医疗与护理文件的书写

正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。

2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。

同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。

3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。

4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。

在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。

（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。

2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。

3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。

医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。

4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。

5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。

护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。

（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。

（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。

外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。

（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。

（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

有关医疗与护理文件管理要求的描述医疗与护理文件是医疗机构中非常重要的组成部分，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和护理措施，还是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医学研究的重要依据。

因此，对医疗与护理文件进行科学、规范、有效的管理至关重要。

一、医疗与护理文件的种类医疗与护理文件种类繁多，常见的包括病历、护理记录、医嘱单、检查报告、手术记录等。

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等全过程的详细记录，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

护理记录则主要记录了护理人员对患者进行护理的过程和观察到的情况，如生命体征的测量、护理操作的实施、患者的反应等。

医嘱单是医生下达的治疗和护理指令，包括药物治疗、检查、护理措施等。

检查报告包括各种实验室检查、影像学检查等的结果。

手术记录详细记录了手术的过程、术中发现、处理方法和术后注意事项等。

二、医疗与护理文件的书写要求1、客观、真实、准确文件记录的内容必须是医护人员亲自观察、检查和治疗的结果，不能主观臆断或猜测。

任何数据和信息都要准确无误，避免错误和偏差。

例如，在记录患者的体温时，不能随意估计或编造，必须是实际测量的结果。

2、及时文件的书写要及时，做到随做随记。

病情变化、治疗措施的实施等都要在第一时间进行记录，以免遗漏重要信息。

比如，患者在输液过程中出现过敏反应，护理人员应立即停止输液并进行处理，同时记录下发生的时间、症状、处理方法等。

3、完整文件的内容要完整，涵盖患者医疗护理的各个方面。

不能有遗漏或缺失的部分，以保证文件的连贯性和完整性。

以病历为例，从患者入院到出院的所有相关信息都应记录在内，包括每次的查房记录、会诊意见等。

4、清晰、规范书写要清晰易读，字迹工整，不得潦草。

使用规范的医学术语和词汇，避免使用模棱两可或含糊不清的表述。

像在诊断中，应使用明确的疾病名称和诊断标准，而不是使用一些不规范的俗称或简称。

5、签名与日期每份文件都要有记录者的签名和记录日期，以明确责任和时间顺序。

护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。

良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。

本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。

一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。

护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。

完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。

准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。

及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。

可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。

保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。

护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。

2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。

3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。

4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。

5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。

6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。

7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。

8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。

9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。

简述医疗与护理文件书写的重要意义概述及解释说明1. 引言1.1 概述医疗与护理文件书写的重要意义在医疗和护理领域是不可忽视的。

这些文件包括医生、护士和其他医疗专业人员记录患者信息、治疗计划和病情变化等内容。

准确、清晰地书写这些文件对于保障患者安全和提供高质量连续性护理至关重要。

1.2 文章结构本文将首先介绍医疗与护理文件书写的重要意义，包括确保准确记录患者信息、提供连续性护理和治疗以及促进医学研究和质量改进等方面的作用。

接下来，我们将探讨医疗与护理文件的书写规范以及需要注意的事项，如清晰明了的语言表达、完整准确的记录内容以及保护患者隐私和机密性信息。

文章还将提供一些示例和案例分析，包括典型错误样例及解决方案分析、成功案例分享与借鉴经验总结，以及实际应用中遇到的挑战与解决策略讨论。

最后，我们将总结医疗与护理文件书写的重要性及影响力，并展望未来发展趋势和改进方向，提出相关建议。

1.3 目的本文旨在深入探讨医疗与护理文件书写的重要意义，并对其规范与注意事项进行解释说明。

通过分析示例和案例，我们可以更好地理解医疗与护理文件书写的实际应用，以及遇到的挑战和解决策略。

最终，我们希望读者能够认识到医疗与护理文件书写的关键作用，并为其今后的实践提供有益的指导和建议。

2. 医疗与护理文件书写的重要意义医疗和护理文件书写是医疗保健领域不可或缺的一部分，其重要性体现在以下几个方面：2.1 确保准确记录患者信息医疗和护理文件的书写可以确保患者的信息被正确、完整地记录下来。

