护理文件书写与医疗文件管理制度

护理文件书写与医疗文件管理制度案例《护理文件书写与医疗文件管理制度案例》
嘿，咱今天就来好好唠唠护理文件书写和医疗文件管理制度这事儿！就比如说，有一次小王护士在记录患者体温的时候，一不小心把度写成了度，这看似小小的差别，可不得了呀！这就像盖房子，一块砖没放对位置，整个房子可能就歪了！你说吓人不吓人？
再说说老张医生，那次他着急去做手术，病历写得那叫一个龙飞凤舞啊，后来接班的医生看半天都没看懂！这像不像给人家出了个超级难的谜题呀！这能行？
还有一次，小李整理医疗文件，好家伙，那文件堆得像小山似的。

她一边嘟囔着“哎呀我的妈呀”，一边手忙脚乱地整理。

结果呢，不小心把一份重要文件给弄混了！这就好比在迷宫里迷失了方向啊！
你想想，要是护理文件和医疗文件管理乱糟糟的，那不是要出大乱子嘛！这不就好像一艘没有导航的船在大海上漂呀漂，多危险呀！那患者的安全咋保障呢？
咱再讲个例子，有个患者康复出院了，可是因为文件记录的混乱，差点没办好出院手续，患者和家属那着急上火的呀，“这怎么回事儿呀”，不停地抱怨。

你说这多糟糕呀！
所以说呀，护理文件书写和医疗文件管理制度太重要啦！就像战士的武器，得精准无误，得好好管理呀！细节决定成败，这可不是开玩笑的！这些文件就是患者治疗过程的见证，是医疗工作的重要依据，咱们可得重视起来，绝不能马虎大意呀！可别小看这些文件，它们关键时刻能发挥大作用呢！。

病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。

1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。

2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。

3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。

4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。

6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管.7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。

医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。

护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。

包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。

2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语。

护理医疗文件管理制度一、总则为规范护理医疗文件管理工作，保障护理医疗文件的安全、完整性和保密性，提高医疗质量和工作效率，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内各部门对护理医疗文件的管理。

三、文件管理责任1. 护理部门负责协调并监督本部门及所辖护理人员的文件管理工作。

2. 护士长负责组织制定和实施本部门的护理医疗文件管理制度，并确保落实到位。

3. 护士长要对护理人员实施相关培训，提高护理人员对医疗文件管理的认识和水平。

四、医疗文件管理流程1. 病历书写（1）护理人员应按规定的格式、规范和要求书写护理记录，确保真实、完整、准确。

（2）所有书写应采用黑色或蓝色的签字笔，不得使用修正液或切除记录，如有错误应在错误记录上划一横线，并注明正确的内容。

（3）护理记录中应包括病人的基本信息、病史、诊断、治疗过程、护理措施、效果评估等内容。

2. 病历整理（1）护士长负责对病历进行整理，确保病历的完整性和安全性。

（2）病历应按照病人的姓名、病历号、科室等信息分类整理，并定期清理和归档。

3. 病历存档（1）医疗机构应建立病历存档室，配备专门的管理人员，并采取有效的手段确保病历的安全。

（2）病历应按照规定的时间存档，保留时间为病人的出院时间后5年。

4. 病历查询（1）病历查询应提供证明材料，申请人需提供身份证明，并签署查询记录。

（2）病历查询应在规定时间内完成，如无法及时查询需及时通知查询者。

五、医疗文件保密1. 护理医疗文件包括病历、护理记录、护理计划等，属于医院内部资料，不得擅自外传。

2. 护理人员应严格遵守医疗保密法规，对病人的个人信息保密。

3. 护理人员不得私下讨论病人的病情和治疗方案，不得非法获取病人信息。

4. 护理部门应建立健全的信息安全管理制度，确保医疗文件的保密。

六、医疗文件追溯1. 如有需要，病人或其家属可向护理部门提出病历追溯申请。

2. 护理部门应在规定时间内完成病历的追溯，并提供相应的文件复印件。

护理文件书写与管理制度考试题一、护理文件的重要性护理文件是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、护理过程、医疗记录等关键信息，起到了明确责任、提供证据、促进护理质量的作用。

因此，护理文件的准确书写与管理制度至关重要。

二、护理文件的书写规范1. 书写的基本要求护理文件的书写要求清晰、准确，并且需要注意以下几点：（1）使用规范的医学术语和词汇，避免使用口语化表达；（2）书写需规范，字迹工整易辨认；（3）使用可擦写的墨水笔或黑色签字笔书写，不得使用钢笔；（4）确保书写内容的完整性，不得遗漏重要信息；（5）书写需要及时完成，不得有延迟情况。

