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急性脑梗死溶栓流程图PPT课件

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急性脑梗死溶栓治疗 PPT课件

急性脑梗死溶栓治疗 PPT课件
分)
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34
如何减少出血事件
• 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺
• 密切监测血压
• 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺
• 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管
• 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管
• 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林
C．严重心、肝、肾功能不全 或严重糖尿病患者
D．体检发现有活动性出血或 外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR>1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／ L，血糖<2．7 mmolL G：血压：收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg H.妊娠 I．不合作
治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
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13
溶栓治疗方法
• 静脉溶栓 • 选择性动脉内溶栓 • 机械动脉内取栓
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14
•静脉使用rt-PA是唯一得 到FDA批准的治疗急性缺 血性脑卒中的药物治疗方 法。
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15
静脉溶栓适应症
A．年龄18~80岁
B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）
B 1:00 pm
C 不能确定 ppt课件
18
ห้องสมุดไป่ตู้
问题2
与患者之妻子电话联系获知 • 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 • 晨起TIA发作，2分钟
根据以上资料，推定发病时间应为
A 9:00 am
B 1:00 pm
C 12:00
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19
静脉溶栓适应症

急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ppt课件

急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ppt课件

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中华内科杂志Chin J Intern Med, 2012.10, 51(12)
14
跨学科合作

溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、 人员、EMS和管理人员
护士、技术

有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关 重要的
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Stroke 2011;42:2983
15
需求： • 政府、非政府机构(含公众媒体) • 人力、财力及可持续性问题
徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 Chen S, et al. Neurol Res. 2013 Jun;35(5):522-8 ppt课件
21
21
阻碍因素及改进：院前延误
需要 • 政府部门 • 学术团体／组织 困难： • 单一医疗中心难以解决
4
4
临床评估

一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程（ⅠB）
一套实用的神经功能评估量表（NIHSS）（ⅠB）
一些必须的 实验室检查（血常规、凝血、血生化） （ⅠB） 一次心电图（ⅠB） 怀疑急性心脏或肺部疾病时，行胸片（IIb B）、血气

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Stroke. 2013; 44(3): 870-947

我国“十一五”期间的研究显示：
16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓 • 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率： – 美国 70% – 中国 9% • 我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 • 我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%
DNT：到达急诊至使用rt-PA时间；CTNT：从影像检查到溶栓治疗时间
知情谈话需要时间 [美国AIS静脉溶栓无须知情谈话同意，如家属不同意溶栓则需

急性脑梗死rtPA溶栓治疗ppt课件

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ECASS(欧洲) ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS
Review of Thrombolysis for AIS
ECASS III
EPITHET
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
• 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时， ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏 死
4
缺血半暗带：可逆性损害
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后１ h
半暗带 核
5
缺血半暗带：动态变化
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
半暗带 核
6
缺血半暗带：消失殆尽
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后6h
29 29
NINDS卒中治疗基准（ benchmarks ）
30
• 1.确定患者的病情是否缺血性卒中； 适
2.评估是否需要紧急溶栓治疗；
应
3. 明确是否存在急性的内科或神经科方面证
的卒中并发症；
禁
4. 推断本次卒中的血管分布区和可能的病忌证
因和病理生理。
31 31
起病时间判定
1.对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起 病时间； 2.起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准， 所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症 状开始休息时； 3.如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病 时间应从症状首发开始算； 4.如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有 第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。
血压管理
• 溶栓患者血压管理的具体要求 有: • 高血压史者应将血压维持于160~180/ 100~105

