2020年急性上消化道出血诊疗指南

上消化道出血诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1、详细询问呕血或／和黑粪情况；2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。

老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。

3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。

4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。

或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。

5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。

（二）体格检查1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。

静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。

2、低热；肠鸣音活跃；3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。

（三）辅助检查1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。

2、粪便隐血试验。

3、肝功能、尿素氮、肌酐。

4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。

但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。

5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。

6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。

7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。

8、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。

结合辅助检查可诊断上消化出血成立。

应和下列情况鉴别：2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。

3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。

4、上消化道出血的病因鉴别。

【治疗原则】1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。

2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。

3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。

2024上消化道出血临床指南上消化道出血是一种常见的急性胃肠疾病，指的是胃、食管和十二指肠等部位的黏膜发生溃疡、破裂或出血。

及时准确地进行临床评估和处理对于保护患者的生命安全至关重要。

以下是2024年上消化道出血的临床指南。

1.临床表现：上消化道出血的主要症状包括呕血、黑粪、黑便或血便。

其他可能的症状包括嗳气、上腹胀气感、轻度上腹部不适或疼痛。

患者还可能出现恶心、呕吐、乏力以及低血压等系统症状。

2.病因分类：根据病因的不同，上消化道出血可分为非静脉曲张性和静脉曲张性出血。

非静脉曲张性出血是指溃疡、糜烂、损伤性溃疡等黏膜破溃而出血的情况。

而静脉曲张性出血则是由于肝硬化等疾病引起的食管胃底静脉曲张而导致的出血。

3.评估与判别：临床评估包括评估病情和病因。

病情评估主要包括评估出血的程度、休克、心脏状况、休息状态、病史、体温、呼吸等。

病因评估包括评估出血的部位和严重程度。

通过上述评估，可以判断患者的病情和病因，进而选择合适的处理方法。

4.处理原则：根据出血的程度和病因的不同，处理原则也不同。

对于无危及生命的非静脉曲张性出血，如表面溃疡和糜烂，可以选择非手术处理方法。

对于静脉曲张性出血以及其他威胁生命的出血情况，常需要进行急诊内镜检查，以便尽早发现出血部位并采取止血措施。

5.初步处理：初步处理包括保障患者的呼吸道通畅，正确评估出血伴随的休克情况，限制液体输入，进行补液和输血等，以保持患者的循环稳定。

同时，还需要采取止血措施，如使用硫酸铁、止血海绵等。

6.手术治疗：对于严重出血或无法通过内镜处理的患者，可能需要进行手术治疗。

手术治疗的目的是切除出血部位，修复黏膜破损，以控制出血。

7. 预后评估：对上消化道出血患者进行预后评估是非常重要的。

评估方法包括计算Blatchford评分、Pre-endoscopic Rockall评分和Aims65评分等。

这些评分可以帮助医生准确预测患者的预后风险，以便制定更合理的治疗方案。

急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包含食管.胃.十二指肠.胆道和胰管等病变引起的出血.依据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类.在所有引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡.胃溃疡和食管静脉曲张占前三位.【临床表示】典范的临床表示为呕血.黑便或血便,常伴掉血性四周轮回衰竭.1.呕血,上消化道出血的特点性症状.（1）吐逆物的色彩重要取决于是否经由胃酸的感化.出血量小,在胃内逗留时光较长,吐逆物多棕褐色呈咖啡渣样;出血量大.出血速度快.在胃内逗留时光短,吐逆物呈鲜红或有血凝块.（2）有呕血者一般都伴随黑便,平日幽门以上大量出血表示为呕血.2.黑便或便血（1）上.下消化道出血均可表示为黑便.（2）黑便光彩受血液在肠道内逗留时光长短的影响.平日黑便或柏油样等于血红蛋白的铁经肠内硫化物感化形成硫化铁所致;出血量大.速度快.肠蠕动亢进时,粪即可呈暗红色甚至鲜红色,相似下消化道出血.（3）有黑便者不一定伴随呕血.平日幽门以下出血表示为黑便.假如幽门以下出血量大.出血速度快,血液反流至胃,可兼有呕血;反之,假如幽门以上出血量小.出血速度慢,可不消失呕血仅见黑便.3.掉血性四周轮回衰竭（1）出血量大.出血速度快时,可消失不合程度的头晕.乏力.心悸.出汗.口渴.黑蒙.晕厥.尿少以及意识转变.（2）少数患者就诊时仅有低血容量性四周轮回衰竭症状,而无显性呕血或黑便,需留意防止漏诊.4.其他临床表示（1）贫血和血通例变更：急性大量出血后均有掉血性贫血,但在出血早期,血红蛋白浓度.红细胞计数与血细胞比容可无明显变更.上消化道大量出血2~5小时,白细胞计数升高,止血后2~3天可恢复正常.但肝硬化患者如同时有脾功效亢进,则白细胞计数可不增高.（2）发烧：上消化道大量出血后,多半患者在24小时内消失低热,中断数日至一礼拜.