2. 护理记录的要求护理记录是护理文件中重要的一部分，它需要做到以下几点：（1）记录内容详细、全面，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等；（2）记录时要注明日期、时间、姓名，并签字确认；（3）记录应客观、准确，避免主观评价；（4）记录需要按照时间顺序排列，方便查阅。

三、护理文件管理制度1. 文件的分类与归档为了方便管理，护理文件应按照一定的分类与归档方式进行管理，包括以下几个方面：（1）按照患者个案建立个案档案，记录患者的基本信息、诊断结果、护理计划等；（2）按照科室或病区建立科室或病区档案，将相关患者的护理文件归档；（3）定期归档，将已完成的护理文件整理并存档，以备查阅。

2. 文件的保密性护理文件中包含了患者的隐私信息，因此保密性是一个非常重要的方面。

在护理文件管理中，需要做到以下几点：（1）限制查阅权限，在有需要的情况下，才可以查阅护理文件；（2）定期更换护理文件柜的密码；（3）离岗时需要将护理文件妥善保管，避免丢失或泄露。

3. 文件的备份与复制为了避免护理文件丢失或损坏，护理文件的备份与复制是必要的，包括以下方面：（1）定期进行护理文件的备份，将其存储在可靠的介质上；（2）在重要护理文件的复制上，保留多个副本，分别存储在不同的地方。

四、护理文件的质量管理为了提高护理文件的质量，可采取以下措施：1. 培训与教育定期组织护士进行护理文件书写与管理制度的培训与教育，加强护士对相关要求的理解与掌握。

护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。

为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。

本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。

一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。

使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。

2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。

3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。

4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。

二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。

2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。

3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。

针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。

4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。

任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。

5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。

医院护理文件书写及管理制度
一、按《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《XX省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。

二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。

三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。

四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。

合格率达95%以上。

五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充；病历中各种表格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。

六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后，按规定排列，及时送病案室保管。

医嘱本的保存期限一般不少于二年，病区交班本一般不少于三年，以备查阅。

七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到时分。

八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。

九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。

（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。

（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。

外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。

（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。

（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

护理文件书写根本规与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原那么上不能修改。

假设书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保存原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进展护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进展检查，保证护理文件书写规、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单〔含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单〕、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写根本规护理工作是医疗卫生工作的重要组成局部，护理质量的上下直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也表达了我院的护理质量乃至管理水平。

为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理效劳，密切互患关系，提高护理质量，保障护理平安，根据?卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知?〔卫医政发[2010]7号〕、?卫生部关于印发<病历书写根本规>的通知?〔卫医政发[2010]11号〕、?卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知?〔卫医政发[2010]125号〕及?省病历书写根本规?的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。

第一章根本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

有关医疗与护理文件管理要求的描述医疗与护理文件是医疗机构中非常重要的组成部分，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和护理措施，还是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医学研究的重要依据。

因此，对医疗与护理文件进行科学、规范、有效的管理至关重要。

一、医疗与护理文件的种类医疗与护理文件种类繁多，常见的包括病历、护理记录、医嘱单、检查报告、手术记录等。

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等全过程的详细记录，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

护理记录则主要记录了护理人员对患者进行护理的过程和观察到的情况，如生命体征的测量、护理操作的实施、患者的反应等。

医嘱单是医生下达的治疗和护理指令，包括药物治疗、检查、护理措施等。

检查报告包括各种实验室检查、影像学检查等的结果。

手术记录详细记录了手术的过程、术中发现、处理方法和术后注意事项等。

二、医疗与护理文件的书写要求1、客观、真实、准确文件记录的内容必须是医护人员亲自观察、检查和治疗的结果，不能主观臆断或猜测。

任何数据和信息都要准确无误，避免错误和偏差。

例如，在记录患者的体温时，不能随意估计或编造，必须是实际测量的结果。

2、及时文件的书写要及时，做到随做随记。

病情变化、治疗措施的实施等都要在第一时间进行记录，以免遗漏重要信息。

比如，患者在输液过程中出现过敏反应，护理人员应立即停止输液并进行处理，同时记录下发生的时间、症状、处理方法等。

3、完整文件的内容要完整，涵盖患者医疗护理的各个方面。

不能有遗漏或缺失的部分，以保证文件的连贯性和完整性。

以病历为例，从患者入院到出院的所有相关信息都应记录在内，包括每次的查房记录、会诊意见等。

4、清晰、规范书写要清晰易读，字迹工整，不得潦草。

使用规范的医学术语和词汇，避免使用模棱两可或含糊不清的表述。

像在诊断中，应使用明确的疾病名称和诊断标准，而不是使用一些不规范的俗称或简称。

5、签名与日期每份文件都要有记录者的签名和记录日期，以明确责任和时间顺序。

一、目的为了确保医院护理工作的规范化、科学化、系统化，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有护理工作，包括病房、急诊、门诊、手术室等科室。

