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上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会恶性肿瘤患者出现脑转移、并发肠梗阻和水电解质紊乱，或给予手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗以及癌痛药物控制过程中都可能引发肿瘤患者的恶心呕吐。
其中，化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常见的化疗不良反应，易造成代谢紊乱、营养失调及体重减轻，对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，更是患者畏惧化疗、生活质量下降和依从性下降的重要原因之一。
虽然相关指南已发布多年，但国内外临床实践对于指南的遵循仍然不尽人意。
有研究显示，临床实践中通常单用5-HT3受体拮抗剂（5-HT3 receptor antagonist，5-HT3 RA）预防高度致吐性化疗方案（high emetic chemotherapy，HEC）或中度致吐性化疗方案（moderate emetic chemotherapy，MEC）所致CINV，采用三联疗法者仅为2.8%~20.1%［1］。
在欧美开展的前瞻性、多中心、观察性研究中发现，接受HEC/MEC者，第1个周期急性期、延迟期和全程遵照指南预防用药的比例仅分别为55%、46%和29%，与指南相悖的主要原因是未使用NK-1受体拮抗剂（NK-1 receptor antagonist，NK-1 RA）和糖皮质激素［2］，甚至有研究显示，在延迟期未依从指南用药者高达89%［3］。
遵照指南进行CINV预防可以为患者带来明显的临床获益。
美国的一项观察性研究显示，按指南推荐方案进行预防者，呕吐完全控制率达53.4%，明显高于未按照指南进行预防者（53.4% vs 43.8%，P<0.010；OR=1.31，P=0.037），这一现象在接受HEC者中更为明显（49.2% vs 37.8%，P=0.024）。
海军军医大学附属长海医院2016—2017年回顾性研究显示，CINV预防已经深入人心，预防止吐用药率达100%，但单日和多日HEC方案化疗的止吐药物使用指南符合率分别为15.79%和22.29%，仍有提高空间 ［4］。
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT 受体。
P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。
《CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南》解读CSCO 诊疗指南证据类别（2019）证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见≥80%）1B 高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）2A 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见≥80%）2B 稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60～80%）3 低非对照的单臂临床研究、病例报告、无共识，且争议大CSCO 诊疗指南推荐等级（2019）推荐等级标准I级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度较高且在中国可及性好的2A类证据作为I级推荐。
具体来说，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；I级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑因素是患者的明确获益性。
II级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为II级推荐。
具体来说，CSCO指南II级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供高级别证据，但是可及性差或者性价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为II级推荐。
III级推荐2B类证据和部分3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识的，可以作为III级推荐供医疗人员参考。
不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。
术后恶心呕吐防治专家共识王英伟王国林田玉科（共同负责人）吴新民吴震罗爱伦俞卫锋徐建国黄宇光（共同负责人）裴丽坚（执笔人）薛张纲一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响术后恶心呕吐（PONV）在一般外科手术患者中发生率为30％，在高危患者中高达80％。
PONV多发生在手术后24h~48h，少数可持续至术后3~5天。
PONV可能导致患者经历不同程度的痛苦，包括水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎等，从而降低患者的满意度，延长住院时间并增加医疗费用。
二、PONV的危险因素1、患者因素女性、PONV和/或晕动病史、非吸烟、年龄小于50岁。
儿童发生PONV的危险因素包括年龄3岁及以上、POV/PONV/晕动病史、POV/PONV 家族史、青春期后女性；行斜视手术、腺扁桃体切除术或耳整形术，手术时间30分钟及以上、术中使用吸入麻醉药、抗胆碱能药；术后使用长效阿片类药物。
2、麻醉因素吸入麻醉药如氧化亚氮引起的PONV风险增加取决于持续时间。
