护士执业考点：医疗和护理文件的书写

护士执业资格考试医疗和护理文件的书写来源：文都图书医疗和护理文件的重要性及其书写是护士执业资格考试考察的要点，关于这方面的内容，我们要认真学习，基本知识如下：概述：（一）医疗和护理文件的重要性：1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。

2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。

同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。

3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。

4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。

在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。

（二）医疗和护理文件的书写要求。

（三）医疗和护理文件的保管要求：1.保管要求2.病历的排列顺序护理文件的书写：（一）体温单：1.体温单记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。

2.体温单上各项目的记录方法（1）眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

（2）在40～42℃横线之间：用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。

所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。

（3）体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。

（4）脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。

第一章基础护理知识和技能第十六节医疗文书和护理文件的书一、体温单1.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

2.用红色水笔在41-42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。

所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写x 时x分。

3.体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“x”表示，直肠温度以蓝“о”表示。

4.若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率之间以红笔画直线涂满。

5.底栏填写：用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）6.大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。

①如未解大便记“0”；②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E 表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便2次，0/E表示灌肠后无大便；③大便失禁记为“*”。

二、医嘱单1、备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）①长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。

②临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，且只执行1次，过期尚未执行即失效。

2、医嘱的处理：临时备用医嘱。

医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。

执行后注明执行时间并签全名。

过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。

3、注意事项：①所有医嘱必须医生签名方为有效。

一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。

抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。

②护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。

4.特别护理记录单记录方法：上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。

5.书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。

正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。

2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。

同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。

3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。

4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。

在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。

（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。

2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。

3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。

医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。

4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。

5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。

医疗和护理文件的书写
一、概述
1.医疗护理文件书写及时、清晰、简明等。

2.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

3.红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。

4.口腔温度蓝“●”，腋下温度蓝“×”，直肠温度以蓝“〇”。

5.脉搏红“●”，心率红“〇”
6.灌肠后用“E”；大便失禁“*”；“☆”人工肛门
二、护理文件的书写
医嘱单
注意口头医嘱和书面医嘱的处理
交班内容
患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是
A.“O”
B.“×”
C.“.”
D.“E"
E.“*”
『正确答案』E
『答案解析』大便失禁“*”。

急诊护士在抢救过程中，正确的是
A.任何情况下，护士不执行口头医嘱
B.输液瓶、输血袋用后及时按医用垃圾处理
C.急救药品的空安瓿经患者检查后方可丢弃
D.抢救完毕，请医生第2天补写医嘱与处方
E.口头医嘱向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行
『正确答案』E
『答案解析』急诊护士在抢救过程中，口头医嘱应向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行。

第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点本章内容近四年护考总出题量为10题，2014年出题量为3题。

复习重点/常考考点：①概述：医疗护理文件的书写和保管要求。

②护理文件的书写：体温单各项目填写的笔色、填写方法；体温单上不同的描记符号；不同类别医嘱的特征；医嘱的处理方法、注意事项; 特护记录不同时段的笔色；病室报告的交班顺序。

一、选择题(-)以下每一道考题下面有A. B. C. D. E 五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应字母所属的方框涂黑(A1/A2 型题)。

