化疗相关呕吐防治指南回顾1219-吴梅娜教授

2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。

据统计，如果不进行止吐预防，70%-80% 的化疗患者会出现 CINV 。

CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗。

有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。

我国存在着肿瘤患者第二天之后发生 CINV 的防治不足的情况。

国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性CINV ，但调查显示，化疗第 2、3 日使用止吐药物的患者比例仅 71.5% 与54.0%。

因此，更多采用中国人群数据的 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐指南, 更适合中国临床实践。

CSCO 止吐指南 2019 更新亮点：提出「按计划」使用抗 CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主；明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天巩固给药；根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素——化疗因素——特异性因素。

注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。

既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素止吐药物分类：•5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等• NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等• 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等•多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等• 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑• 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等• H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等• H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等• 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险✦预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；✦选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；✦在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予 5-HT3RA 疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴剂等；✦注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用；✦关注引起呕吐的其他因素：1.肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、2.电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多3.其他药物导致（如阿片类）4.焦虑、预期性恶心呕吐单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略:1. 联合预防2. 三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础3. 预防的时间为用药当天及之后 3 天其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。

肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019年版）中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会基金项目：国家自然科学基金（81773279）；广东省科技计划项目国际合作重点项目（2016A050502015）通讯作者：姜文奇 E-mail ：wqjiang@ ；巴一 E-mail ：bayi@恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。

在我国，恶心、呕吐的预防和治疗以5-羟色胺（5-hyd-r o xytryptamine ，5-HT ）3受体拮抗剂联合地塞米松作为主流方案，但30%的恶心、呕吐仍未获得满意控制，恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。

肿瘤药物治疗相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效[1]。

另外，严重的恶心、呕吐还可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果[2-5]。

因此，结合该领域国内外最新研究进展，制定适用于我国现状的共识意见以指导临床治疗，具有非常重要的现实意义。

近年来，尽管在肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的机制研究和新药研发方面取得了长足进展，但仍然存在诸多尚未解决的问题，如暴发性呕吐和难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗等。

规范恶心、呕吐风险评估和预防处理，能够提高恶性肿瘤患者的治疗依从性和耐受性，改善生活质量，从而有望延长其生存时间。

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织国内肿瘤内科、放疗、妇科、护理、流行病学等领域的权威专家共同制定了本共识。

本共识基于国内外最新研究进展并结合国内现状，对抗肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的病理生理、分类分级、影响因素、预防和治疗原则进行阐述，并给予恶心呕吐预防和处理用药推荐（表1），期待为广大医务工作者的临床实践提供指引。

本共识适用于接受抗肿瘤药物治疗的成年患者。

化疗所致恶心呕吐防治指南(２014版）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起得最为常见与较为严重，其她得药物治疗（分子靶向药物与止痛药物等)、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。

当并发肠梗阻、水电解质紊乱与脑转移等,也可发生不同程度得恶心呕吐。

恶心呕吐对患者得情感、社会与体力功能都会产生明显得负面影响，降低患者得生活质量与对于治疗得依从性,并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻,增加患者对治疗得恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。

因此,积极、合理地预防与处理肿瘤治疗相关得恶心呕吐,将为肿瘤治疗得顺利进行提供保障。

本文讨论化疗治疗（化疗）所引起得恶心呕吐得机制、分类、预防与处理原则、常用得预防药物与出现恶心呕吐后得应对办法。

一、化疗所致恶心呕吐（CINV）得病理生理呕吐中枢与化学感受器触发区(CTZ)可能就是产生恶心与呕吐得中枢机制。

除CTＺ得传入信号之外,化疗药物刺激胃与近段小肠粘膜,肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上得迷走神经与内脏神经传入纤维,将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢得神经核，或间接通过CＴZ启动呕吐反射。

