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血尿临床诊断思路（精简版）血尿是临床常见的症状之一。
每升尿液中含有 1 mL 以上血液尿色就会明显变红，肉眼血尿可能是鲜血，也可能有血块，也可能如洗肉水样。
肉眼血尿的颜色因出血量多少和尿酸碱度的不同而有差异。
出血量多时尿色深浓；酸性尿液呈棕黑色、棕色、酱油色或深茶色；碱性尿液呈鲜红色、粉红色或洗肉水样。
镜下血尿是尿液离心沉淀（1500 转/ 分钟）后取沉渣镜检，当RBC ≥ 3 个 / HP，或 Addis 计数 > 50 万 / 12 小时或 > 10 万/小时，表明肾脏或（和）尿路系统有异常出血。
图 1 为血尿诊断思路流程血尿的病因诊断1. 肾小球性血尿初步考虑血尿由肾小球病变或肾实质病变引起，应继续以下诊断步骤。
（1）了解肾功能状态：检测血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和内生肌酐清除率（Ccr）；明确临床表现是肾炎综合征或肾病综合征：检测尿蛋白定量、血浆蛋白水平、血脂浓度。
如尿蛋白定量 > 3.5 g/d、血浆白蛋白 < 30 g/L，伴或不伴高脂血症，可确定为肾病综合征，否则为肾炎综合征；鉴别原发和继发性肾小球疾病：免疫学检查（自身抗体、免疫球蛋白、血清补体、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等）、血糖测定、血浆蛋白电泳、听力及眼科检查等。
（2）确立原发性肾小球疾病的临床分型：如为原发性肾小球疾病，应根据起病方式、病程、症状、体征和实验室检查结果等进行临床分型（如急、慢性肾小球肾炎，急进性肾炎，隐匿性肾炎和肾病综合征等）。
（3）肾穿刺活检：凡肾实质病变者，只要无禁忌，为明确病理诊断和病变程度，均有进行肾穿刺活检的适应证。
某些肾脏疾病如急进性肾炎、急性肾衰竭者必须行肾活检，藉以鉴别病因、确定病理类型、判断预后并指导治疗。
2. 非肾小球性血尿如确定为非肾小球性血尿，应针对患者的临床表现做相应检查。
（1）发热、尿路刺激征：提示尿路感染。
检查：清洁中断尿细菌培养；抗感染久治不愈者反复留尿查抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、PPD 试验、肾脏 B 超和 IVP，明确有无肾结核。
血尿的标准化全科诊疗路径血尿包括肉眼血尿和镜下血尿。
许多疾病都可以引起血尿，这些疾病中有些可能会危及生命，有些是可以治疗的，也有一部分一过性的血尿患者可能难以明确病因且能自愈。
全科医生通过详细询问病史和体格检查可以初步确定血尿的来源和选择进一步的检查。
血尿患者的标准化全科诊疗路径建议如下：一、病史采集流程1：询问患者血尿（主诉）的临床特点，需要注意的是，有的镜下血尿的患者可能没有症状。
流程2：要求全科医生注意在血尿患者的诊疗中排除这三类严重疾病的临床表现。
有浮肿、胸闷、气促、吐粉红色泡沫痰等循环功能不全表现者，注意高血压肾病、充血性心力衰竭。
伴皮疹或皮下出血、全身多部位出血征象者，注意过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病。
伴发热者，注意肾癌、肾综合征出血热、猩红热、丝虫病。
有反复发作的肉眼血尿、40岁以上无痛血尿伴或不伴消瘦、40岁以上一过性血尿者，注意泌尿系肿瘤、泌尿系结核。
血尿转变成无尿者，注意泌尿系完全梗阻。
流程3：询问相关临床表现以排除容易漏诊误诊的疾病。
提醒全科医生注意以下以血尿为主诉，而又容易被医生忽视的疾病（一般非严重疾病）。
详见表2。
既往史：近期有无上呼吸道感染，因很多肾脏的炎症疾病最初的表现都是上呼吸道感染症状；出血性疾病病史、泌尿系结石、高尿酸血症等病史；血尿发生之前有腰腹部的外伤史，损伤尿道引起血尿；近期放置尿管史；出血性疾病病史或者使用抗凝治疗导致多部位出血史。
个人生活史：抽烟、喝酒、毒品、锻炼等，特别要关注近期有无剧烈活动之后的血尿，如马拉松、长距离自行车运动。
近期用药情况：血尿多在用药或接触某些毒性物质后不久发生、症状的出现与药物的使用呈锁时关系。
可能引起肾损害而导致血尿的药物有：抗生素（头孢他定、培氟沙星、林可霉素、阿奇霉素）、非甾体类抗炎药（尼美舒利）、长期抗凝治疗药（华法林）、降压药物（甲基多巴）、利尿脱水药（甘露醇）、中药如雷公藤等。
曾经较长期使用过环磷酰胺，含非那西丁的镇痛药物、含马兜铃酸的中药，可诱发泌尿生殖系统肿瘤产生血尿。
儿童血尿诊断的临床思维中医学院第一临床医学院［教学目的要求］L掌握小儿血尿中西医的概念、范围和发病特点；2.了解现代医学对小儿血尿的病因分类；3.熟悉小儿血尿的中医病因病机；4.掌握小儿血尿的诊断和鉴别诊断；5.掌握小儿血尿的中医分型论治。
［教学内容］（*为重点#为难点）L*讲解小儿血尿的中西医概念、范围和发病特点；2.讲解祖国医学对小儿血尿的认识和现代研究进展；3.#讲解小儿血尿的中西医诊断的临证思维特点和异同点；4.讲解小儿血尿的病因分类和鉴别诊断；5.#讲解小儿血尿的中医分型论治。