术后阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮和曲马多等也增加PONV的发生率。
容量不足增加PONV发生率。
丙泊酚TIV A、多模式镇痛及区域阻滞麻醉、阿片类药物用量减少等可降低PONV发生率。
加速康复策略提出，午夜后禁食可能会增加PONV风险。
3、手术因素手术时间长（大于3h）与PONV风险升高相关。
腹腔镜手术、减重手术、妇科手术及胆囊切除术等手术类型的PONV发生率较高。
Apfel依据成人PONV的4种主要危险因素：女性、非吸烟、PONV和/或晕动病史和术后使用阿片类药物，设计了简易的成人PONV风险度评分法：每个因素为1分,评分为0、1、2、3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%、20%、40%、60%和80%。
成人门诊手术出院后恶心呕吐（PDNV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有恶心史，评分为0、1、2、3、4和5分者，发生PDNV的风险性分别10%、20%、30%、50%、60%和80%。
《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》要点肿瘤药物治疗相关恶心呕吐是患者在接受化疗或放疗过程中常见的不良反应之一，严重影响患者的生活质量，甚至可能导致治疗计划的中断或调整。
为了提高肿瘤患者的治疗效果和生活质量，中国专家们近期制定了《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》，该共识总结了相关研究和临床经验，提出了一系列治疗相关恶心呕吐的防控措施。
首先，共识指出，预防是关键。
患者在开始化疗或放疗前，应进行相关评估，包括性别、年龄、药物类型、剂量、给药途径、以及患者的个人特征等因素，以便确定是否存在高危因素。
对于高危患者，应及早进行预防性药物治疗。
其次，根据患者的具体情况，选择适当的抗呕吐药物。
共识提出，经典的5-羟色胺受体拮抗剂，如奥沙利铂和多辛磷酸钠，是治疗相关恶心呕吐的首选。
此外，选择性多巴胺D2受体拮抗剂如铁加宾等也可以作为补充治疗。
对于患者个体差异明显或治疗效果不佳的情况，可以尝试换药或联合用药。
再次，共识强调，个体化治疗和积极侦查是非常重要的。
根据患者的个体特征和药物类型，需精确预测其可能出现的恶心呕吐程度，并在治疗过程中进行积极侦查。
一旦发生恶心呕吐，及时进行评估和控制，防止恶性循环的发生。
此外，共识还提到了一些辅助措施，如非药物治疗。
例如，对于特定类型的化疗药物引起的恶心呕吐，可以考虑应用针刺、按摩、音乐疗法等。
对于放疗引起的恶心呕吐，可以尝试引导患者进行心理干预、放松训练等，以缓解症状。
最后，共识还提到了护理干预。
医护人员应积极开展相关培训，提高对肿瘤患者的护理质量。
同时，还要注意患者的饮食调理，避免暴饮暴食、吃辛辣食物，保证足够的饮食营养。
此外，定期监测患者的情绪和心理状态，及时进行心理干预，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
总之，该《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》为肿瘤患者的恶心呕吐问题提供了一系列有效的防控措施，强调了预防和个体化治疗的重要性。
医疗机构和医护人员应根据共识的建议，为肿瘤患者提供更好的护理服务，提高治疗效果和生活质量。
肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。
在我国，恶心、呕吐的预防和治疗以5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）3受体拮抗剂联合地塞米松作为主流方案，但30%的恶心、呕吐仍未获得满意控制，恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。
肿瘤药物治疗相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效[1]。
另外，严重的恶心、呕吐还可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果[2-5]。
因此，结合该领域国内外最新研究进展，制定适用于我国现状的共识意见以指导临床治疗，具有非常重要的现实意义。
近年来，尽管在肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的机制研究和新药研发方面取得了长足进展，但仍然存在诸多尚未解决的问题，如暴发性呕吐和难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗等。
规范恶心、呕吐风险评估和预防处理，能够提高恶性肿瘤患者的治疗依从性和耐受性，改善生活质量，从而有望延长其生存时间。
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织国内肿瘤内科、放疗、妇科、护理、流行病学等领域的权威专家共同制定了本共识。
本共识基于国内外最新研究进展并结合国内现状，对抗肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的病理生理、分类分级、影响因素、预防和治疗原则进行阐述，并给予恶心呕吐预防和处理用药推荐（表1），期待为广大医务工作者的临床实践提供指引。
本共识适用于接受抗肿瘤药物治疗的成年患者。
1恶心呕吐的病理生理呕吐是一个由大脑控制的多步骤反射过程[6,7]。
化疗所致呕吐的受体分布在延脑极后区，在肠嗜铬细胞附近的迷走神经末端也发现了这些受体。
传入神经将信号传到脑干，进行呕吐反射处理，再将传出信号传递到不同的器官和组织，诱导呕吐[8]。
目前研究发现，抗肿瘤药物可以通过外周途径和中枢途径2条通路引起呕吐反射。