三、管理职责1. 护理部负责制定、修订、监督和实施医院护理文件管理制度。

2. 护士长负责本科室护理文件的管理工作，确保护理文件齐全、规范、准确。

3. 护士负责按照规定书写、保存、查阅护理文件。

四、护理文件种类及要求1. 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交接班记录、护理工作计划、护理病历等。

2. 护理文件书写要求：（1）客观、真实、准确、完整、规范，不得有伪造、篡改、遗漏、损毁等行为。

（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得使用涂改液。

（3）记录及时，如因特殊情况延误，应在事后及时补记。

（4）护理文件应使用统一的格式，颜色、字体、字号等符合规范要求。

五、护理文件管理1. 护理文件应放置在指定的位置，保持整齐、清洁、有序。

2. 护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。

3. 护理文件的使用、查阅、保存、销毁等严格按照规定执行。

4. 护理文件保存期限：（1）病历：患者出院后，按照规定保存年限。

（2）医嘱单、护理记录单、交接班记录等：保存3年。

（3）护理工作计划、护理病历等：保存1年。

六、护理文件查阅1. 护理文件查阅权限：（1）涉及患者隐私的护理文件，未经患者同意，不得查阅。

（2）非相关科室人员不得查阅。

（3）查阅护理文件需经护士长批准。

2. 查阅护理文件应遵守以下规定：（1）查阅者应保持文件整洁，不得涂改、损毁。

（2）查阅完毕后，应及时归还原处。

（3）查阅过程中，不得泄露患者隐私。

七、处罚1. 对违反本制度，造成护理文件丢失、损坏、泄露患者隐私等行为的，将按照医院相关规定进行处理。

2. 对护理文件书写不规范、不准确、不及时等行为的，将进行批评教育，并追究相关责任。

护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。

良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。

本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。

一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。

护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。

完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。

准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。

及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。

可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。

保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。

护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。

2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。

3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。

4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。

5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。

6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。

7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。

8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。

9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。

6.应真实记录患者病情变化，所采取的措施，用药情况，动态观察和效果评价。

切忌想当然或臆造，特别是没有做过的，未采取措施的，千万不能无中生有。

7. 护理记录要保持连贯性，交班的记录要有衔接，有变化，有措施，有效果，充分使用程序逻辑。

8. 病人有特殊要求记录，外出要记录，有心理问题要记录，因为经济问题不能用要等要记录。

9. 护理记录文字；正确应用标点符号，正确使用通用外文，不能使用简化字，白化字，自造字，书写流利，清晰，勿写天书。

关键数值，关键词不能涂改。

10. 如果病人拒接某项护理措施，必须向医生说明，不管医生改过医嘱与否，都要如实记录在护理记录上。

11. 转抄医嘱时，护理人员发现错误医嘱或对遗嘱有疑虑，不能盲目执行，盲目记录。

无论是何种原因，均因和医生对质后才执行。

如果原则上的错误医生坚决不改，护理人员可按照【护士条例】第十七条之规定严格执行，并在护理记录上记录原因及处理办法。

12.急危重病人的护理记录尽量与医生保持一致，以减少纠纷的发生。

抢救病人时，注意时间观念，各种口头遗嘱均与当班医生复述一遍确定后再执行，抢救所用药物及抢救措施执行时间均要简要记录，以便补记时不留遗漏。

13. 应抢救急危重患者未能及时书写的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明“补记”。

14. 病情描述应突出重点，简明扼要，个性记录和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

15. 日期用公历年，时间用北京时间，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位：m cm um mm l ml kg g mg ug mmHg16. 同一科室，同一内容或是项目的书写标准要统一。

