2020下消化道出血诊治指南要点

2020多学科专家共识消化道出血管理（完整版）截至目前，已有几份与消化道出血（GIB ）相关的指南问世，但指南中仍存 在一些悬而未决的问题，部分的管理细节也引发了争议。

该指南综合了 现有的文献资料,是多学科专家小组对GIB 管理的的联合意见的反映。

消化道出血的治疗相当复杂，在此，由消化科、麻醉科以及输血科等专 家组成的多学科专家小组提出了一种改善消化道出血患者预后的治疗算 法（图1 ）。

静脉曲张性非静脉曲张性1 »立即开始经验性治疗，包括：预防性使用抗生素、血 管活性约物和PPI.并 为UGI 内镜检查做准备为UGI 内镜检 查做准备f 并 开始绎骗性用 药（PPI ） •凝血功能障碍的管理图1消化道出血处理算法CT 血管造影胶衣内镜CT 血管造影 LGI 内镜UGIBMGIB用药史：APT, OAC . Hep ,支架Hep z肝素;LGI ,下消化道；LGIB ,下消化道出血；MGIB z中消化道；OAC : 口服抗凝剂；APT ,抗血小板治疗；UGI ,上消化道；UGIB ,上消化道出血。

GIB是十分常见的内科急症，在世界范围内的院内死亡率为7% ,若患者并非因消化道出血入院，而是在院内发生消化道出血，这一死亡率数据马上攀升至26%。

入院时共存病的管理状况也与消化道出血的临床预后息息相关。

若患者血流动力学不稳定，则更需要接受多学科的综合管理，通常涉及的其他科室包括外科、麻醉科、输血科、介入放射科以及ICU。

GIB初步管理：四大核心要点A临床评估和血流动力学、心肺功能的稳定A对合并症的识别（尤其是肝病）》注意患者的用药史和手术史比如口服抗凝剂（OACs ）、抗血小板治疗（APT）和非角体抗炎药（NSAID ）的使用情况，先前是否存在腹部或血管手术史（如腹主动脉修补术）等。

A生命体征监测须根据病情严重程度、演变速度监测生命体征。

在GIB背景下，临床医生往往很难量化丢失的血量。

GIB早期,即使血红蛋白（Hb ）和血压（BP ）在正常范g］内，也无法排除大岀血的存在。

《下消化道出血诊治指南（2020）》要点下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。

下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。

但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。

此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。

1 下消化道出血的诊断1.1 初步临床评估病史、体格检查和实验室检查结果应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。

便血患者就诊后初步临床评估时应详细采集病史；通过采集病史还可以了解患者是否有其他合并症，如慢性肝病、慢性肾病及呼吸循环系统疾病等。

体格检查应该包括患者的生命体征和精神状态，以及心肺查体、腹部查体等全身体格检查，并应进行肛门指诊。

还要对患者进行初步的实验室检查，包括血常规、血型、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能和肿瘤标志物等。

1.2 出血严重程度与预后判断病情严重程度与失血量呈正相关。

1.3 小肠出血的诊断小肠出血曾称为不明原因消化道出血（OGIB），指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。

1.3.1 小肠出血的病因1.3.1.1 常见病因小于40岁：炎症性肠病（克罗恩病）、肿瘤、Meckel 憩室、Dieulafoy病以及息肉综合征等；大于40岁：血管畸形、Dieulafoy 病、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等。

1.3.1.2 少见病因1.3.2 小肠出血诊断方法1.3.2.1 临床表现根据出血的部位、速度、出血量及相关病因，可表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性、黑便、血便、呕血或全身循环衰竭表现如头晕、乏力、心悸、晕厥等。

1.3.2.2 体格检查对于怀疑小肠出血的患者，需进行详细的体格检查，包括生命体征及全身体格检查。

1.3.2.3 辅助检查全消化道钡餐造影：小肠造影：选择性肠系膜动脉数字减影血管造影（DSA）：核素显像（ECT）：内镜检查：1.4 结直肠出血的诊断结直肠出血是消化科常见的临床危重症之一。