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表评估：辛辛那提院前卒中量表（
CPSS）或洛杉矶院前卒中评急估性脑。梗死溶栓流程图
2
1. 保持呼吸道通畅，吸氧、静脉通路建立。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限 ，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓 和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞 米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。以及保护脑细胞 药物应用。
5.联系急诊说明病情。 以上检查10分钟内完成，尽快转运，送入急诊绿色通道。
急性脑梗死溶栓流程图
3
建立绿色通道
1. 病史采集和体格检查，初步评估（神经系统相关检查、NIHSS评分、绝对 禁忌症排除）。
2. 行血常规、肝肾功、电解质、血脂血糖、凝血五项、心肌标志物、血气分 析、血型、CT、MRI（DWI像）、心电图等检查
急性脑梗死溶栓流程图
4
TIA 留观或收住院 ，一般治疗、 抗血小板聚集 药物、（阿司 匹林肠溶片 300mg，嚼服 ；氯吡格雷 300mg，嚼服 ）神经细胞保 护剂、调控血 压、活血化瘀 中药、健康指 导。
ABCD2评分＞4 分，在4.5小时 内症状仍不恢复 者应考虑溶栓治 疗。
急性缺血性脑卒中
蛛网膜下腔出
症状：意识、瞳孔、言语、肢体活动度 ；
2.呼吸异常，频率变化； ——清除气道异物，保持 气道畅通，吸痰；必要时 气管插管或气管切开。 3.呼之无法应，无脉搏；
体格检查：脑膜刺激征、病理征、肌力
——心肺复苏。
；
既往史：追问有无高血压、心脏瓣膜病
、长期动脉硬化病史及服用药物史，特

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• 3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面 积脑梗死影像学改变。
• 4、18—80岁。 • 5、患者或者家属签署知情同意书。
编辑版ppt
15
禁忌症
不可用于有高危出血倾向者，如： – 已知出血体质； – 口服抗凝血药，INR大于1.5； – 目前或近期有严重的或危险的出血； – 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； – 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； – 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 – 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； – 严重的未得到控制的动脉高血压； – 细菌性心内膜炎或心包炎； – 急性胰腺炎； – 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史； – 出血倾向的肿瘤； – 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）
缺血半暗带
血凝块
编辑版ppt
8
急性缺血性脑梗死的处理－ 溶栓治疗是建立再灌注的有效治疗手段治疗前源自编辑版ppt治疗后
9
缺血性卒中的处理－溶栓治疗
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
溶栓治疗： 建立再灌注
的有效 药物治疗
手段
脑梗塞
编辑版ppt
10
卒中生存链
卒中生存链 ：
•
• ? 按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒 中分为：
• ?超早期，为发病的６小时内； • ?早期，为发病的6～72小时内； • ?急性后期，为发病的72小时～1周内； • ?恢复期，发病的一周后。
编辑版ppt
12
对缺血性卒中为何采取溶栓治疗？
• 缺血性卒中溶栓治疗的理由 ： • ?早期恢复供血 • ?缩短缺血损害的时间 • ?缩小梗死体积

急性脑梗死静脉溶栓治疗ppt

急性脑梗死静脉溶栓治疗ppt

出现下列情况,停止输注:
• 过敏反应,显著得低血压/舌源性肿胀 • 神经功能恶化: ◊ 意识水平下降(GCS眼/运动项评分下降2分) ◊ 病情加重(NIHSS增加>4 ) • ↑ BP >185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能
恶化 • 严重得全身出血 • 胃肠道或腹腔内出血
一般处理
• 24h内绝对卧床 • 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药
①HI1:围绕梗塞灶边沿得小出血点
②HI2:在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应
③PH1:血肿体积≤30%得梗塞灶,仅有轻度得占位效应
④PH2:致密血肿体积＞30%得梗塞区,且有显著得占位效应,或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处得出 血灶,要归为HI2或PH2
HI1:围绕梗塞灶 边沿得小出血点
• 24h内尽量避免中心静脉穿刺与动脉穿刺
• 24h内避免插胃管 • 用药30min内尽量避免插尿管 • 及时控制血压在180/105mmHg以下 • 纤维蛋白原<0、7 g/L,补充血浆 • 发现出血及时处理
病人得监护
• 测血压q15min×2h,其 后q30min×6h, 其后q60min×16h
•急性脑梗死静脉溶栓治疗
超早期静脉应用rtPA得现状及对策
• 指南与实践得差距/溶栓不规范 • 3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%) • 人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 • 溶栓再通率低(33-50%)
溶栓不规范
• 规范培训 • 安全监测
溶栓率极低(1-2%)
• 促进公众教育 • 院前快速合理转运 • 院内绿色通道
• 颅内出血 - 出血转化或远隔部位出血
• 脑梗塞复发 • 原发卒中进展 • 癫痫发作 • 低血压 • 败血症/感染中毒性休克 • 低血糖 • 脑水肿