发烧的原因可能因为血容量削减.贫血.四周轮回衰竭.血分化蛋白的接收等身分导致体温调节中枢的功效障碍.（3）氮质血症：上消化道大量出血后,因为大量血液分化产品被肠道接收,引起血尿素氮浓度增高,称为肠源性氮质血症.常于出血后数小时血尿素氮开端上升,24~48小时可达岑岭,3~4天后降至正常.若运动性出血已停滞,且血容量已根本改正而尿量仍少,则应斟酌因为休克时光过长或原有肾脏病变基本而产生肾功效衰竭.【住院指征】1经积极治疗仍有运动性出血者.2病因不明者.3多次反复出血,须要进一步治疗者【急诊诊治进程】分为三个阶段,分离是紧迫治疗期.病因诊断期和增强治疗期.一.紧迫治疗期：患者入院6~48小时,治疗目的是掌握急性出血.保持患者性命体征安稳并针对患者病情做出初步诊断及评估,治疗手腕以药物治疗为主（PPI.发展抑素和抗菌药物结合用药）.二.病因诊断期：入院48小时内,急性出血得到掌握,患者血液动力学稳固的情形下,行急诊内镜检讨以明白病因并进行响应的内镜下治疗.无法行内镜检讨的患者,可依据情形进行经验性诊断.评估和治疗.1. 初步诊断.患者消失呕血.黑便症状及头晕.面色惨白.心率增快.血压降低等四周轮回衰竭现象,急性上消化道出血的初步诊断可根本成立.须要留意的是,应该除外某些口.鼻.咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血,以及服用某些药物（如铁剂.铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑.对可疑患者可作胃液.吐逆物或粪便隐血实验.2. 紧迫处理（1）周密监测出血现象①记载呕血.黑便和便血的频度.色彩.性质.次数和总量.②按期复查血细胞比容.血红蛋白.红细胞计数.血尿素氮等.③不雅察意识状况.血压.脉搏.肢体温度.皮肤和甲床光彩.四周静脉充盈情形.尿量等,意识障碍和排尿艰苦者需留置尿管.危重大出血者须要时进行中间静脉压.血清乳酸测定,老年患者常需心电.血氧饱和度和呼吸监护.（2）备血.树立静脉通道,大出血和老年患者应树立中间静脉通道,便于快速补液输血.（3）快速补液.输血改正休克①平日主意先输液,消失以下情形斟酌输血：压缩压低于90mmHg,或较基本压缩压降低超出30mmHg;血红蛋白低于70g/L,红细胞压积低于25%;心率增快,超出120次/分.②病情危重.紧迫时,输液.输血同时进行.不宜单独输血而不输液,因急性掉血后血液浓缩,此时输血其实不克不及有用地改良微轮回的缺血.缺氧状况.输注库存血较多时,每600ml血应静脉填补葡萄糖酸钙10ml.对肝硬化或急性胃黏膜伤害的患者,尽可能采取新颖血.③对高龄.伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿.对于急性大量出血者,应尽可能施行中间静脉压监测,以指点液体的输入量.④血容量充足的指征：压缩压90~120mmHg;脉搏﹤100次/分;尿量﹥40ml/h.血Na+﹤140mmol/L;神智清晰或好转,无明显脱水貌.（4）药物治疗在明白病因诊断前推举经验性应用PPI＋发展抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）结合用药,以敏捷掌握不合病因引起的上消化道出血,尽可能降低轻微并发症产生率及病逝世率.① 抑酸药物.抑酸药物能进步胃内pH值,既可促进血小板集合和纤维蛋白凝块的形成,防止血凝块过早消融,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡.临床经常应用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）.在明白病因前,推举静脉应用PPI进行经验性治疗.应用办法：奥美拉唑80mg静脉推注后,以8mg/h 输注中断72小时.经常应用的PPI针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑.兰索拉唑.雷贝拉唑等.经常应用的H2RA针剂有雷尼替丁.法莫替丁等.②发展抑素及其相似物,可以或许削减内脏血流.降低门静脉阻力.克制胃酸和胃蛋白酶排泄.克制胃肠道及胰腺肽类激素排泄等.临床经常应用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗,可明显降低消化性溃疡出血患者的手术率,预防早期再出血的产生.同时,可有用预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高,从而进步内镜治疗的成功率.发展抑素半衰期一般为3分钟阁下,静脉打针后1分钟内起效,15分钟内即可达峰浓度,有利于早期敏捷掌握急性上消化道出血.应用办法：首剂量250μg快速静脉滴注（或迟缓推注）后,中断进行250μg/h静脉滴注（或泵入）,疗程5天.对于高危患者（Child－PughB.C级或红色征阳性等）,高剂量输注（500μg/h）发展抑素,在改良患者内脏血流淌力学.出血掌握率和存活率方面均优于通例剂量.可依据患者病情多次反复250μg冲击剂量快速静脉滴注,最多可达3次.③ 血管活性药物.在补足液体的前提下,如血压仍不稳固,可以恰当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改良重要脏器的血液灌注.④ 抗菌药物.运动性出血时常消失胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性应用抗菌药物有助于止血,并可削减早期再出血及沾染,进步存活率.【病情评估】重要包含对患者病情轻微程度.有无运动性出血及出血预后的评估.1.病情轻微程度的评估.病情轻微度与掉血量呈正相干,因吐逆与黑便混有胃内容物与粪便,且部分血液潴留在胃肠道内未排出,故难以依据呕血或黑便量精确断定出血量.如依据血容量削减导致四周轮回的转变来断定掉血量,休克指数（心率／压缩压）是断定掉血量的重要指标.2.是否消失运动性出血的评估.临床上消失下列情形斟酌有运动性出血：①呕血或黑便次数增多,吐逆物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴随肠鸣音活泼;②经快速输液输血,四周轮回衰竭的表示未见明显改良,或虽临时好转而又再恶化,中间静脉压仍有摇动,稍稳固又再降低;③红细胞计数.血红蛋白测定与Hct中断降低,网织红细胞计数中断增高;④补液与尿量足够的情形下,血尿素氮中断或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新颖血.【急诊内镜检讨】内镜检讨为上消化道出血病因诊断的症结检讨,应尽量在出血后24-48小时进行;无法行内镜检讨明白诊断的患者,大夫可进行经验性诊断评估及治疗.今朝推举的经验性治疗为质子泵克制剂（PPI）＋发展抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）结合用药.【病因诊断】①看重病史及体征;②内镜检讨是病因诊断中的症结,应尽早在出血后24-48小时进行;③内镜检讨阴性者,可行小肠镜检讨.血管造影.胃肠钡剂造影或放射性核素扫描.【留不雅指征】1.患者有运动性出血.2.患者仍有性命体征不稳固.。