消化道出血的诊疗原则
消化道出血的诊疗原则包括以下几方面：
1. 确定出血部位和原因：通过详细的病史询问、体格检查和相关检查，如上消化道内镜检查、结肠镜检查、血液检查、超声检查等来确定出血的部位和原因。

2. 稳定患者的生命体征：包括维持循环稳定、纠正低血容量状态、保持水电解负衡、纠正失血性休克等，以维持体内血流灌注。

3. 止血治疗：根据出血部位的不同，可采用内镜疗法（如内镜止血、内镜下黏膜切除）、血管介入治疗（如经血管介入栓塞术）、手术治疗等方法，以尽早止血。

4. 对症治疗：根据具体病情，可采用胃肠道保护药物、抗酸药物、抗生素、止血药物等进行对症治疗，以减少胃肠道损伤和控制病情发展。

5. 预防再次出血：根据出血的原因，采取相应的措施，如幽门螺杆菌根除治疗、药物治疗（如抗凝药物使用注意事项）、改善生活方式等，以预防再次出血的发生。

总之，对于消化道出血的诊疗原则是综合考虑患者的病情、出血部位和原因，并采取适当的止血治疗、对症治疗和预防措施，以提高治疗效果和降低病情复发率。

2.3内镜下治疗2.3.1热凝固治疗对于血管畸形病变出血，氩离子凝固术是目前常用的方法。

在内镜止血治疗后，小肠出血会有一定的再发率，尤其是血管扩张性病变的发生率更高。

一项meta 分析报道，小肠血管扩张性病变在内镜下止血后，平均随访22 个月的再出血率为45% [55]。

小肠血管扩张性病变再出血的风险因素包括病变数量、年龄＞65 岁、病变位于空肠、合并心血管疾病、合并慢性肾脏病、应用抗凝药和输血等[56-57]。

结直肠血管畸形常见于老年人和右半结肠[58]。

如有急性或慢性出血的证据应给予内镜下止血治疗[59]。

非接触热凝固治疗使用简便、安全且效果更好，能够有效提高患者血红蛋白水平并减少输血的频次[60-61]。

对于肠壁较薄的右半结肠，建议选用30 ～45W 的较低功率，氩气流速控制在1L/min，以减少穿孔的风险。

探头距离黏膜面的距离应保持在1-3mm 且发射1-2s 脉冲[62]。

对于面积较大（＞10mm）以及位于右半结肠的血管扩张，可在行凝固治疗之前使用生理盐水进行黏膜下注射，从而减少并发症的发生[63]。

对于一些息肉切除术后或内镜黏膜下剥离术后出血的患者，由于出血部位有溃疡形成，有时金属夹夹闭止血无效或者一些病例很难释放金属夹，可以考虑使用非接触式的热凝固治疗止血。