急性脑梗塞溶栓ppt课件

急性脑梗塞溶栓ppt课件
冠心病 心房纤颤
高血压病？
缺血性卒中早期评估
关键时间救治点的掌控
评价内容
➢ NIHSS ➢ 血液学 ➢ EKG ➢ 影像学
指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者 到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容 溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是缺血性卒 中急性期最基本、有效的治疗
脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 rt-PA溶栓流程
脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程 脑梗死溶栓病例及总结
凝血生理机制
爱通立药物作用机理
1.爱通立与血 栓上的网状纤 维蛋白结合
3.纤溶酶将血栓 上的纤维蛋白网 打断，血栓崩解
®
2.爱通立 将纤 溶酶原活化成 纤溶酶
4.作用完成后纤溶 酶与-抗纤溶酶结 合，失去活性
出血的处理
溶栓最大的障碍--时间窗 时间就是大脑！
公众教育
院前转运
急诊通道
诊治流程
WITH A STROKE， TIME LOST IS BRAIN LOST.
越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性
荟萃分析 ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好； 4.5小时内溶栓，收益最大
4.0
最9大5%的CI受益
平均值
3.0
95%CI的OR值
2.0
最大获益
1.0
更优
安慰剂更 rt-PA
优
0.0 60
60
90
90
180
180
272070
发病到溶栓的时间（分钟）
360
360
3月时预后良好的模型预测的OR值 （按症状发作到溶栓的时间，rt-PA治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）

rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗ppt课件

rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗ppt课件

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45
50 40 30 20 10 0 1st Qtr 2nd Qtr
46
1
• rt-PA • 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A 级推荐的首选溶栓药物。 • 链激酶 • 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 • 尿激酶 • 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的 溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用 rtPA
2
•静脉使用rt-PA是唯一得到 FDA批准的治疗急性缺血性 脑卒中的药物治疗方法。
• 最好避免
• 硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降 低MAP, 严重降低CPP（脑灌注压） （CPP=MAP-ICP）；
33
• 溶栓前：
• 收缩压>180或舒张压>100，
• 可以选用拉贝洛尔10~20mg,IV,1~2min，
• 每10min可重复或加倍使用， • 最大剂量300mg。
34
– 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后 q60min×16h （共24小时） – 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h
16
• NIHSS神经功能评分量表： • rt-PA治疗前,治疗后进行神经 功能评分---治疗过程中每15分 钟检查一次，6小时内每30分 钟检查一次，此后每小时检查 一次，直至24小时。以后7d、 14d、30d、90d。
8
6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压 是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血 压） 7. 血糖<50mg/dl（2.7mmol/l） 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病 者 9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活 动性出血史；14天内有外科手术史；7天 内有腰穿或动脉穿刺史

急性脑梗死静脉溶栓 ppt课件

急性脑梗死静脉溶栓 ppt课件
•
？突发神经功能缺损； ？临床特点 + 头部影像学检查 ； ？确定卒中的性质、部位、严重程度； ？同时鉴别诊断 ； ？病因诊断 ； ？对因治疗 ；
24
确定卒中发生时间
• 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。
• 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管 病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错 误。
20
口服华法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小时 给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)
基线NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小时给 与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)
21
卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以 溶栓(Class I, Level of Evidence A) 卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹 林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B)
8
r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h 内给予rt-PA溶栓治疗
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症 严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗
保护缺血半暗带区的神经元是急性脑 梗死治疗成功的关键。
4
缺血半暗带
1 分钟
5
再灌注是唯一挽救半暗带的方法
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织

急性脑梗死静脉溶栓ppt参考课件

急性脑梗死静脉溶栓ppt参考课件

远期 疗效好
无抗原 性
副反应轻
纤维蛋白 特异性
再通率高
作用 快速
4/7/2020
14
溶栓药发展历程
第三代
第二代
4/7/2020
第一代
• 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性
• 开通率较低 • 出血发生率较高