急性上消化道出血诊治流程专家共识急性上消化道出血是指胃、十二指肠和食管发生出血，是常见的一种急性腹痛。

其病因包括消化道溃疡、急性胃炎、恶性肿瘤、肝硬化等多种原因。

如何进行诊治已成为医学领域的热门话题，本文旨在介绍国内专家共识及诊治流程。

专家共识1.早期积极控制出血源：早期积极控制出血源是治疗急性上消化道出血的关键。

专家建议，对于明确的出血表现或病人有上消化道出血的风险因素者，应尽早进行内镜检查，找到出血部位并尽早采取措施。

2.监测病情变化：及时准确地监测病人的生命体征、病情变化，以便及时调整治疗方案，避免出血加重。

3.降低血压：降低病人的血压可以减轻出血压力，专家建议可以通过使用降压药物来实现。

4.维持血容量稳定：病人出血后应注意维持血容量稳定，避免严重失血导致循环衰竭。

可以通过输液来补充液体。

5.防止感染：病人出现上消化道出血后，易发生感染，产生许多并发症，如尿毒症、敗血症等。

建议使用抗生素预防感染。

6.个体化的治疗：治疗方案应根据病人的个体情况制定，以达到最佳疗效。

诊治流程1. 急救处理当病人出现上消化道出血时，应立即进行急救处理。

具体措施包括：1.按照常规急救措施，迅速评估病情，观察生命体征是否稳定。

2.建立静脉通道，采集血样进行生化检查，以了解严重失血导致的血液成分紊乱程度。

3.给予氧气吸入、卧床休息等一般治疗，血压低者测定中心静脉压。

4.注意观察病人的尿量、服药史等情况，调整治疗方案。

2. 确定出血部位内镜检查是诊断上消化道出血部位的主要方法，可以进行检查，并对出血部位进行处理。

出血部位在胃窦部、小弯曲部及十二指肠降段的概率大于在食管、胃底及胃体部位。

对出血部位如影响治疗，还需进行电切止血术、双球囊加压止血，建议经常进行复查。

3. 采取相应治疗根据出血部位和出血病因，进行相应的治疗。

主要包括以下几个措施：1.内镜治疗：内镜能够直接探测出血部位，并进行止血。

主要方法有：电灼术、血管内注射药物、酸碱冷热加压止血等。

2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》已经正式发布，以下是该指南的主要内容：
1.指南目的：该指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗的最新指导。