2.3.2金属夹止血小肠溃疡表面裸露血管所致的活动性出血及Dieulafoy 溃疡应用内镜下钛夹止血的效果较好。

结肠憩室出血在我国并不多见，但在西方国家结肠憩室发病率高。

憩室出血为动脉性出血，通常表现为无痛性便血，出血部位通常位于憩室颈部或穹窿部[64]。

内镜下金属夹止血是憩室出血的有效治疗方法。

与热凝固治疗相比，金属夹止血能够避免透壁性损伤和穿孔的风险。

另外，金属夹设计的改进，如闭合力量的增加，可旋转以及在释放前能够开闭的能力都使其可更简易地用于止血[65]。

使用金属夹治疗憩室出血时可以直接夹闭出血部位，也可以“拉链”的方式封闭憩室开口来达到止血的目的。

下消化道出血诊治指南1.早期识别和评估：下消化道出血时，早期识别和评估患者的病情非常重要。

首先需要通过患者病史询问、体格检查和实验室检查来确定是否存在下消化道出血的可能性。

常见的早期症状包括黑便、呕血、贫血等。

2.放射学检查：对于怀疑有下消化道出血的患者，可以进行放射学检查来确定出血的部位和原因。

常用的放射学检查包括消化道造影、CT血管造影和放射性同位素扫描等。

3.内镜检查：内镜检查是诊断下消化道出血最为准确和直接的方法。

通过内镜可以观察到出血部位，进行组织活检以确定病因。

常用的内镜检查包括内镜下止血和内镜手术。

4.血流动力学的维持：在诊断下消化道出血后，需要及时纠正患者的血流动力学紊乱。

这包括给予输血、血管活性药物等措施来维持患者的血液供应和循环稳定。

5.止血治疗：对于确定的出血部位，需要进行止血治疗以控制出血情况。

可以通过内镜下止血、药物治疗和介入治疗等方式来实现。

选择合适的止血方法取决于出血部位和出血原因。

6.病因治疗：除了止血治疗外，还需要对导致下消化道出血的原因进行治疗。

常见的病因包括胃溃疡、胃癌、脾静脉曲张等。

根据具体情况，可以选择手术、放疗、化疗等方式进行治疗。

7.患者护理：对于下消化道出血的患者，需要进行积极的患者护理工作。

包括监测患者的生命体征、观察患者的病情变化、提供适当的营养支持和心理支持等。

8.随访和复查：下消化道出血的患者在治疗后需要进行随访和复查。

目的是评估治疗效果、预防再出血，及时处理并发症。

总之，下消化道出血是一种严重的疾病，需要及时诊断和治疗。

通过早期识别、放射学检查、内镜检查、止血治疗和病因治疗可以有效控制出血情况，提高患者的预后。

患者的护理和随访也是非常重要的，可以改善患者的生活质量和治疗效果。

2020年下消化道出血诊治指南主要内容下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。

《下消化道出血诊治指南（2020）》结合最新的国内外临床研究结论及专家意见以及我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。

主要推荐意见1.病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。

2.病情严重度与失血量呈正相关。

临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。

3.影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。

常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。

4.对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。

5.对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。

6.对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。

7.如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。

8.胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。

9.结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。

10.如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强；证据水平：中等）。

下消化道出血临床指南和常规诊疗【概述】下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部Treitz韧带以下的空肠、回肠以及结肠、直肠疾患引起的肠道出血。

分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型，多数下消化道出血相对缓慢，或呈间歇型，约80%的出血能自行停止。

在治疗上除了止血、补充血容量以外，寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。

【临床表现】1．症状和体征(1)显性出血表现：肉眼血便，呈鲜红或暗红色的血以及果酱样大便。

(2)黑便：如果病变位于小肠或者右半结肠，当出血量比较少出血速度比较慢，停留时间比较长的情况下，所出血的红细胞破坏形成的血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，出现黑便。

(3)失血性周围循环衰竭：程度轻重与出血量及速度有关。

少量出血可因机体的自我代偿而不出现临床症状。

中等量以上的出血常表现为头昏、心悸、冷汗、恶心、口渴；体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。

大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。

(4)隐性出血：无血便或黑便，但是大便潜血阳性或出现缺铁性贫血。

(5)原发病的临床症状及体征：原发病种类繁多，常见的是各种特异性肠道感染、炎症性肠病、下消化道憩室、息肉、肿瘤、痔、肛裂等，出血性疾病、结核病、系统红斑狼疮等各种特殊的临床表现和体征。