这包括患者的个人信息、家族史、既往病史、过敏反应、用药记录等。

准确的记录可以为医生和护士提供了解患者状态和需要制定治疗计划所需的信息，有助于改善诊断以及提高治疗效果。

2.2 提供连续性护理和治疗通过书写医疗和护理文件，不同医务人员之间能够共享关键信息。

这种连续性的记录可以确保在转诊、院内转科或住院期间，各医务人员对患者实施连续性护理和治疗。

这有助于避免因信息丢失或交流不畅可能导致的错误和延误。

医疗护理文件书写制度一、总则1. 为规范医疗护理文件的书写，提高文书质量，确保患者的医疗和护理安全，特制定本制度。

2. 本制度适用于医院内所有医疗护理人员，包括但不限于医生、护士、技师等。

3. 文书包括病历、护理记录、医嘱单、手术记录、输液记录、注射记录、护理评估等。

二、书写规范1. 根据患者实际情况，选择合适的文书进行书写，确保文书的准确性和完整性。

2. 所有文书必须使用规范的医疗护理术语和常用缩写，不得使用生僻字、俚语或网络用语。

3. 所有文书必须使用统一的字体和字号，字符要清晰可辨，字迹要工整规范。

4. 文书的内容应该客观、真实，不得隐瞒或篡改任何重要信息。

5. 文书中的数字要准确无误，不得写错、漏写或填写不符。

6. 在书写文书之前，应检查文书是否已经打印日期，文书是否有正文和签名。

三、病历书写规范1. 病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、住院经过、出院指导等内容。

2. 病历书写要求详细全面，将患者的主诉、病史、家族史等信息写清楚，并标明来源的可靠性。

3. 病历要注明医生的姓名、职称、科室和日期，并进行及时签名，不能留下空白。

4. 病历书写中应规范使用符号和缩写，如“/”表示与，“+”表示和，避免歧义。

5. 病历书写中必须明确患者的姓名及住院号等基本信息，确保患者的隐私安全。

6. 病历中应注明患者的过敏史、药物不良反应等相关信息，以便提供安全的医疗服务。

四、护理记录书写规范1. 护理记录应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保记录的准确性。

2. 护理记录书写内容包括患者的生命体征、饮食、排泄、活动能力、心理状态等，详细记录患者的护理情况。

3. 护理记录应及时更新，每次护理结束后要立即完成，不得拖延或集中记录。

4. 护理记录中应注明护士的姓名、执业证号和记录时间，确保记录的连续性和可追溯性。

5. 护理记录应客观、真实，不得夸大或夸张患者的状况，不得随意评价患者。

第八章：医疗与护理文件 文件的管理 书写 管理要求 排列顺序 1、体温单，医嘱单，特别护理记录单作为病历的一部 分，随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。

2、门（急）诊病历档案的保存时间，自病人最后一次就 诊之日起不少于15年。

3、病例交班报告本由病区保存一年， 住院期间 出院后 体温单，医嘱单，入院记录，病史及体格检查， 病程记录，会诊记录，各种检验和检查报告，护 理记录单，长期医嘱执行单，住院病历首页，门 诊和（或）急诊病历 住院病历首页，出院或死亡记录，入院记录，病 史及体格检查，病程记录，各种检验和检查报 告，护理记录单，医嘱单，长期医嘱执行单，体 温单 医疗和护理文件的书写要求及时，准确，真实，完整，简明扼要，清晰 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病区交班报告 页眉 体温 脉率、心率 呼吸 底栏（蓝笔） 一般情况 日期栏姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号 每页体温单的第1日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。

住院日数 手术日数 自手术或分娩后次日为第1日，连续写14天，如14 天内进行第2次手术，则第1次手术天数做分母，第2次手术天数做分子填写。

自入院后第1日开始写至出院 在40℃至42℃横线之间 用红色水笔在40~42℃横线之间相应时间栏内，纵行 填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、 出院时间、死亡时间。

所填时间24小时制记录，且一律用中文书写x 时x 分。

体温曲线的绘制（绘制体温曲线用蓝笔） 用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42 ℃ 之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。

体温符号：口温（蓝实圈） 、腋温（蓝×） 、肛温（蓝虚圈） 物理或药物降温30min 后应重查体温，在降温前的同一纵格内，以（红虚 圈）表示，并用红虚线与降温前温度相连，下一次测得体温用蓝线仍与降温前相连 体温不升（<35 ℃）者，应在35℃线以下相应纵格内用红笔写（不升）有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字（verified ，核实） 外出、拒测等未测T ，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温断开不相连 脉搏曲线的绘制（绘制脉搏曲线用红笔）脉搏以（红实圈）表示，心率以（红虚圈）表示，相邻符号用红线相连。