1.Ill院后医疗护理文件应保管于A.出院处B.住院处C.医务处D.护理部E.病案室2.临吋备用医嘱的有效期为A. 6小时B.12小时C. 24小时D. 36小时E. 48小时3.患者在住院期间，其医疗护理文件应保管于A.病房B.住院处C.护理部D.医务处E.病案室4.患者住院病历排在首页的是A.化验结杲报告B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.护士处理医嘱时，应先执行A.新开的长期医嘱B.长期备用医嘱C.临时备用医嘱D.临时医嘱E.停止医嘱6.书写病室交班报告应先书写A・危重患者 B.特殊治疗患者C.当日手术患者D.出院患者E.新入院患者7.护士在执行医嘱时丕能A.根据需要自行调整医嘱B.严格遵守医嘱执行制度C.有疑问时重新核对医嘱D.患者有不良反应时复核医嘱E.抢救时执行医生的口头医嘱&在下列患者中，护士在书写交班报告时首先应写A.4床，患者甲，上午10时转呼吸科B.16床，患者乙，上午9时入院C.23床，患者丙，上午8时手术D.27床，患者丁，下午行胸腔穿刺术E.42床，患者戍，医嘱特级护理9.体温单底栏的填写内容是A.体温B.脉搏C.呼吸D.住院天数E.胃液引流量10.患者新入院吋，应把此患者放于A.首项交班内容B.最后交班内容C.位于出院患者之后交班D.随时交班E.位于转入患者后交班11.患者住院治疗已一周，卧床未下地活动,护士可以在患者病历首页的体温单上见到A.底栏填写的手术后日数B.眉栏各项用红笔填写的内容C.底栏“体重” 一栏中记录为“卧床”D.40〜42°C栏内蓝笔纵行填写手术时间E.底栏用铅笔填写并注明计量单位12.术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替噪5mg, im, st”有疑问,护士应A.凭经验执行B.与另一护士核对执行C.与同组护士商量后执行D.询问医生，核实医嘱内容E.自行执行，及时询问患者药效13.急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU,其特护记录单记录的内容不包括A.护理措施B.生命体征C.出入液量D.神志、瞳孔E.患者社会关系14.医嘱"安定5mg, sos”,护士正确执行该医嘱的方法是A.可执行多次B.需立即执行C.过期尚未执行即失效D.24小时以内都视为有效E.在医生未注明失效时可随时执行15.患者女，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍,10:00AM医生开医嘱“克洛曲，1#, sos”, 此项医嘱的失效时间是A.当日6:00PMB.当日8: OOPMC.当日10:OOPMD.次日10:00AME.以医生注明时间为准16.患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是A. “ O ”B. “ X ”C. “ •”D.“E”E.17.患者女，55岁。

护士执业考点：医疗和护理文件的书写护士执业考点：医疗和护理文件的书写导读：医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，同时也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性。

因此临床上对医疗和护理文件的书写、保存等也有一定的规范性，今天就来跟着应届毕业生店铺学习一下护士执业考点：医疗和护理文件的书写，希望可以帮助到大家!(一)护理文件的书写要求(1)及时：必须及时，不可提早或拖延。

(2)准确、真实：必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。

(3)完整：各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏记录者应签上全名，以明确职责。

(4)简明扼要：尽量简明扼要，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免笼统及含糊不清。

(5)清晰：护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，不得涂改、剪贴。

如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

(二)护理文件的'保管(1)病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

(2)医疗护理文件应妥善保存。

住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政部门所规定的保存期限保管。

(三)护理文件的书写(1)体温单上的各项目的记录①体温：口腔温度用蓝“●”表示;腋下温度用蓝“×”表示;直肠温度用蓝“○”表示。

相邻体温符号之间以蓝线相连。

②脉搏用红“●”表示;心率用红“○”，相邻符号用红线相连。

③使用呼吸机患者的呼吸用表示。

④大便：未解大便记“0”;灌肠后的大便次数用“E”，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次记为3/2E，1 2/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次;大便失禁记为“*”;“☆”表示人工肛门。

(2)医嘱单①长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

②临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次。

③长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间方为失效。

护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十八节医疗和护理文件的书写一、医疗和护理文件的书写及保管要求１.书写要求(１)书写及时、准确、真实、客观。

(２)各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏。

记录者应签全名。

(３)内容简明扼要，正确使用医学术语。

(４)按要求清晰书写；不得随意涂改、剪贴或滥用简化字；有书写错误时应在错误字词上划双横线删除，就近书写正确文字并签全名。

２.保管要求(１)按规定放置，记录或使用后必须放回原处。

(２)医疗护理文件必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失，收到化验单等粘贴报告单应及时进行粘贴。

(３)住院病案放于病案柜中，患者和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不能擅自携出病区，患者及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

(４)住院期间由病房统一保管，出院或死亡后，医疗护理文件应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管，病室报告本保存１年，医嘱本保存２年。

