回顾性分析。
现报告如下。
资料与方法一般资料：2007年6月～2012年6月11例食管破裂误诊误治患者，其中男10例，女1例，年龄26～51岁，平均36.5±10.5岁；暴饮、暴食的3例（27.27%），有饮酒史者8例（72.73%）。
临床表现：本组误诊的11例患者就诊时均表现为不同程度的胸痛、呕吐、发热，其中5例患者呕吐物可见鲜血，7例伴有不同程度的呼吸困难，3例颈部皮下出现气肿。
食管裂孔疝四例误诊报告及文献复习
谢佳平刘树琴谢宏文李森林付博
关键词：食管疾病；疝，裂孔/诊断；误诊；胃肠出血/诊断；冠状动脉疾病/诊断；胰腺炎/诊断
分类号：R655.6 文献标识码：A
Key words：Esophageal diseases;Hernia,hiatus/diagnosis;Diagnostic errors;Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis;Coronary artery
disease/diagnosis;Pancreatitis/diagnosis▲
食管裂孔疝(Esophageal Hiatus Hernia,EHH)是指部分胃底通过增宽的膈食管裂孔进入胸腔。
本病在西方国家发病率较我国高，达10%～13%，好发年龄多在50岁以上，女性发病率高于男性［1］。
国内报道发病率为4.7%［2］。
本病临床症状多样，易误诊为多系统的疾病。
本文报告4例误诊病例，并结合文献分析如下。
1 临床资料
我院1996年10月～1998年9月中通过内镜和(或)上消化道钡餐透视检查，诊断为食管裂孔疝64例，其中内镜诊断36例，上消化道钡餐透视诊断28例。
男28例，女36例；年龄16～76岁，平均52岁。
多数病例缺乏特异性症状，其中4例经多次误诊误治，最终确诊为EHH。
现就此4例并结合文献，将EHH易误诊的疾病分析如下。
1.1 因呕血误诊为贲门粘膜撕裂。
本组1例男性，45岁，因晨起刷牙时呕吐鲜血而入院，发病前无服药史，亦无消化性溃疡病史。
诊断为贲门粘膜撕裂。
行急诊胃镜检查，仅见部分胃底粘膜呈片状糜烂、出血，以胃镜镜身刺激胃底，见糜烂处粘膜为疝入食管之胃底粘膜，并出现暂时嵌顿。
因疝入时间较长，致粘膜层缺血坏死及食管粘膜糜烂出血。
1.2 因咽痛、心律失常误诊为冠心病。
李崇民［3］报道18例老年食管裂孔疝误诊为冠心病，长期以冠心病治疗无效，其中9例行放射性核素心肌灌注检查未见异常。
吴铁镛［4］报道一老年病人，多于周末饱餐后出现发作性心律失常，按冠心病治疗无效，行上消化道钡餐透视确诊为EHH，经治疗后发作减少。
EHH可刺激迷走神经，反射性的引起冠状动脉供血不足，约1/3有心脏症状，如心前区疼痛、阵发性心律失常、胸闷及心前区紧缩感，心电图表现为心肌缺血样改变。
1.3 表现为多部位、多性质的疼痛而误诊为急性胰腺炎、胃溃疡。
本组1例男性，42岁，因饮酒饱餐后出现上腹部持续性胀痛伴肛门坠胀感就诊。
查体：左上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音存在。
拟诊为急性胰腺炎或胃溃疡，查血、尿淀粉酶正常。
行上消化道X线钡餐透视诊为EHH，经上腹部按摩，症状消失。
吴铁镛［4］分析EHH引起疼痛的原因有二：一是胃底疝入膈食管裂孔所引起；二是胃食管反流导致反流性食管炎，出现剑突下烧灼样疼痛，可沿膈神经向背部、颈项部、耳部甚至肩背部放射，常发生于餐后0.5～1小时，平卧、下蹲、弯腰等姿势易
诱发，或于睡眠时发作，直立后缓解。
疼痛性质有隐痛、胀痛、压痛，严重者可呈刀割样剧痛，在胸部多为刺痛，剑突下多为压痛或胀痛。
1.4 因反复呕吐而误诊为精神性呕吐。
本组1例18岁女性，因反复呕吐1个月就诊，呕吐多发生于晨起，吐后仍可进食，伴有体重下降，排除妊娠及电解质紊乱。