2.定义：指南明确了急性非静脉曲张性上消化道出血的定义，包括症状、体征和相关检查。

3.诊断：指南详细介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断方法，包括临床评估、内镜检查和影像学检查等。

4.分级：将急性非静脉曲张性上消化道出血分为三个分级，根据患者的临床情况和出血的严重程度来进行治疗决策。

5.治疗：指南列出了不同分级急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗策略，包括非侵入性治疗、内镜止血和介入治疗。

6.并发症管理：指南提供了急性非静脉曲张性上消化道出血可能出现的并发症的管理方法和预防措施。

7.随访：指南强调了对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的长期随访和管理。

该指南是基于最新的临床研究和专家意见制定而成，旨在提供给临床医生一份可靠的指导，以提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平。

请注意，本文档的内容仅供参考，具体诊疗方案应根据医生的判断和患者的具体情况进行制定。

急性上消化道出血规范化诊治流程急性上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠的出血，是一种常见的急诊情况。

由于其病情危重，容易导致严重的并发症，因此需要规范化的诊治流程来确保及时、准确地进行治疗。

下面将介绍急性上消化道出血规范化诊治的流程。

一、早期评估和稳定患者当患者出现上消化道出血的症状时，医务人员应立即进行早期评估和基本的稳定措施。

首先，要评估患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、意识状态等。

如果患者有显著的休克症状，应立即进行抢救措施，如给予液体复苏、输血等。

同时，还要评估患者的出血量和出血速度，以及伴随的症状，如呕吐血、黑便等。

这些信息有助于判断患者的出血情况和风险。

二、实验室检查和影像学评估在早期评估的基础上，需要进行进一步的实验室检查和影像学评估。

常规实验室检查包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等。

这些检查可以帮助评估患者的血液功能和内环境的紊乱程度。

此外，还需要进行胃镜检查来确定出血的部位和原因。

胃镜检查是目前诊断急性上消化道出血最常用的方法，可以直接观察到出血的部位和程度，并进行活检以确定病因。

三、治疗策略的选择治疗策略的选择应根据患者的病情和出血的程度来确定。

一般来说，对于出血量较少、无休克症状的患者，可以选择保守治疗，包括禁食、止血药物和负压吸引等。

对于出血量较大、有休克症状的患者，需要考虑积极的治疗措施，如内镜止血、介入治疗和外科手术等。

内镜止血是治疗急性上消化道出血的首选方法，可以直接观察到出血的部位，并进行止血措施，如电凝、注射止血剂等。

对于无法进行内镜治疗的患者，可以考虑介入治疗，如经动脉栓塞或介入血管内置管等。

对于仍然无法控制出血的患者，可能需要进行外科手术治疗，如切除病灶、结扎血管等。

四、观察和复发预防治疗结束后，患者应进行观察和复发预防。

观察时间一般为24小时，包括密切监测患者的生命体征和症状变化。

同时，还要进行相应的药物治疗，如质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌治疗等，以预防复发。

