药学部各部门药事质量检查表

卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.12.03•【文号】卫医政发[2010]99号•【施行日期】2010.12.03•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知（卫医政发〔2010〕99号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医院药学部门管理，促进临床合理用药，保证用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规，我部组织制定了《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》（以下简称《标准》）。

现印发给你们，请遵照执行。

药学部门符合《标准》要求的医院，要继续加强管理，不断提高医院药学服务水平。

尚不具备《标准》规定条件的医院，要加强对药学部门的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立标准化规范化的医院药学部门。

二○一○年十二月三日二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）为加强综合医院药学部门的规范化管理，指导医院加强药学部门内涵建设，促进医院药学发展，提高药学服务质量和药物治疗水平，确保药品质量，保障医疗安全，根据《药品管理法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规，制定本基本标准。

医院药学部门是医院专业技术科室，负责有关的药事管理和药学专业服务工作，并承担监督与推进相关药事法规落实的职责。

药事管理和药学专业服务工作主要包括本医院药品保障供应与管理；处方适宜性审核、药品调配以及安全用药指导；实施临床药师制，直接参与临床药物治疗；药学教育、与医院药学相关的药学研究等。

医院药学部门的设置：二级综合医院设置药剂科，三级综合医院设置药学部。

二级综合医院药剂科基本标准一、分区布局（一）药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

（二）药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；区域划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。

药学部质量与安全管理控制指标药学部质量与安全管理主要包括药品质量管理、药物治疗质量和药学服务质量的管理以及用药安全管理,根据《三级精神病专科医院评审标准》、《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等有关要求，结合我院实际，制定本控制指标：质量安全指标1、医嘱、处方合格率≥95%;不合理处方≤1%，处方药品通用名使用率100%；2、肠外营养液和危害药物等静脉用药调配处方合格率＞99％,二级库帐物相符率＞9９。

9％；3、门诊处方复核率10０%，住院医嘱复核率100%,双签字率１０0%；4、调剂室年出门差错率≤1/1０000;5、称量误差率(指一张处方的总称量重量）≤±3％;饮片分包误差率≤±5%；6、中西成药盘点误差≤±1‰，饮片药盘点误差≤±１%;７、药品供应充足率≥9９％（按医院基本药品目录计）,饮片供应充足率≥9９%；8、药品每月报损率:门诊药房报损金额≤1‰,饮片月报损金额≤5%；9、药品价格正确率10０%；1０、药房盘点帐物相符率≥9０％,特殊药品帐物相符率≥100％,药库盘点帐物相符率≥100％。

11、药房8５%以上药品库存周转率≤１0~15日;１2、取药窗口等候时间≤10分钟;１3、患者、临床和护理满意度≥9０％;１４、库房库存药品合格率≥99%;15、库房发出药品合格率10０％；１6、列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品,每年增减调整药品率≤5%；17、特殊药品的存放区域、标示和储存符合率１00％；18、包装相似、听似、看似药品,一品多规或多剂型药物“警示标志＂符合率100%;19、每百张实际开放床位不良事件年报告≥1０件;合理用药指标监测1、抗菌药物品种精神科＜10种,同一通用名称注射剂型和口服剂型<2种;2、头霉素类抗菌药物<２个品规；三代及四代头孢菌素(含复方制剂）类抗菌药物口服剂型＜5个品规,注射剂型<8个品规3、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型＜３个品规;4、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各<4个品规；5、深部抗真菌类抗菌药物＜5个品种;6、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年<5例次；7、住院患者抗菌药物使用率<5％;8、门诊患者抗菌药物处方比例<5％;9、急诊患者抗菌药物处方比例＜10%;１0、抗菌药物使用强度每百人天＜5ＤＤDs;11、限制使用级抗菌药物住院患者微生物送检率≥50%；１2、限制使用级抗菌药物住院患者微生物送检率≥8０%；药学人员要求１、具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业本科以上学历的占药学人员≥30％，高级职称占药学人员≥10%；２、临床药师≥3名,每１00张病床与临床药师配比≥0。

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。

如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。

提示：本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。

重要事项：参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保全国医疗质量抽样调查与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致！若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称，如不确定医院名称请登录绩效考核系统进行确认。

填报数据范围：调查2022年1月1日至2022年12月31日的数据。

2022年度药事专业医疗质量管理控制情况调查表说明：药事专业调查表要求这些医院填报：二级综合医院、三级综合医院填报。

[填报指标]你院是否设有药事专业？（药事专业是指医疗机构从事药事管理相关工作的部门，如药学部、药剂科等）（单选）○是○否【强制】流程控制[你院是否设有药事专业?（单选）]选“是”，则系统显示下面的指标给用户填写。