(５)病案按要求排列。

住院期间体温单在第一页；出院后住院病历首页在第一页。

１患者住院病历排在首页的是Ａ.化验结果报告Ｂ.长期医嘱单Ｃ.临时医嘱单Ｄ.入院记录Ｅ.体温单二、体温单的书写１.体温单的记录方法(１)眉栏:用蓝墨水或碳素墨水笔填写表头、日期、住院天数，住院天数从入院当天开始计算；用红色笔填写手术后天数，自手术或分娩后次日为第一天，连续写１４天。

如１４天内进行第二次手术，则第一次手术为分母，第二次手术作分子，进行填写。

(２)４０ ~ ４２℃横线间内容:用红笔在４０ ~ ４２℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间和死亡时间。

所填时间以２４小时制记录，精确到分钟用中文书写。

(３)体温曲线的绘制①用蓝笔绘制，符号为口温“●”、腋温“×”、肛温“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。

②在３５ ~ ４２℃之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号之间以蓝钱相连，并且符号大小一致，连线平直。

护士执业资格考试试题第一章第十八节医疗和护理文件的书写第一篇：护士执业资格考试试题第一章第十八节医疗和护理文件的书写金英杰真免费金英杰教育您身边的医考专家（）护士执业资格考试试题第一章第十八节医疗和护理文件的书写１.患者住院病历排在首页的是Ａ.化验结果报告Ｂ.长期医嘱单Ｃ.临时医嘱单Ｄ.入院记录Ｅ.体温单２.医疗文件的书写要求不包括Ａ.内容简明扼要Ｂ.记录及时准确Ｃ.描述生动形象Ｄ.不滥用简化字Ｅ.字体清楚端正３.护士在书写病区报告时应先写Ａ.危重患者Ｂ.新入院患者Ｃ.手术的患者Ｄ.死亡、转出的患者Ｅ.分娩的产妇４.患者住院治疗已一周，卧床未下地活动，护士可以在患者病历首页的体温单上见到Ａ.底栏填写的手术后日数６１护士执业资格考试同步金题Ｂ.眉栏各项用红笔填写的内容Ｃ.底栏“体重”一栏中记录为“卧床” Ｄ.４０~４２℃栏内蓝色笔纵行填写手术时间Ｅ.底栏用铅笔填写并注明计量单位的内容５.患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示大便失禁的符号是Ａ.“Ｏ” Ｂ.“×”金英杰真免费金英杰教育您身边的医考专家（）Ｃ.“.” Ｄ.“Ｅ” Ｅ.“※”６.患者小张因病住院，某日因故外出，晚上未测生命体征，护士应Ａ.不绘制本时间点的体温、脉搏，之后的体温、脉搏与前一次的测量结果不相连Ｂ.不绘制本时间点的体温、脉搏，之后的体温、脉搏与前一次的测量结果相连Ｃ.绘制本时间点的体温、脉搏，之后的体温、脉搏与前一次的测量结果相连Ｄ.绘制本时间点的体温、脉搏，之后的体温、脉搏与前一次的测量结果不相连Ｅ.以上都不对７.在体温单４０ ~ ４２℃之间相应时间栏内纵行填写Ａ.住院时间Ｂ.入院时间Ｃ.特殊用药时间Ｄ.患病时间Ｅ.昏迷时间８.体温单底栏的填写内容是Ａ.体温Ｂ.脉搏Ｃ.呼吸Ｄ.住院天数Ｅ.胃液引流量９.护士在体温单上绘制肛温的符号为Ａ.☉(蓝色)Ｂ.○(蓝色)Ｃ.(红色)Ｄ.×(蓝色)Ｅ.(蓝色)１０.临时备用医嘱的有效期为Ａ.６小时Ｂ.１２小时Ｃ.２４小时Ｄ.３６小时金英杰真免费金英杰教育您身边的医考专家（）Ｅ.４８小时１１.长期医嘱的有效时间为Ａ.２４ｈ以上Ｂ.２４ｈ以内Ｃ.２０ｈ以内Ｄ.１８ｈ以内Ｅ.１周以上１２.男，５０岁。