2．出血量估计(1)每日出血量>5ml时，粪隐血试验可呈阳性。

(2)每日出血量达50～70ml以上，可出现黑便。

(3)一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状。

(4)出血量超过500ml时有头晕、心悸、乏力等循环障碍表现。

(5)短时间内失血量超过1000ml可出现休克症状。

3．活动性出血临床表现(1)便血次数增加，颜色呈鲜红或暗红，出现头晕、心悸、乏力等周围循环衰竭的表现，治疗后无改善。

(2)肠鸣音亢进。

(3)血红蛋白持续降低，治疗后不改善。

(4)血BUN升高，2～3天仍不恢复。

4．鉴别上消化道出血还是下消化道出血(1)下消化道出血病史中多伴有下腹疼或腹部有包块，排便异常伴便血史，出血前常有中下腹不适、下坠或便意。

2021ESGE指南：急性下消化道出血的诊断和治疗（全文）下消化道出血是临床常见病和多发病，主要是指回盲瓣以远至直肠肛门的任何部位的出血，常见原因有憩室出血、肛肠疾病如痔疮出血、结直肠炎、血管畸形、肿瘤等。

近日，欧洲消化内镜学会（ESGE）组织专家总结了现有研究证据，为急性下消化道出血（LGIB）的诊断和治疗发布了最新版指南，内容包括患者的风险分层、内镜和其他措施（介入放射学、外科手术）的作用，以及出血患者抗血栓药物的合理应用等。

检伤分类、风险分层和输血1.1 下消化道出血患者应如何根据严重程度进行分层？1.2 根据出血的严重程度，对下消化道出血患者的初步评估应该是什么？ESGE推荐对急性下消化道出血患者的初步评估应包括：合并症和促出血药病史；血流动力学参数；体格检查（包括直肠指检）；以及实验室指标。

风险评分量表可以用来帮助但不应该取代临床医生的判断。

（强推荐，低质量证据）1.3 急性下消化道出血患者收住院的适应证是什么？1.4 急性下消化道出血患者何时可以出院并作为门诊患者随访？ESGE建议不应单独使用单一的风险评分量表来预测急性下消化道出血的不良结局和决定住院需要。

（弱推荐，低质量证据）ESGE推荐，对于表现为自限性出血且无不良临床特征的患者，Oakland评分≤8分（见表1）可用于指导临床医生决定患者可以出院进行门诊随访。

（强推荐，中等质量证据）表1 预测急性下消化道出血患者可安全出院的Oakland评分1.5 急性下消化道出血患者何时需要输血？ESGE推荐，对于血流动力学稳定的急性下消化道出血且无心血管疾病史的患者，采用限制性红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤7g/dL提示红细胞输血。

输血后目标血红蛋白浓度为7~9g/dL是理想的。

（强推荐，低质量证据）ESGE推荐，对于血流动力学稳定的急性下消化道出血伴急、慢性心血管疾病史的患者，采用更开放的红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤8g/dL提示红细胞输血。

2020多学科专家共识消化道出血管理（完整版）截至目前，已有几份与消化道出血(GIB)相关的指南问世，但指南中仍存在一些悬而未决的问题，部分的管理细节也引发了争议。

该指南综合了现有的文献资料，是多学科专家小组对GIB管理的的联合意见的反映。

消化道出血的治疗相当复杂，在此，由消化科、麻醉科以及输血科等专家组成的多学科专家小组提出了一种改善消化道出血患者预后的治疗算法（图1）。

图1 消化道出血处理算法Hep，肝素；LGI，下消化道；LGIB，下消化道出血；MGIB，中消化道；OAC：口服抗凝剂；APT，抗血小板治疗；UGI，上消化道；UGIB，上消化道出血。

GIB是十分常见的内科急症，在世界范围内的院内死亡率为7%，若患者并非因消化道出血入院，而是在院内发生消化道出血，这一死亡率数据马上攀升至26%。

入院时共存病的管理状况也与消化道出血的临床预后息息相关。

若患者血流动力学不稳定，则更需要接受多学科的综合管理，通常涉及的其他科室包括外科、麻醉科、输血科、介入放射科以及ICU。

GIB初步管理：四大核心要点➤临床评估和血流动力学、心肺功能的稳定➤对合并症的识别（尤其是肝病）➤注意患者的用药史和手术史比如口服抗凝剂（OACs）、抗血小板治疗（APT）和非甾体抗炎药（NSAID）的使用情况，先前是否存在腹部或血管手术史（如腹主动脉修补术）等。