否则，系统隐藏这些指标，不显示。

一、医院信息[填报指标]实际开放床位数【强制】自动派生参数当【医疗机构信息医疗质量管理控制情况调查表】中[机构类别]选择“综合”时，[所在医院实际床位数]来自：二三级综合医院医疗质量管理控制调查表→指标8、医院运行管理类指标→一、年末床位数→[2.实有床位（实际开放床位）][填报指标]卫生技术人员数【强制】自动派生参数当【医疗机构信息医疗质量管理控制情况调查表】中[机构类别]选择“综合”时，[卫生技术人员数]来自：二三级综合医院医疗质量控制情况调查表→指标八、医院运行管理类指标→二、年末人员情况→[2.1卫生技术人员数]。

2024年药学部质量安全管理制度为加强药学部相关部门的质量与安全管理，特制定以下制度。

1.由药学部主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责药学部门的质量和安全管理。

2.药学部定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。

3.药学部对从事质量和安全管理的员工，定期进行质量管理基本知识和基本技能集中培训教育。

4.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。

5.运用质量管理pdca的原理和质量管理工具，开展药事质量管理改进工作，并对制度进行修订建立长效机制。

6.对药学各部门制定明确的质量与安全控制指标，质量与安全管理小组每月根据质量与安全控制指标对相应部门进行检查，并开展评价活动，针对存在的问题提出整改措施，并就存在的问题落实情况，下月进行追踪检查评价，查看持续改进的成效。

7.药学部每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。

评价结果应作为当季度质量持续改进工作审核和下季度质量持续改进工作开展的主要依据。

8.药学各部门定期开展外部评价，主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，对外部评价建立持续改进的措施，并督导实施，进行持续改进，临床科室和患者满意度高。

9.医院与药品的流通、使用、管理有关的负有质量责任的各岗位工作人员均应承担自己所从事工作的质量责任，接受上级质量监督管理人员的监督、检查和指导，服从上级质量监督管理人员的管理。

第二篇：药学服务质量管理制度、用药咨询、指导合理用药等药学服务管理制度一、目的。

规范药学服务行为，保证药学服务质量，保障公众用药安全、有效、经济和适宜性。

二、依据：《药品经营质量管理规范》，《处方管理办法》等三、责任。

执业药师、其它药学技术人员(驻店药师)对本制度的实施负责。

四、内容：1、药学服务的对象是广大公众，包括患者及其家属，医护工作者，药品消费者和健康人群。

药剂科（药学部）工作范围1.药剂科（药学部）在院长、主管院长领导下，按照国家有关法律、法规和医院管理制度，承担药事管理和药学技术服务。

2.药事管理委员会、药品质量管理组织、药品不良反应监测委员会、国家级药物临床试验机构办公室设在药剂科（药学部），为日常办事机构。

3.药学部门下设中药库、西药库、急诊药房、门诊西药房、中药房、住院药房、临床药学室、制剂室、药品质量检验室等。

4.中药库、西药库负责全院药品及试剂的采购、验收、养护、库存、价格管理及医院药品网络信息维护工作。

5.各药房负责住院及门诊、急诊患者的用药调配工作，提供药学咨询及其他药学技术服务。

6.制剂室负责生产中、西药特色制剂及制剂研究开发，全肠外营养、抗肿瘤药调配，蒸馏水及外用消毒液等的配制发放工作。

7.临床药学室承担新药I期临床药代动力学研究和临床药学工作，协助临床开展治疗药物监测、临床用药评价、开展药物不良反应监测、药物安全性监测，协助药品质量管理组织做好相应药品质量调查、实验、分析等质量确认工作。

8.临床药学室负责定期编辑医院药讯;负责接待用药咨询及治疗药物监测患者结果的解释;药师参加临床查房，负责临床科室用药会诊及危重症抢救;协助医务处做好抗菌药物合理使用评价工作;负责国家卫生部《抗菌药物监测网》数据收集、整理、分析及上报;负责全院药品不良反应的收集及上报。

9.药品质量检验室对购入药品进行质量监控和做好医院制剂的质量检验。

10.协助医院医患沟通办公室协调解决临床科室与用药有关的医疗纠纷。

11.协助医院对药物不良反应造成损害的调查、处理与协调解决、赔偿等。

12.代表医院接受各级卫生行政部门及各级食品药品监督管理部门对药品质量、安全的监督检查。

13.接受省（市）卫生厅（局）及省（市）物价部门的药品价格检查;招标办招标药品及招标价格的监督检查;国家及各省（市）卫生行政部门食品药品监督管理局对医院新药临床试验的稽查。

14.承担实习生、进修生的教学和硕士生的培养工作。

药品质量与平安持续性改进〔住院药房管理局部〕检查表检查工程考核标准和根本要求考核法和评分标准分值扣分得分1、医德医风、文明行医；0.52、着装整洁，佩证上岗；0.53、环境卫生、科室清洁、节约水电 ；0.54、科室协调，团结协作；15、不得迟到、早退。