17. 护理文书记录应在患者入院后24小时内完成。

护理病历管理中基本要求一.护理记录的书写格式1. 时间：以am n pm mn 形势表示。

2. 格式：（1）.一般护理记录：首先标明记录日期，时间（年—月—日—时），另起一行记录具体内容，首行空两格，采用叙述的方式描述；如上午九时记录为9am，下午四时三十分记录为4pm;呼吸，脉搏均以每分钟的次数计算，记录为x次/分。

医疗护理文件书写制度一、总则1. 为规范医疗护理文件的书写，提高文书质量，确保患者的医疗和护理安全，特制定本制度。

2. 本制度适用于医院内所有医疗护理人员，包括但不限于医生、护士、技师等。

3. 文书包括病历、护理记录、医嘱单、手术记录、输液记录、注射记录、护理评估等。

二、书写规范1. 根据患者实际情况，选择合适的文书进行书写，确保文书的准确性和完整性。

2. 所有文书必须使用规范的医疗护理术语和常用缩写，不得使用生僻字、俚语或网络用语。

3. 所有文书必须使用统一的字体和字号，字符要清晰可辨，字迹要工整规范。

4. 文书的内容应该客观、真实，不得隐瞒或篡改任何重要信息。

5. 文书中的数字要准确无误，不得写错、漏写或填写不符。

6. 在书写文书之前，应检查文书是否已经打印日期，文书是否有正文和签名。

三、病历书写规范1. 病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、住院经过、出院指导等内容。

2. 病历书写要求详细全面，将患者的主诉、病史、家族史等信息写清楚，并标明来源的可靠性。

3. 病历要注明医生的姓名、职称、科室和日期，并进行及时签名，不能留下空白。

4. 病历书写中应规范使用符号和缩写，如“/”表示与，“+”表示和，避免歧义。

5. 病历书写中必须明确患者的姓名及住院号等基本信息，确保患者的隐私安全。

6. 病历中应注明患者的过敏史、药物不良反应等相关信息，以便提供安全的医疗服务。

四、护理记录书写规范1. 护理记录应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保记录的准确性。

2. 护理记录书写内容包括患者的生命体征、饮食、排泄、活动能力、心理状态等，详细记录患者的护理情况。

3. 护理记录应及时更新，每次护理结束后要立即完成，不得拖延或集中记录。

4. 护理记录中应注明护士的姓名、执业证号和记录时间，确保记录的连续性和可追溯性。

5. 护理记录应客观、真实，不得夸大或夸张患者的状况，不得随意评价患者。

医疗护理文件管理制度一、总则为规范医疗护理文件的管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本制度。

二、文件管理的范围医疗护理文件管理包括门诊病历、住院病历、护理记录、手术记录、医嘱单等。

文件管理涵盖文件的编写、保存、查询、使用等全过程。

三、文件管理的原则1.保密原则：医疗护理工作中所涉及的患者信息属于个人隐私，医护人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意不得向外泄露患者信息。

2.准确原则：医疗护理文件应当真实、准确地记录患者的病情及医护过程，不得随意篡改或删除。

3.完整原则：医疗护理文件应当完整，内容应当符合规范要求，不得有重大遗漏。

4.规范原则：医疗护理文件的编写应当符合相关标准和规范，表达清晰、逻辑严谨。

5.及时原则：医疗护理文件的编写、保存应当及时进行，不得延误。

四、文件编写管理1.门诊病历：门诊病历应当详细记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、医嘱等信息，门诊医师应当及时填写，签名确认后交患者保管。

2.住院病历：住院病历包括入院记录、查体记录、诊疗记录、出院记录等内容，医护人员应当认真填写，医生应当进行审核签字。

3.护理记录：护理记录应当详细记录患者的护理情况，包括生活护理、专科护理、护理观察等内容，护理人员应当及时填写，护理记录应当每日进行总结。

4.手术记录：手术记录应当详细记录患者的手术过程、术中情况、手术指征等内容，手术人员应当实时记录，手术结束后进行总结。

5.医嘱单：医嘱单应当记录医生的医嘱内容及执行情况，护理人员应当按照医嘱要求进行护理工作，不得随意更改医嘱内容。

五、文件保存管理1.文件存档：医疗护理文件应当按照规定进行分类存档，包括临床医疗记录、护理记录、手术记录等，文件应当按照科室、病区、患者进行分类存储。

2.文件保密：医疗护理文件存档应当确保文件的保密性，只有相关工作人员有权限查阅，未经授权不得擅自查看。

3.文件备份：医疗护理文件应当进行定期备份，确保文件内容不会因为意外情况丢失，备份文件应当保存多份并分散存储。

护理文件书写基本规范与管理制度
1、书写基本规范
（1）各班护理人员按≤福建省病历书写规范（2003年修订稿）≥规范和要求认真书写护理病历，并参照护理部制定的病历书写规范样本。