急性上消化道出血诊治指南当前位置：诊疗指南 > 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)诊疗指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)2015-12-31 21:37 点击次数：4311发表评论诊疗主题：Endoscopy,内窥镜检查急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonva-riceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》､《中华消化杂志》､《中华消化内镜杂志》曾于2009 年在杭州组织消化内科､消化内镜､普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1] ，该指南对我国ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用｡近5 年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要｡因此《中华内科杂志》､《中华医学杂志》､《中华消化杂志》､《中华消化内镜杂志》于2015 年11 月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009 年颁布的指南修订如下｡一､定义ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血｡一项包括93 项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4 ~ 57. 0) /10 万，发病后7 d 再出血率为13.9%､病死率为8.6% [2] ｡二､ANVUGIB 的诊断1. 症状及体征:若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕､心悸､面色苍白､心率增快､血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立｡部分患者出血量较大､肠蠕动过快也可出现血便｡少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊｡2. 内镜检查:无食管､胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB｡3. 应避免将下列情况误诊为ANVUGIB:某些口､鼻､咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂､铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑｡对可疑患者可行胃液､呕吐物或粪便隐血试验｡三､ANVUGIB 的病因诊断3. 内镜检查是病因诊断中的关键:(1)内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24 h 内进行，并备好止血药物和器械｡(2)有循环衰竭征象者，如心率> 120 次/ min，收缩压< 90 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) 或基础收缩压降低>30 mmHg､血红蛋白<50 g/ L 等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查｡危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电､血压监护｡(3)应仔细检查贲门､胃底部､胃体小弯､十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域｡对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查｡若发现有2 个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶｡4. 不明原因消化道出血:是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血｡可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便､血便等肉眼可见的出血[4] ｡可行下列检查:(1)仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时予栓塞止血治疗｡(2)在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT 成像;也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变｡四､ANVUGIB 的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质｡五､出血严重度与预后的判断1. 实验室检查:常用项目包括胃液､呕吐物或粪便隐血试验､外周血红细胞计数､血红蛋白浓度､红细胞压积等｡为明确病因､判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验､血肌酐和尿素氮､肝功能､肿瘤标志物等检查｡2. 失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量｡常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状､心率和血压､实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率/ 收缩压)是判断失血量的重要指标(表1)｡体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽､颈静脉充盈程度､神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平｡活动性出血的判断:判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助｡若患者症状好转､心率及血压稳定､尿量足( > 0 5 ml·kg-1 ·h-1 )，提示出血停止｡由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管[5] ｡(1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;③红细胞计数､血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高;④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血｡(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块､血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级(图1)｡近期一项多中心研究显示我国的出血性溃疡中43 4% 为高危溃疡( Forrest Ⅰ a ~Ⅱb 级)，但其中仅25 2%接受内镜下止血治疗[6] ｡预后的评估:(1)病情严重程度分级:一般根据年龄､症状､失血量等指标将ANVUGIB 分为轻､中､重度｡年龄超过65 岁､伴发重要器官疾患､休克､血红蛋白浓度低､需要输血者的再出血危险性增高｡无肝肾疾患者的血尿素氮､肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高｡此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗｡这类评分中应用较为广泛的有:(2) Rockall 评分系统分级(表2):Rockall 评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄､休克状况､伴发病､内镜诊断和内镜下出血征象5 项指标，将患者分为高危､中危或低危人群，其取值范围为0 ~ 11 分[7] ｡(3)Blatchford 评分(表3):Blatchford 评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血､内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0 ~ 23 分[8] ｡近期研究认为Blatchford 评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Rockall 评分准确性相当，而在预测输血率､手术率等方面则优于Rockall 评分[9] ｡上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂｡因此2011 年提出AIMS65 评分系统( 白蛋白<3.0 g/ dl，国际标准化比值> 1.5，神智改变，收缩压<90 mmHg，年龄> 65 岁)，该系统相对较为简便[10] ，目前虽有数项研究比较了AIMS65 评分系统与Rockall 评分系统､Blatchford 评分系统对AN-VUGIB 患者预后的预测价值，但结论并不一致[11-12] ，因此其临床有效性尚待更多研究证明｡六､ANVUGIB 的治疗应根据病情､按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB 的救治应由相关学科协作实施｡推荐的诊治流程见图2｡(一)出血征象的监测1. 