• 瑞替普酶（r-PA），特 异性溶栓药
• 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度
异性溶栓药
4/7/2020
18
知情同意
• 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 • 知情同意 • 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不
理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞 可能、并签字
4/7/2020
19
rtPA使用方法
• •国际标准要求：
• 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，
• 总量10%推注，1-2分钟以上推完，
11
溶栓中的特殊情况
• •心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激 酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相 比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。 3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％ VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％ VS.23%)。
• •月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)
• 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室 检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶 原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图,
• 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预 约(放射科医师)
4/7/2020
17
卒中病人早期急诊治疗流程
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3.呼之无法应，无脉搏； ——心肺复苏。
1. 保持呼吸道通畅，吸氧、静脉通路建立。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限 ，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓 和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞 米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。以及保护脑细胞 药物应用。
有手术指征 者行外科手 术
溶栓中应密切监测神经功能状态 ，BP，HR； （1）测血压q15min×2h ，其 后 q30min×6h，其后 q60min×16h ； （2）测脉搏和呼吸q1h×12h， 其后q2h×12h； （3）神经功能评分q1h×6h， 其后q3h×72h；
若神经症状体征恶 化，新发头痛，急性高 血压，恶心和呕吐
症状：意识、瞳孔、言语、肢体活动度 ；
体格检查：脑膜刺激征、病理征、肌力 ；
既往史：追问有无高血压、心脏瓣膜病 、长期动脉硬化病史及服用药物史，特 别法华林；
确定发病时间和记录就诊时间；院前量 表评估：辛辛那提院前卒中量表（ CPSS）或洛杉矶院前卒中评估。
1.气道阻塞； 2.呼吸异常，频率变化； ——清除气道异物，保持 气道畅通，吸痰；必要时 气管插管或气管切开。
TIA 留观或收住院 ，一般治疗、 抗血小板聚集 药物、（阿司 匹林肠溶片 300mg，嚼服 ；氯吡格雷 300mg，嚼服 ）神经细胞保 护剂、调控血 压、活血化瘀 中药、健康指 导。
ABCD2评分＞4 分，在4.5小时 内症状仍不恢复 者应考虑溶栓治 疗。
急性，评估符合
急性脑梗死
溶栓流程图
杨道迪
疑似脑卒中患者：①一侧肢体（伴或 不伴面部）无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言 困难；④
双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕 吐；⑦ 既往少见的严重头痛、 呕吐；⑧意识障碍或抽搐。
到现场后立即 评估生命体征：T、P、R、Bp、SaO2 ；
5.联系急诊说明病情。 以上检查10分钟内完成，尽快转运，送入急诊绿色通道。
建立绿色通道
1. 病史采集和体格检查，初步评估（神经系统相关检查、NIHSS评分、绝对 禁忌症排除）。 2. 行血常规、肝肾功、电解质、血脂血糖、凝血五项、心肌标志物、血气分 析、血型、CT、MRI（DWI像）、心电图等检查 3. 测量生命体征 4.如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通。 5. 急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿） 、地塞米 松静注，保护脑细胞药物等。必要时通知神经内科医生联合抢救（45分钟内 完成） 6. 护理组留置针（肘静脉）开放通道，两条通道，一条是rt-PA的专用线， 注射后盐水封管，同时用于抽血化验。第二条是静脉通道的“生命线”，主 要是静脉给药及液体。
评价新发的神经功能 缺损；安排急诊CT； 急查相关实验室检查 ，考虑继续或停止静 脉溶栓，
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推注，其余90%药
物溶于100ml的生 尿激酶100万～150万
理盐水，持续静脉 IU，溶于生理盐水100
滴注 1 h，用药期 ～200ml，持续静脉滴
间及用药24 h内应 注30min，用药期间应
严密监护患者
严密监护患者。
脑出血 收住院， 一般治疗 调控血压 止血药物
神经细胞保 护剂 中成 药治疗 处 理并发症
血
溶栓标准者，患者
收住院，一般
或家属签署知情同
治疗 调控血压
意书，尿激酶150
抗脑血管痉挛
万u或rt-PA药物
药物 止血药
溶栓。
物 神经细胞保
护剂 中成药
治疗 处理并发
症 血管内介
入治疗 有手术
rt-PA0.9mg/kg(最 大剂量为90mg) 静
指征者行外科 手术
脉滴注，其中10%
在最初1min内静脉