来自中枢神经系统得直接刺激时,前庭系统得传入信号也可以诱导呕吐。

神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。

与化疗所致恶心呕吐（CＩNＶ）关系最密切得神经递质为5⁃羟色胺(5-HT)、Ｐ物质与大麻素,其她还包括多巴胺、乙酰胆碱与组胺等。

近年来认为5-HT就是在CＩNＶ，特别就是急性呕吐中发挥重要作用得递质,在迷走神经传入纤维、CＴZ及孤束核中均有多种5-HT受体。

P物质属于激肽家族得调节多肽，能够结合神经激肽(NK)受体,在急性与延迟性呕吐中产生重要作用。

不同得神经递质在不同得呕吐类型中得作用与重要性存在差别。

例如顺铂化疗后8～12h得CINV主要由５-HT起介导作用,延迟性CIＮV则以P物质起主导作用。

化疗导致得细胞损伤以及炎症因子得释放,在延迟性CINV中也起到重要得作用,故临床上常利用糖皮质激素得强大抗炎效应来防治延迟性CINＶ。

化疗所致恶心呕吐防治指南化疗是一种常见的癌症治疗方法，其副作用之一就是恶心和呕吐。

恶心和呕吐对患者的生活质量和治疗效果都有很大的影响，因此控制化疗引起的恶心和呕吐至关重要。

下面将介绍一些化疗所致恶心呕吐的防治指南。

1.调整饮食：化疗期间患者应注意饮食，避免食用过于油腻、辛辣、刺激性食物。

可以选择清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蔬菜等。

患者还可以多食用一些有助于缓解恶心和呕吐的食物，如生姜、薄荷、蜂蜜等。

2.饮食次数：化疗期间，患者可以将三餐分成五到六餐，每餐份量适量，避免过度饱胀和消化不良。

同时，患者可以在化疗前吃点干糖果或者饼干，有助于减轻化疗引起的呕吐感。

3.注意口腔卫生：恶心和呕吐会导致口腔有异味，影响患者的食欲和进食。

患者应每天漱口数次，保持口腔清洁，可以使用含漱口水或漱口水来清洁口腔，同时可以使用无刺激性的牙膏和牙刷刷牙。

4.控制焦虑和紧张：恶心呕吐可能会造成患者的焦虑和紧张情绪，从而进一步加重恶心和呕吐感。

患者应采取各种方式来舒缓自己的情绪，如听音乐、读书、做轻松的运动等。

同时，还可以尝试一些放松训练方法，如深呼吸和肌肉放松。

6.寻求适当支持：化疗期间，患者可能会感到身心俱疲，需要得到家人和朋友的支持和关心。

同时，患者还可以参加癌症康复支持小组或与其他化疗患者交流，分享经验和心情。

总的来说，化疗所致的恶心和呕吐可以通过饮食调整、饮食次数控制、口腔卫生、控制焦虑和紧张、合理用药和寻求适当支持等多种方式进行防治。

患者在化疗期间应与医生密切配合，根据自身情况采取相应的措施，以减轻恶心和呕吐带来的不适和困扰，保持良好的营养和生活质量。

化疗所致恶心呕吐防治指南（2019版）美国NCCN指南（2019，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。

当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。

恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。

因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。

本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。

一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。

除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。

来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。

神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。

与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5⁃羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。

近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。

P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。

不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。

例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。

化疗性呕吐的防治及护理进展化疗性呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）是癌症治疗中常见的不良反应之一，给患者造成极大的痛苦和不适。

虽然近年来针对CINV的药物治疗不断更新，但高发生率和高复发率仍然是难以避免的问题。

因此，除了药物治疗外，护理干预对于CINV的防治也具有不可忽视的重要性。

本文将介绍CINV的病理生理、药物治疗及相关护理干预，为临床实践提供参考。

一、CINV的病理生理CINV是针对化疗药物对化学感受器、胃肠道运动、消化道黏膜和肠道透明质酸水平等多个方面的影响所产生的呕吐反应。

临床上按照发生的时间分为急性期和延迟期两种类型。

1、急性期CINV急性期CINV发生时间为化疗后0.5~24 h，到24 h后逐渐减轻，并最终消失。

对化疗药物敏感的区域包括：中枢化学感受器（化学缺乏现象）、血脑屏障破裂及血液中激素水平的变化等。

其中，血浆中的5-HT（5-羟色胺）、多巴胺和乙酰胆碱等神经递质对呕吐反应发挥着重要作用。

2、延迟期CINV延迟期CINV的发生时间为化疗后24~120 h。

它涉及到多种因素，包括神经信号、胃肠道运动和黏膜细胞的改变等，其中血浆中的血小板激活因子、炎症细胞及代谢产物等均可能使胃肠道运动变慢。

二、CINV的药物治疗1、5-羟色胺拮抗剂5-羟色胺拮抗剂（5-HT3RA）是目前用于CINV治疗的主要药物之一。

可通过阻断中枢神经元和末梢5-羟色胺受体来预防急性期CINV和其延迟。

临床上，早期应用5-HT3RA在预防急性期CINV中显著优于对照组，但对延迟期CINV的防治效果较差。

此外，可以联合其它药物如地塞米松或兰索拉唑等，以增强其有效性。

2、多巴胺D2受体拮抗剂多巴胺D2受体拮抗剂（D2RA）是另外一类预防和治疗CINV的药物，包括丙氨酸、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。

D2RA作用于化学感受器区域和迷走神经胆碱受体。

临床研究表明，D2RA在预防急性期和延迟期CINV中有一定的效果，一些D2RA如多塞平、甲氨蝶呤和丙氨酸等治疗急性呕吐效果较为显著。

化疗所致恶心呕吐防治指南（2014 版）），中国临床肿瘤学会美国指南（，），中国抗癌协会癌症痊愈与姑息治疗专业委员会（抗肿瘤药物安全管理专家委员会（）临床上多种抗肿瘤治疗都能够惹起恶心呕吐，此中以化疗惹起的最为常有和较为严重，其余的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能惹起患者恶心呕吐。

当并发肠阻塞、水电解质杂乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。

恶心呕吐对患者的感情、社会和体力功能都会产生显然的负面影响，降低患者的生活质量和关于治疗的允从性，并可能造成代谢杂乱、营养失调、体重减少，增添患者对治疗的惧怕感，严重时不得不停止抗肿瘤治疗。