症状和实验室检查:记录呕血､黑便和便血的频度､颜色､性质､次数和总量，定期复查红细胞计数､血红蛋白､红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积在24 ~ 72 h 后才能真实反映出血程度｡2. 生命体征和循环状况:监测意识状态､心率和血压､肢体温度､皮肤和甲床色泽､周围静脉特别是颈静脉充盈情况､尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压､血清乳酸测定，老年患者常需心电､血氧饱和度和呼吸监护｡(二)液体复苏1. 血容量的补充:应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管｡根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足｡对高龄､伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿｡对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量｡下述征象对血容量补充有很好的指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷､青紫转为温暖､红润，肛温与皮温差减小( < 1℃);脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg;尿量多于0.5 ml·kg-1 ·h-1;中心静脉压改善｡2. 液体的种类和输液量:常用液体包括生理盐水､平衡液､全血或其他血浆代用品｡失血量较大(如超过20%血容量)时，可输入胶体扩容剂｡下列情况时可输血，紧急时输液､输血同时进行:(1)收缩压< 90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30 mmHg;(2) 血红蛋白< 70 g/ L，红细胞压积<25%;(3)心率增快( > 120 次/ min)｡近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血(血红蛋白< 70 g/ L 时输血，目标为血红蛋白70 ~ 90 g/ L)与开放性输血(血红蛋白<90 g/ L 时输血，目标为血红蛋白90 ~ 110 g/ L) 相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率[13] ｡对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高[14] ｡3. 血管活性药物的使用:在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)以改善重要脏器的血液灌注｡(三)止血措施1. 抑酸药物:抑酸药能提高胃内pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2 受体拮抗剂(H2RAs)，常用的PPIs 针剂有埃索美拉唑､奥美拉唑､泮托拉唑､兰索拉唑､雷贝拉唑等，常用的H2RAs 针剂包括雷尼替丁､法莫替丁等｡临床资料表明:(1)PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率[15] ｡(2)尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要[16] ｡(3)内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑(80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注72 h)可降低再出血率(0.9% 比5.6%)[17] ｡而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件[18] ;对于低危患者，可采用常规剂量PPIs 治疗，如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，实用性强，适于基层医院开展｡建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ⅰa ~Ⅱb 级的溃疡､内镜止血困难或内镜止血效果不确定者､合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者，给予静脉大剂量PPIs(如埃索美拉唑)72 h，并可适当延长大剂量PPIs 疗程，然后改为标准剂量PPIs 静脉输注，每日2 次，3 ~ 5 d，此后口服标准剂量PPIs 至溃疡愈合｡对于ESD/ EMR 术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPIs 是胃ESD 术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物｡目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs，每天2 次，2 ~3 d 后改为口服标准剂量PPIs，每日1 次，疗程4 ~8 周[19] ｡2. 内镜下止血:起效迅速､疗效确切，应作为治疗的首选｡推荐对Forrest 分级Ⅰa ~ Ⅱb 级的出血病变行内镜下止血治疗｡在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素(250 mg 静脉输注)，可显著减少胃内积血量､改善内镜视野，且不良事件无明显增加[14-15，20] ｡常用的内镜止血方法包括药物局部注射､热凝止血和机械止血3 种｡药物注射可选用1∶10 000肾上腺素盐水､高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为简便易行; 热凝止血包括高频电凝､氩离子凝固术(APC)､热探头､微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验;机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作｡临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果[21] ｡对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC) 系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率[22-23] ，但目前尚缺乏Hemospray 或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究｡3. 止血药物:止血药物对ANVUGIB 的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物｡4. 选择性血管造影:有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗｡5. 手术治疗:对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者;或药物､内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗｡七､重要的病因治疗对出血病因明确者，为提高疗效､防止复发，应采取针对原发病的病因治疗｡如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果[24] ｡对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[25] ｡参与本指南讨论的专家组成员(按姓氏拼音排序):柏愚(第二军医大学长海医院消化内科);陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科);杜奕奇(第二军医大学长海医院消化内科);冯缨(《中华消化杂志》编辑部);郭贵海(南昌大学第一附属医院消化内科介入专业);郭学刚(第四军医大学西京消化病院胆胰内科);侯晓华(武汉协和医院消化内科);Kwong Ming Fock(霍光明，新加坡樟宜综合医院消化内科);姜泊(北京清华长庚医院消化内科);揭志刚(南昌大学第一附属医院普外科);李鹏(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);李延青(山东大学齐鲁医院消化内科);李兆申(第二军医大学长海医院消化内科);令狐恩强(解放军总医院消化内科);吕农华(南昌大学第一附属医院消化内科);钱家鸣(北京协和医院消化内科);钱克俭(南昌大学第一附属医院重症医学科);任旭(黑龙江省医院消化病院);沈志伟(《中华内科杂志》编辑部);孙明生(南昌大学第三附属医院普外科);William Tam(谭达恩，澳大利亚Lyell McEwin 医院消化内科);唐承薇(四川大学华西医院消化内科)､唐涌进(《中华消化内镜杂志》编辑部);吴登雄(台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科);吴开春(第四军医大学西京医院消化内科);谢谓芬(第二军医大学长征医院消化内科);徐红(吉林大学第一医院内镜中心);杨云生(解放军总医院消化内科);游苏宁(中华医学会继续教育部);张澍田(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);赵景辉(《中华医学杂志》编辑部);周丽雅(北京大学第三医院消化内科);邹多武(第二军医大学长海医院消化内科);邹晓平(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)执笔人:柏愚(第二军医大学长海医院消化内科)。