➤生命体征监测须根据病情严重程度、演变速度监测生命体征。

在GIB背景下，临床医生往往很难量化丢失的血量。

GIB早期，即使血红蛋白（Hb）和血压（BP）在正常范围内，也无法排除大出血的存在。

在这个阶段，心动过速是疾病严重的最佳早期指征，除非患者正在接受β受体阻滞剂治疗。

对于一个健康人来说，若预计失血达到总血量（TBV）的40%，则能发生心动过速、低血压、呼吸急促和发汗。

若血压持续过低（收缩压<90 mm Hg或平均血压<65 mmHg），则患者会面色苍白、四肢冰冷，少尿，精神状态改变。

下消化道出血诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1．注意粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。

2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。

3．详细询问有无炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。

（二）体格检查1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。

2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。

（三）辅助检查1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。

2．血常规，凝血酶原时间。

3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。

4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌、肠结肠造影。

5．放射性核素显像检查。

6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。

7．CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断1．便血或粪便隐血试验阳性。

2．失血性贫血或周围循环衰竭。

3．实验室检查证实失血及贫血。

4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。

应注意：与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别；与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别；与下消化道出血各病因鉴别。

【治疗原则】1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。

2．补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。

3．止血：经内镜止血经内镜注射、正血夹、电凝、激光、微波等止血；选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞；上述止血措施无效时采用手术治疗。

【疗效标准】1．治愈：出血停止。

2．好转：出血量减少或间断小量出血。

3．未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。

最新：急性下消化道出血的诊断和处理ESGE指南要点下消化道出血（LGIB）定义为从消化道远端至Treitz韧带的消化道内出血，包括小肠出血和结直肠出血。

下消化道出血在临床中常见，占全部消化道出血的20%-30%。

大约50%的急性下消化道出血不需要侵入式诊断就会自行停止，然而仍有很大一部分患者由于出血不能自发停止而需要接受紧急干预以控制出血。

目前对下消化道出血的研究不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。

近日，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）专家根据现有研究结果，就急性下消化道出血的诊断和治疗发布了最新指南。

针对急性下消化道出血的诊断和处理，欧洲胃肠内镜学会在1.治疗分类、风险分层和输血指导；2.内镜的作用；3.介入放射学和外科手术的作用；4.下消化道出血患者抗血栓药物的管理四个方面给出了一些建议。

01、治疗分类、风险分层和输血指导对于下消化道出血的患者，根据出血严重程度应初步评估什么？如何根据严重程度进行分层?ESGE建议，对出现急性下消化道出血患者的初步评估应包括：合并症和促出血药物史、血流动力学参数、体格检查（包括直肠指检）和实验室标记。

风险评分量表可用于帮助但不应取代临床医生的判断。

（强烈推荐，低质量证据）急性下消化道出血患者入院的指征是什么？什么时候可以出院并开始随访？ESGE建议，不应单独使用单一风险评分量表来预测急性下消化道出血的不良结局和住院必要性。

（弱推荐，低质量证据）对于表现为自限性出血且无不良临床特征的患者，Oakland评分≤8分可以用来指导临床医生是否让患者出院，并进行随访。

（强烈推荐，中等质量证据）表1 Oakland评分急性下消化道出血患者什么时候输血？ESGE建议，对于血流动力学稳定的急性下消化道出血且无心血管疾病病史的患者，应采用限制性红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤7 g/dL提示进行红细胞输血，达到7-9 g/dL的血红蛋白浓度。

（强烈推荐，低质量证据）对于血流动力学稳定的急性下消化道出血并伴有急性或慢性心血管疾病史的患者，应采用更开放的红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤8 g/dL提示可进行红细胞输血，血红蛋白浓度≥10 g/dL较为理想。