因此，踊跃、合理地预防和办理肿瘤治疗有关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行供给保障。

本文议论化疗治疗（化疗）所惹起的恶心呕吐的体制、分类、预防和办理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应付方法。

一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感觉器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢体制。

除CTZ的传入信号以外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞开释神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接经过 CTZ启动呕吐反射。

来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也能够引诱呕吐。

神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥侧重要作用。

与化疗所致恶心呕吐（ CINV）关系最亲密的神经递质为5?羟色胺（ 5-HT）、P 物质和大麻素，其余还包含多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。

最近几年来以为5-HT 是在 CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ 及孤束核中均有多种5-HT 受体。

P 物质属于激肽家族的调理多肽，能够联合神经激肽（ NK）受体，在急性和延缓性呕吐中产生重要作用。

不一样的神经递质在不同的呕吐种类中的作用和重要性存在差异。

比如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由 5-HT 起介导作用，延缓性 CINV则以 P 物质起主导作用。

化疗所致恶心呕吐的药物防治指南（征求意见稿）1范围本指南给出了化疗所致恶心呕吐的概述、评估、处理和常用止吐药物的临床合理应用的指南。

本指南适用于医疗机构化疗所致恶心呕吐的药物预防与治疗工作。

2 规范性引用文件下列文件对本指南的应用是必不可少的。

T/CHAS 10-2-12-2019 中国医院协会中国医院质量安全管理第2-12部分：患者服务临床用药。

3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

3.1化疗所致的恶心呕吐 Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV 由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心［以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态］和呕吐（胃内容物经口吐出的一种反射动作）。

4 缩略语下列缩略语适用于本文件。

CINV：化疗所致的恶心呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting）5-HT3 RA：5-羟色胺3受体拮抗剂（5-hydroxytryptamine receptor antagonists）NK-1 RA：神经激肽-1受体拮抗剂（neurokinin-1 receptor antagonists）PO：口服（peros）IV：静脉给药（intravenous）RCT：随机对照研究（Randomized controlled trial）MDT：多学科诊疗团队（multidisciplinary team）CL：血浆清除率(Plasma clearance)AUC：药物浓度-时间曲线下面积(area under concentration-time curve)DSP：地塞米松磷酸钠（dexamethasone sodium phosphate）PD-1：程序性死亡因子-1（programmed death-1）PD-L1：程序性死亡配体-1（programmed death 1-ligand）MAT：多国癌症支持治疗协会止吐工具（Multinational Association of Supportive Care in Cancer Antiemesis Tool）5 概述5.1 CINV的分类按照发生时间及治疗效果，CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。

白血病患者化疗后恶心呕吐怎么办白血病是一种常见的恶性肿瘤，由于化疗会对造血系统产生严重的伤害，导致机体免疫功能下降，往往会出现恶心呕吐等不适症状。

这个问题很严重，因为恶心和呕吐可能会导致患者进食不足，营养摄入不足，影响治疗效果和生活质量。

因此，对于白血病化疗后恶心呕吐的管理，必须给予足够的重视。

首先，采取药物治疗是化疗后恶心呕吐的常见方法。

抗恶心药物是最常用的治疗手段之一。

例如，可使用5-HT3受体拮抗剂（如奥尼抓嗪、多拉嗪）、多巴胺受体拮抗剂（如多巴胺受体阻断剂）、NK1受体拮抗剂（如阿洛贝林），或联合使用几种药物以增强效果。

然而，每个患者对这些药物的反应不同，需要在医生的指导下进行个体化治疗。

其次，物理治疗也是一种管理化疗后恶心呕吐的方法。

例如，采用针灸、按摩等方法可以缓解恶心呕吐。

针灸被广泛认为是一种安全有效的治疗方法，被许多癌症患者用于缓解恶心呕吐等症状。

此外，按摩对于舒缓身体疲劳、改善情绪也有一定的帮助。

此外，心理和行为干预也是管理化疗后恶心呕吐的重要手段。

例如，采用正念减压（mindfulness-based stress reduction，MBSR）技术，通过培养患者对于现状的觉察和接受，以及关注呼吸和身体感官的变化，可以减轻恶心呕吐的程度。

此外，与专业心理咨询师的面对面或电话咨询，能够使白血病患者得到情绪支持，减轻不适和恶心呕吐的程度。

最后，合理的饮食习惯对于管理化疗后恶心呕吐也是非常重要的。

首先，避免油腻、辛辣、刺激性食物，以免刺激消化道，加重恶心呕吐的症状。

其次，适当分餐，减少进食的量，但增加进食的次数。

例如，可以将每天的食物分为五六次进食，每次少量，避免大量进食。

此外，选用易消化、富含蛋白质和维生素的食物，如清淡的蔬菜汤、煮熟的米饭等。

对于纳差的患者，可以适度加大营养摄入量，包括添加蛋白质粉、维生素片等。

总的来说，化疗后恶心呕吐是白血病患者面临的常见问题，但我们有许多方式可以帮助患者缓解这些不适症状。