慢性上消化讲出血之阳早格格创做慢性上消化讲出血系指伸氏韧戴以上的消化讲，包罗食管、胃、十二指肠、胆讲战胰管等病变引起的出血.根据出血的病果分为非静脉直弛性出血战静脉直弛性出血二类.正在所有引起慢性上消化讲出血的病果中，十二指肠溃疡、胃溃疡战食管静脉直弛占前三位.【临床表示】典型的临床表示为呕血、乌便或者血便，常陪得血性周围循环衰竭.1、呕血，上消化讲出血的特性性症状.（1）呕吐物的颜色主要与决于是可通过胃酸的效率.出血量小，正在胃内停顿时间较少，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、正在胃内停顿时间短，呕吐物呈陈黑或者有血凝块.（2）有呕血者普遍皆陪随乌便，常常幽门以上洪量出血表示为呕血.2、乌便或者便血（1）上、下消化讲出血均可表示为乌便.（2）乌便色泽受血液正在肠讲内停顿时间少短的效率.常常乌便或者柏油样即是血黑蛋黑的铁经肠内硫化物效率产死硫化铁所致；出血量大、速度快、肠爬动卑进时，粪即可呈暗黑色以至陈黑色，类似下消化讲出血.（3）有乌便者纷歧定陪随呕血.常常幽门以下出血表示为乌便.如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度缓，可没有出现呕血仅睹乌便. 3、得血性周围循环衰竭（1）出血量大、出血速度快时，可出现分歧程度的头晕、累力、心悸、出汗、心渴、乌受、晕厥、尿少以及意识改变.（2）少量患者便诊时仅有矮血容量性周围循环衰竭症状，而无隐性呕血或者乌便，需注意防止漏诊.4、其余临床表示（1）贫血战血惯例变更：慢性洪量出血后均有得血性贫血，但是正在出血早期，血黑蛋黑浓度、黑细胞计数与血细胞比容可无明隐变更.上消化讲洪量出血2~5小时，黑细胞计数降下，止血后2~3天可回复仄常.但是肝软化患者如共时有脾功能卑进，则黑细胞计数可没有删下.（2）收热：上消化讲洪量出血后，普遍患者正在24小时内出现矮热，持绝数日至一星期.收热的本果大概由于血容量缩小、贫血、周围循环衰竭、血领会蛋黑的吸支等果素引导体温安排中枢的功能障碍.（3）氮量血症：上消化讲洪量出血后，由于洪量血液领会产品被肠讲吸支，引起血尿素氮浓度删下，称为肠源性氮量血症.常于出血后数小时血尿素氮启初降下，24~48小时可达下峰，3~4天后落至仄常.若活动性出血已停止，且血容量已基础纠正而尿量仍少，则应试虑由于戚克时间过少或者本有肾净病变前提而爆收肾功能衰竭.【住院指征】1经主动治疗仍有活动性出血者.2病果没有明者.3多次反复出血，需要进一步治疗者【慢诊诊治历程】分为三个阶段，分别是慢迫治疗期、病果诊疗期战加强治疗期.一、慢迫治疗期：患者进院6~48小时，治疗目标是统制慢性出血、保护患者死命体征稳固并针对付患者病情干出收端诊疗及评估，治疗脚法以药物治疗为主（PPI、死少抑素战抗菌药物共同用药）.二、病果诊疗期：进院48小时内，慢性出血得到统制，患者血液能源教宁静的情况下，止慢诊内镜查看以精确病果并举止相映的内镜下治疗.无法止内镜查看的患者，可根据情况举止体味性诊疗、评估战治疗.1. 收端诊疗.患者出现呕血、乌便症状及头晕、里色惨黑、心率删快、血压落矮等周围循环衰竭征象，慢性上消化讲出血的收端诊疗可基础创制.需要注意的是，应当除中某些心、鼻、吐部或者呼吸讲病变出血被吞进食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）战食物（如动物血）引起的粪便收乌.对付可疑患者可做胃液、呕吐物或者粪便隐血考查.2. 慢迫处理（1）周到监测出血征象①记录呕血、乌便战便血的频度、颜色、本量、次数战总量.②定期复查血细胞比容、血黑蛋黑、黑细胞计数、血尿素氮等.③瞅察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤战甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍战排尿艰易者需留置尿管.危要害出血者需要时举止核心静脉压、血浑乳酸测定，老年患者常需心电、血氧鼓战度战呼吸监护.（2）备血、修坐静脉通讲，大出血战老年患者应修坐核心静脉通讲，便于赶快补液输血.（3）赶快补液、输血纠正戚克①常常主弛先输液，存留以下情况思量输血：中断压矮于90mmHg，或者较前提中断压下落超出30mmHg；血黑蛋黑矮于70g/L，黑细胞压积矮于25%；心率删快，超出120次/分.②病情危沉、慢迫时，输液、输血共时举止.没有宜单独输血而没有输液，果慢性得血后血液浓缩，此时输血本去没有克没有及灵验天革新微循环的缺血、缺氧状态.输注库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml.对付肝软化或者慢性胃黏膜益伤的患者，尽大概采与新陈血.③对付下龄、陪心肺肾徐病患者，应防止输液量过多，免得引起慢性肺火肿.对付于慢性洪量出血者，应尽大概真止核心静脉压监测，以指挥液体的输进量.④血容量充脚的指征：中断压90~120mmHg；脉搏﹤100次/分；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智领会或者佳转，无明隐脱火貌.（4）药物治疗正在精确病果诊疗前推荐体味性使用PPI＋死少抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）共同用药，以赶快统制分歧病果引起的上消化讲出血，尽大概落矮宽沉并收症爆收率及病死率.