全消化道X线钡餐透视未见异常，颅脑CT及脑电图正常，诊断为精神性呕吐。
追问病史，始知自婴儿期有顽固性溢乳史。
胃镜检查发现，贲门松弛，齿状线上移，胃粘膜上翻入食管腔，诊断为EHH。
本次发病为束腰所致。
1.5 因吞咽不畅误诊为食管癌。
本组1例女性，53岁，因吞咽不畅伴消瘦就诊，接诊医生疑诊食管癌，行上消化道X线钡餐透视及胃镜检查未见异常。
病人因其父死于食管癌，内心仍不能释疑，3个月内行胃镜检查4次。
笔者再次行胃镜检查，发现齿状线明显上移，贲门口松弛，结合上消化道X线钡餐透视，确诊为EHH。
此例下咽遇阻症状是食管收缩或胃底疝入胸腔所致，经反复向病人解释病情，并松弛腰带，吞咽不适症状消失。
2 误诊原因分析
2.1 对EHH缺乏认识EHH被认为是一种少见病，一般教科书上无专题介绍，未能引起广泛重视。
食管裂孔在第10胸椎水平、主动脉裂孔的左前方，有食管和迷走神经左右干通过。
一般由右膈脚的肌纤维环绕食管，膈肌收缩时可压迫食管远侧端，有助于防止胃内容物反流。
一旦部分胃底通过食管裂孔进入胸腔，即形成EHH，分为滑动性食管裂孔疝、食管旁裂孔疝、混合型裂孔疝。
本病易发生于50岁以上的中老年人，尤其在肥胖者或具有腹压增高因素者，如腹水、妊娠、习惯性便秘、脊柱后凸畸形、弯腰负重、长期咳嗽、腹部撞击史及胃大部切除手术、食管手术等易发生EHH。
2.2 对病情不作综合分析。
遇老年人有胸痛症状者，且心电图提示ST-T改变，就诊为冠心病，不注意观察硝酸甘油的起效时间及效果。
按冠心病反复治疗无效者，未寻找病因，以致误诊。
2.3 上消化道X线钡餐透视时未采用特殊体位检查而漏诊。
EHH行X线钡餐透视检查需采用抬腿腹部加压法、卧位转换体位法、头低足高连续服钡法，其关键是头低位、右侧卧、深吸气时进行检查。
陈星荣［5］指出，当出现横膈以上疝囊形成、膈上出现胃粘膜、食管下括约肌上提及食管-胃环(又称Schatzki环)4种征象中任何一项为阳性时，EHH诊断即可成立。
故临床医师需在申请单上注明怀疑EHH的诊断。
2.4 内镜医师缺乏对EHH镜下表现的认识。
国内黄经［6］、丛庆文［2］、刘卫东［7］等均对此进行了研究，与X线钡餐透视进行比较，提出EHH的内镜表现为：①齿状线上移＞2 cm(正常人的齿状线与食管裂孔基本在同一水平位置)；②食管末端狭窄的管腔增宽，弯曲的管腔变直，以致食管下段、贲门以及胃体腔口三者在同一纵轴上；③因食管-胃连接部移入胸腔，而出现贲门切迹改变，镜下见胃粘膜皱襞通过膈食管裂孔上翻入胸腔，注气后皱襞不消失，恶心时可见胃粘膜形成疝囊上翻入食管腔内数厘米；④静息状态下食管腔内见有胃粘膜的逆行疝入。
■
作者单位：谢佳平（聊城市人民医院山东聊城252000）
刘树琴（聊城市人民医院山东聊城252000）
谢宏文（聊城市人民医院山东聊城252000）
李森林（聊城市人民医院山东聊城252000）
付博（聊城市人民医院山东聊城252000）
参考文献：
［1］陈宝雯.食管疾病及其进展.见：贾博琦，张树基主编.今日内科.消化疾病分册.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.16 ［2］丛庆文，吴明利，张立玮，等.食管裂孔疝内镜诊断探讨.内镜，1995，12：31
［3］李崇民，成蕊宁，邵亚婷.老年人食道裂孔疝误诊为冠心病18例分析.中国实用内科杂志，1996，16(7)：432
［4］吴铁镛.食管裂孔疝的临床(附176例分析).北京医学，1981，3(2)：81 ［5］陈星荣.滑动型食管裂孔疝的X线诊断.中华医学杂志，1978，(1)：44 ［6］黄经.食管裂孔疝的内镜诊断.临床内科杂志，1984，1(1)：37
［7］刘卫东，吴铁镛.食管裂孔疝内镜诊断探讨.北京医学，1995，17(3)：136
收稿日期：1999-09-03
修回日期：1999-12-07。