上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会恶性肿瘤患者出现脑转移、并发肠梗阻和水电解质紊乱，或给予手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗以及癌痛药物控制过程中都可能引发肿瘤患者的恶心呕吐。
其中，化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常见的化疗不良反应，易造成代谢紊乱、营养失调及体重减轻，对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，更是患者畏惧化疗、生活质量下降和依从性下降的重要原因之一。
虽然相关指南已发布多年，但国内外临床实践对于指南的遵循仍然不尽人意。
有研究显示，临床实践中通常单用5-HT3受体拮抗剂（5-HT3 receptor antagonist，5-HT3 RA）预防高度致吐性化疗方案（high emetic chemotherapy，HEC）或中度致吐性化疗方案（moderate emetic chemotherapy，MEC）所致CINV，采用三联疗法者仅为2.8%~20.1%［1］。
在欧美开展的前瞻性、多中心、观察性研究中发现，接受HEC/MEC者，第1个周期急性期、延迟期和全程遵照指南预防用药的比例仅分别为55%、46%和29%，与指南相悖的主要原因是未使用NK-1受体拮抗剂（NK-1 receptor antagonist，NK-1 RA）和糖皮质激素［2］，甚至有研究显示，在延迟期未依从指南用药者高达89%［3］。
遵照指南进行CINV预防可以为患者带来明显的临床获益。
美国的一项观察性研究显示，按指南推荐方案进行预防者，呕吐完全控制率达53.4%，明显高于未按照指南进行预防者（53.4% vs 43.8%，P<0.010；OR=1.31，P=0.037），这一现象在接受HEC者中更为明显（49.2% vs 37.8%，P=0.024）。
海军军医大学附属长海医院2016—2017年回顾性研究显示，CINV预防已经深入人心，预防止吐用药率达100%，但单日和多日HEC方案化疗的止吐药物使用指南符合率分别为15.79%和22.29%，仍有提高空间 ［4］。
目前，上海乃至全国范围临床实践中CINV的发生和处理现状缺乏翔实数据，但预计并不比欧美更好，CINV的规范化诊疗还有很长的路要走。
为进一步在上海地区积极、合理、规范地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，保障患者的治疗强度和医疗安全，在参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、癌症支持疗法多国学会（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）/欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南、美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（Committee of Rehabilitation and Palliative Care，CRPC）和中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）抗肿瘤药物安全管理专家委员会（Anti Tumor Drugs Safty Management Committee，ASMC）颁布的指南和最新文献的基础上，广泛征求一线肿瘤治疗工作者的意见，结合上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会专家的实际临床经验，形成本次《化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）》。
1CINV的概念及分类CINV是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心［以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态］和呕吐（胃内容物经口吐出的一种反射动作）。
按照发生时间，CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。
急性恶心呕吐一般发生在给药后数分钟至数小时，并在给药后5~6 h达高峰，但多在24 h内缓解。
延迟性恶心呕吐多在化疗24 h之后发生，常见于顺铂、卡铂及环磷酰胺等化疗时，可持续数天，一般认为2~5 d。
预期性恶心呕吐是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐。
爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。
难治性呕吐是指以往的化疗周期中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐（需除外预期性呕吐）。
在使用致恶心呕吐化疗（nauseogenic and emetogenic chemotherapy，NEC）时，CINV是一种常见且令人畏惧的伴随症状，它是导致患者化疗依从性下降的主要原因，CINV严重影响患者的生活质量及化疗的实施和疗效，若控制不佳，对临床工作和患者治疗均会带来严重影响。
2CINV的全程管理2.1 致恶心呕吐化疗的疗前管理（pre-NEC management）临床医师在为患者制定化疗方案后，可根据静脉或口服化疗方案致吐风险等级（表1），适当参考患者高危风险因素和既往CINV的发生情况，为患者制定预防性止吐方案。
CINV的疗前管理主要体现在急性恶心呕吐和延迟性恶心呕吐的预防上。