0.56、查墙壁、地面、屋顶等卫生死角是否清洁0.57、药橱、调剂台以及药品是否有灰尘18、查是否有定期温、湿度登记和记录1工作纪律与卫生一、工作环境整洁，不得将生活用品和其他物品带入工作场所9、不得将生活用品和其他物品带入工作场所11、是否整齐12、有无按用途、储存要求等做到药品与非药品、用与外服、处与非处、易串味药品分开分类列1药品摆放二、按用途、储存要求等做到药品与非药品、用与外服、处与非处、易串味药品分开分类列3、查标签字迹是否清晰，放置是否准确1药品拆零三、折零药品须按规定进1、集中放置12、保存原包装及标签13、拆零用具符合卫生要求14、每次必须拆零药品登记，复核人签字15、调剂拆零应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，详尽核对复核，确认无误后能发放。

1展登记6、临时拆零药品及时归位11、失效期限在6个月的不得验收，药房对药库发出每批次药品必须进展数量、效期核对12、药房、药库应加强协作，及时沟通药品效期信息，以便减少损失。

13、药库、药房和病区小药柜均指定责任心强，或科组长〔护士长〕管理，特别生物、血液制品，按其规定分别贮于常温下，阴凉或冰箱0.54、对效期药品每月月底前进展全面、细致检查一次，填写效期药品登记记录及通报记录归档15、药品按批号存放，发放使用药品时格掌握先进先出及近效期先出原那么。

0.56、对效期缺乏三个月的药品，由于期限迫近应立即向科室或各临床医师发出近期失效药品通知单，或药房与药房之间，各科室之间调配使用。

17、当药品改变原包装而置于其他容器时，应注意将药品的失效期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。

三级医院评审医技组药事检查手册一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。

（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。

二、时间安排与人员分工（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法”，甲、乙共同对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。

（二）第一天下午：2人分头检查。

1、甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。

2、乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。

（三）第二天全天：2人分头检查。

1、甲检查“（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。

2、乙检查“（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。

（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容（一）第三章患者安全第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

临床科室药事管理手册持续改进记录表XXX科室药事管理与药物治疗学工作手册XXX药剂科质控重点一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培训的执行情况;二月份:处方点评制度的执行情况;三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四查十对）;四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理;六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%;八月份：急救等备用药品的质量与安全管理;九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

XXX科室药事管理与药物治疗学工作手册XXX职能部门持续改进考核记录表考核部门考核科室考核时间考核主题2、临床科室特殊药品管理督查考核结果：1、科室备用药品无过期、变质情况，记实详细，标识清楚，寄存情况尚可。

2、科室的特殊药品（主要是麻醉药品和精神药品）实行“五专”办理，有专人、专柜加锁、专用帐本、专用处方、专册注销。

3、特殊药品使用指征公道，记实清楚。

持续改进步伐：1、科室“药品质量督查小组”认真履行职责，增强药品质量督查，保证用药平安。

2、认真执行国家麻醉药品、精神药品办理规章制度，增强科室对麻醉药品、精神药品的办理，按“五专”要求不断完善。

3、各位医护人员在临床工作过程中，严格执行查对制度，确保用药安全。

4、增强“特殊药品办理相关知识”培训，不断提高科室医护人员对特殊药品的认识和规范使用。

药学部12月30日1、临床科室药品质量督查责任人责任人XXX科室药事办理与药物治疗学工作手册XXX考核部门效果评价：在上次检查中，存在部分病人的血液制品使用在病程中未作详细的分析、说明；药品不良反应的监测力度不够，药品不良反应的报告只有1例，经过科室加强研究，积极整改，现已取得较好效果。

三甲复审医务科对重点科室的督查表（临床药学）检查时间：迎检人：检查组：项目达标程度督查内容督查详解结果反馈查阅资料【Ｃ】（时限为1个年度）1．6．4．11、国家药物临床研究资质证明的文件；2、医院药物临床试验管理规定、规范；3、已开展或正在实施的药物临床试验的项目清单。

3．5．2．11.医院制定的相关制度、规范、核对程序。

2.抽查2个病区执行的输液反应应急预案。

3.职能部门的检查记录。

3．10．2．11.医院在患者参与医疗安全管理方面所作出的规定、实施办法与流程。

2.职能部门的检查、评估、总结记录。

3.医院对有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前等环节主动邀请患者或亲属参与情况的评估报告（每年1次）。

4.医院制订的方便患者或亲属安全用药咨询的实施办法。

4．5．2．3．11.医院制订的抗菌药物临床应用管理制度、规范与考核办法；2.医院对医务人员实施的相关培训、考核的资料；3.每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告；4抗菌药物使用处方权授权的相关文件。

4．5．2．3．21.医院制订的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南；2.查看相关人员的执业或培训资质证明。

3.职能部门的检查记录【现场核查】现场考察集中配制肠道外营养注射剂的场所4．5．2．3．31.医院制订的激素类药物与血液制剂使用的指南或规范2.医院组织对激素类药物与血液制剂使用的评价记录3.职能部门的检查记录4．5．2．3.41.医院制订的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南；2.医院制度的相关处置预案。

3.药学部门每季度的药物使用不良反应分析报告。

4.超常规、超剂量、新途径用药方案的讨论记录 5.抽查新制剂，新采购肿瘤化学治疗药品使用说明文件。

4．15．1．11.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。

2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。