（2）护理文件要严格按要求填写，要用钢笔正楷书写，文字简练，应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。

（3）认真执行护理记录中“十字原则”，即客观、真实、准确、及时、完整，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。

2、管理制度
（1）病历管理
①病人住院期间，医疗文件要定点存放，病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂
改或丢失，用后必须归还原处，妥善保管，夜间加锁保管，做好交班。

②病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。

③病历一般不允许带出病房。

需要手术、特殊检查的病人病历应由相关科室医务人员或医
务人员指定人员负责携带并及时带回。

④病人需要复印病历时须经管医生同意后，按卫生部及医院规定复印部分内容。

⑤不得伪造医疗护理记录或私自将病历记录的信息透露他人。

（2）护理文件保存时限
①日夜交班报告本用后须保存三年以备查阅（规定年限内如有异议或发生医疗护理纠纷应
延长保存时间）。

②各种医嘱执行单每次执行要签字，并保存一年（若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应
延长保存时间）。

第八章：医疗与护理文件 文件的管理 书写 管理要求 排列顺序 1、体温单，医嘱单，特别护理记录单作为病历的一部 分，随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。

2、门（急）诊病历档案的保存时间，自病人最后一次就 诊之日起不少于15年。

3、病例交班报告本由病区保存一年， 住院期间 出院后 体温单，医嘱单，入院记录，病史及体格检查， 病程记录，会诊记录，各种检验和检查报告，护 理记录单，长期医嘱执行单，住院病历首页，门 诊和（或）急诊病历 住院病历首页，出院或死亡记录，入院记录，病 史及体格检查，病程记录，各种检验和检查报 告，护理记录单，医嘱单，长期医嘱执行单，体 温单 医疗和护理文件的书写要求及时，准确，真实，完整，简明扼要，清晰 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病区交班报告 页眉 体温 脉率、心率 呼吸 底栏（蓝笔） 一般情况 日期栏姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号 每页体温单的第1日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。

住院日数 手术日数 自手术或分娩后次日为第1日，连续写14天，如14 天内进行第2次手术，则第1次手术天数做分母，第2次手术天数做分子填写。

自入院后第1日开始写至出院 在40℃至42℃横线之间 用红色水笔在40~42℃横线之间相应时间栏内，纵行 填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、 出院时间、死亡时间。

所填时间24小时制记录，且一律用中文书写x 时x 分。

体温曲线的绘制（绘制体温曲线用蓝笔） 用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42 ℃ 之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。

体温符号：口温（蓝实圈） 、腋温（蓝×） 、肛温（蓝虚圈） 物理或药物降温30min 后应重查体温，在降温前的同一纵格内，以（红虚 圈）表示，并用红虚线与降温前温度相连，下一次测得体温用蓝线仍与降温前相连 体温不升（<35 ℃）者，应在35℃线以下相应纵格内用红笔写（不升）有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字（verified ，核实） 外出、拒测等未测T ，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温断开不相连 脉搏曲线的绘制（绘制脉搏曲线用红笔）脉搏以（红实圈）表示，心率以（红虚圈）表示，相邻符号用红线相连。

—医院护理文件管理制度模板
1.护理文件包括：医嘱单、体温单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、各专科护理记录单、护理交班报告等。

2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公室或者值班护士负责管理。

3.病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应按规定排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。

4.病人不得自行携带病历出科室。

出院或死亡病历按规定顺序排列。

5.体温单、医嘱执行单（长期、临时）、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室纺一保存。

6.护理文件书写要求：
⑴护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、执行者要签名。

⑵护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔填写。

护理记录单，
一页中用同种颜色笔正确。

⑶护理文件书写应当文字简练，运用医学术语，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。

⑷因抢救危重病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

⑸实习护士、试用护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。

⑹修改：原则上不能修改。

若书写过程出现错字，不得采用刮、粘、涂
等方法掩盖或去除原来的字迹，应使用本色笔，在错字处画双横线，并在其签名明示责任（注：每每页护理记录单不能超过两处），且保持原记录清楚、可辨。

其他护理记录文件按规定要求书写，均妥善保存一年，消毒隔离文件按预防科要求保存。

7.护士长每周检查各种护理记录单书写质量1~2次，做好质控记录。