临床问题1：目前用于疗前评估的化疗药物致吐风险分级是否合理？专家共识1：化疗方案的致吐风险分级将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，是指在不予以预防处理时单用该化疗药物发生急性恶心呕吐的概率，＞90%为高度致吐风险等级，30%~90%为中度致吐风险等级，10%~30%为低度致吐风险等级，＜10%为轻微致吐风险等级［5］。
共识专家组认为：该分级在临床实践中非常实用，可以为临床医师制定单药和联合化疗的止吐方案提供合理信息；但专家组也认为：联合化疗时，临床常规按照联合方案中单药最高致吐风险来做预防推荐和处理可能存在一定缺陷，特别是多种非高度致吐风险药物联用时；此外，该分级仅考虑了药物的客观致吐性，未合并考虑患者其他恶心呕吐的高危因素，也无法体现患者恶心呕吐主观感觉的严重程度。
临床问题2：高度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？有研究显示［6］，不含有NK-1 RA的三联方案，即奥氮平联合地塞米松和5-HT3 RA在预防高度致吐风险化疗方案所致的急性和延迟性CINV方面，与经典的三联方案（NK-1 RA、地塞米松和5-HT3 RA）的有效率相似，因此，专家组同意2018年NCCN指南的修改，即对HEC方案引起CINV的预防，增加奥氮平联合地塞米松和5-HT3 RA三联治疗的选项；同时也推荐在经典三联方案基础上，再添加奥氮平预防急性CINV，之后用阿瑞匹坦、地塞米松联合奥氮平预防延迟性CINV。
上海一项多中心研究显示［7］，在既往接受AC或含有顺铂方案并出现延迟性呕吐的乳腺癌患者中，继续使用之前相同的化疗方案时，在标准三联止吐方案的基础上加用米氮平后，第1个周期延迟性和总体CR率显著提高（78.3% vs 49.0%，P=0.003；58.7% vs 34.7%，P=0.019），第3个周期延迟性CR率结果类似（88.2% vs 55.0%，P=0.010），提示米氮平联合阿瑞匹坦、5-HT3 RA和地塞米松可显著改善HEC诱导的延迟性CINV。
此外，国内还有一项Ⅲ期研究显示［8］，沙利度胺（100 mg，每天2次，第1~5天）联合帕洛诺司琼和地塞米松可以预防既往未使用过化疗患者的延迟性CINV，与帕洛诺司琼和地塞米松相比，添加沙利度胺的三联方案延迟性和总体CR率高（76.9% vs 61.7%，P＜0.001；66.1% vs 53.3% ，P＜0.001），在无恶心率和厌食方面也有优势。
专家共识2.1：对于高度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV首先推荐给予5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐。
备选方案有：5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA+奥氮平、5-HT3 RA+DXM+奥氮平（表2，附录Ⅰ）。
专家共识2.2：对于高度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV首先推荐给予DXM+NK-1 RA±劳拉西泮，亦可选择DXM+NK-1 RA+奥氮平（或米氮平）、DXM+沙利度胺进行预防性止吐（表2、附录Ⅰ）。
临床问题3：中度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识3.1：对于中度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV首先推荐给予5-HT3 RA+DXM±NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐（表2，附录Ⅰ）。
专家共识 3.2：对于中度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV首先推荐给予5-HT3 RA＋DXM±NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐，如第1天给过NK-1 RA，亦可选择NK-1 RA±DXM±劳拉西泮进行预防性止吐（表2，附录Ⅰ）。
临床问题4：低度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识4.1：对于低度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV可选用5-HT3 RA、DXM、甲氧氯普胺、异丙嗪、丙氯拉嗪之一±劳拉西泮进行预防性止吐（表2，附录Ⅰ）。
专家共识4.2：对于低度致吐风险的静脉化疗方案，多数专家认为延迟性CINV无需常规预防（表2）。
临床问题5：轻微致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识5：对于轻微致吐风险的静脉化疗方案，急性和延迟性CINV均无需常规预防（表2）。
临床问题6：口服化疗药物也具有各种致吐风险，推荐预防方案是什么？专家共识6.1：对于中-高度致吐风险的口服化疗方案，急性CINV推荐给予5-HT3 RA±劳拉西泮进行预防性止吐，其中的5-HT3 RA推荐给予口服剂型，以增加患者给药的便利性和舒适性；延迟性CINV 无需常规预防（表3，附录Ⅰ）。
专家共识6.2：轻微-低度致吐风险的口服化疗方案，急性和延迟性CINV均无需常规预防（表3）。
临床问题7：对于接受多日化疗方案的患者，推荐预防方案是什么？专家共识7：对于多日化疗患者，化疗的每日均具有急性期和延迟期CINV风险，尤其在首日化疗后至末剂化疗，急性期和延迟期CINV重叠，所以很难给出一个特定的止吐方案。
对于高度及中度致吐风险的多日化疗方案，推荐5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA±劳拉西泮作为预防CINV的标准治疗，同时推荐连续使用至化疗结束后再持续2~3 d。
临床问题8：充分的疗前管理需要注意哪些恶心呕吐的高危因素？专家共识8：化疗药物、方案和患者自身状况均可影响CINV的发生。