①抑酸药物.抑酸药物能普及胃内pH值，既可促进血小板汇集战纤维蛋黑凝块的产死，防止血凝块过早溶解，有好处止血战防止再出血，又可治疗消化性溃疡.临床常常使用PPI战H2受体拮抗剂（H2RA）.正在精确病果前，推荐静脉使用PPI举止体味性治疗.使用要领：奥好推唑80mg静脉推注后，以8mg/h输注持绝72小时.常常使用的PPI 针剂另有埃索好推唑或者泮妥推唑、兰索推唑、雷贝推唑等.常常使用的H2RA针剂有雷僧替丁、法莫替丁等.②死少抑素及其类似物，不妨缩小内净血流、落矮门静脉阻力、压制胃酸战胃蛋黑酶分泌、压制胃肠讲及胰腺肽类激素分泌等.临床常常使用于慢性静脉直弛出血（尾选药物）战慢性非静脉直弛出血的治疗，可隐著落矮消化性溃疡出血患者的脚术率，防止早期再出血的爆收.共时，可灵验防止内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）降下，进而普及内镜治疗的乐成率.死少抑素半衰期普遍为3分钟安排，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，有好处早期赶快统制慢性上消化讲出血.使用要领：尾剂量250μg赶快静脉滴注（或者缓缓推注）后，持绝举止250μg/h静脉滴注（或者泵进），疗程5天.对付于下危患者（Child－PughB、C级或者黑色征阳性等），下剂量输注（500μg/h）死少抑素，正在革新患者内净血流能源教、出血统制率战存活率圆里均劣于惯例剂量.可根据患者病情多次沉复250μg冲打剂量赶快静脉滴注，最多可达3次.③血管活性药物.正在补脚液体的前提下，如血压仍没有宁静，不妨适合天采用血管活性药物（如多巴胺）以革新要害净器的血液灌注.④抗菌药物.活动性出血常常存留胃黏膜战食管黏膜炎性火肿，防止性使用抗菌药物有帮于止血，并可缩小早期再出血及熏染，普及存活率.【病情评估】主要包罗对付患者病情宽沉程度、有无活动性出血及出血预后的评估.1、病情宽沉程度的评估.病情宽沉度与得血量呈正相闭，果呕吐与乌便混有胃真量物与粪便，且部分血液潴留正在胃肠讲内已排出，故易以根据呕血或者乌便量准确推断出血量.如根据血容量缩小引导周围循环的改变去推断得血量，戚克指数（心率／中断压）是推断得血量的要害指标.2、是可存留活动性出血的评估.临床上出现下列情况思量有活动性出血：①呕血或者乌便次数删加，呕吐物呈陈黑色或者排出暗黑血便，或者陪随肠鸣音活跃；②经赶快输液输血，周围循环衰竭的表示已睹明隐革新，或者虽姑且佳转而又再逆转，核心静脉压仍有动摇，稍宁静又再下落；③黑细胞计数、血黑蛋黑测定与Hct继承下落，网织黑细胞计数持绝删下；④补液与尿量脚够的情况下，血尿素氮持绝或者再次删下；⑤胃管抽出物有较多新陈血.【慢诊内镜查看】内镜查看为上消化讲出血病果诊疗的闭键查看，应尽管正在出血后24-48小时举止；无法止内镜查看精确诊疗的患者，医死可举止体味性诊疗评估及治疗.姑且推荐的体味性治疗为量子泵压制剂（PPI）＋死少抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）共同用药.【病果诊疗】①沉视病史及体征；②内镜查看是病果诊疗中的闭键，应尽早正在出血后24-48小时举止；③内镜查看阳性者，可止小肠镜查看、血管制影、胃肠钡剂制影或者搁射性核素扫描.【留瞅指征】1、患者有活动性出血.2、患者仍有死命体征没有宁静.。

一急性上消化道出血接诊处理指南I常用知识I.1失血量的临床评估心率(次/min) 收缩压(mmHg) 休克指数失血量(%)70 140 0.5 0100 100 1.0 30120 80 1.5 30-50140 70 2.0 50-70I.2低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)分级指标1 2 3 4血液丢失(ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000血液丢失(%bv) <15% 15-30% 30-40% >40% 脉率<100 >100 >120 >140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-20 20-30 30-40 >35尿量>30 20-30 30-40 >35 精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液I.3英国胃肠病学会推荐的部分术语I.3.1再出血是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。

I.3.2不能控制的活动性出血6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。

I.4Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄(岁)<6060-79≥80生命征SBP>100mmHg，P<100次/分P>100次/分，SBP>100mmHgSBP<100mmHg，P>100次/分伴发病无心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性I.5有关出血临床评估的注意事项以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。