［教学方法和教具准备］1.授课时采用PBL的教学方法，以儿童血尿的临床典型病例为引子组织学生讨论，归纳其临床特点，分析其发病原因及其发病机制，梳理阐明其诊断和鉴别诊断的临证思维，掌握中医辨证施治的临证思维模式。
2.以课堂讲授法为主，教学中以小儿血尿的病因分类为纲，以辨病要点为目，重点讲清小儿血尿的诊断标准和鉴别诊断，明晰小儿血尿的中西医诊疗的临证思维，掌握小儿血尿的中医辨证论治。
3.采用多媒体教学方法。
4.授课时间安排：典型病例介绍、讨论、分析10分钟，分析儿童血尿的病因病机讲授15分钟，介绍儿童血尿诊断和鉴别诊断的临证思维时间25分钟，介绍儿童血尿中医辨证施治的临证思维模式时间25分钟，概括儿童血尿的定义和诊断特点并进行课堂小结时间5分钟。
［自学指导或参考资料］1.根据课程表进行课前预习；2.根据课堂讲授内容复习教材相关章节；3.必要时参考资料以助理解和复习。
1病例讨论1.1病史摘要患儿，吴**,女性，12岁，以持续肉眼血尿伴蛋白尿3个月为主诉于入院。
入院前3个月无明显诱因出现持续性全程血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛，无少尿、浮肿、头晕及发热。
发病前1个月患“水痘”自愈，10天前咳嗽，口服土霉素一周好转。
家族史中无肾脏病及耳聋患者。
入院查体：血压正常，除贫血外观外，未见其它异常。
入院检查：尿蛋白++++,尿红细胞+++,血红蛋白13g%,尿蛋白定量3.4~3.6g∕24h,尿蛋白电泳为“选择性蛋白尿”,异常红细胞大于95%,血BUN14.7-13.9mg∕dl,SCrO.9-1.0mg∕dl,ANA（-）,IVP（-）,RF（一）。
文档序号：XXYY-ZLZN-001文档编号：ZLZN-20XX-001XXX医院出血倾向症状临床思维编制科室：知丁日期：年月日出血倾向症状临床思维出血倾向(bleedingtendency)是指皮肤粘膜自发性或损伤后的出血现象。
皮肤粘膜出血倾向表现为皮肤瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，也可表现为鼻出血、牙龈出血或月经过多，少数可表现为内脏出血。
引起出血倾向的病因很多，但就其发病机制而言，主要包括血管壁结构和功能异常、血小板数量和功能异常及凝血功能障碍(凝血因子缺乏或血中有抗凝血物质)三大主要因素，它们可以单独存在或合并发生，其出血特点大多是多部位、多器官的出血。
局部病变引起的反复出血，如肺结核咯血、溃疡病引起的呕血等则不属于出血倾向。
一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.出血家族史家族中有同样出血倾向患者，提示为遗传性出血性疾病，并详细询问遗传方式，父母、兄弟、姐妹及子女每一代亲属中都可出现为常染色体显性遗传，如血管性假血友病、遗传性毛细血管扩张症、巨大血小板综合征。
血友病丙常呈不全显性遗传。
若父母正常，疾病隔代出现，•男女均可发病，为常染色体隐性遗传，父母大多为近亲结婚，属于这种方式遗传的疾病有血小板无力症、血小板释放反应缺陷，以及凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、x、Ⅻ缺乏症。
若为女性传递，男性发病，兄弟、外祖父及外甥中有同样发病者，为性染色体隐性遗传，如血友病甲、血友病乙。
2.发病年龄一般说来遗传性出血性疾病发病年龄较小，获得性发病年龄较大，但急性原发性血小板减少性紫癜大多在儿童时发病，血友病患者偶有在成年后发病。
3.出血方式皮肤出血点、紫癜、鼻出血、牙龈出血，见于血管和(或)血小板量和质的异常；妇女月经过多，如能除外妇科疾病(如子宫肌瘤、功能性子宫出血等)，最常见于血小板减少症；消化道持续性出血如能除外局部因素(溃疡病、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌等)，提示为遗传性毛细血管扩张症；拔牙后出血不止或轻微外伤后的持续性出血，提示为凝血障碍性疾病，如血友病及血管性假血友病。
血尿诊断思路1 区别是真血尿还是假血尿患者以“血尿”就诊,首先应确定是否为真性血尿,除外使尿液呈现红色的干扰因素。
某些食物(如甜菜、辣椒、番茄叶等)和某些药物及其代谢产物(如利福平、苯妥英钠、酚噻嗪等) 可导致红色尿液;血管内溶血引起的血红蛋白尿和肌细胞损伤造成的肌红蛋白尿可使尿潜血呈阳性反应。
上述情况的鉴别要点是尿沉渣镜检无红细胞。
如女性月经期在尿中混入经血也可能误为血尿,应冲洗清洁外阴后,再做尿液检查示区别。
（区分血尿真假，辨别潜血阳性和尿红细胞）2 血尿的定性诊断血尿患者由于病因不同,因而所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。
详细询问病史、查体和辅助检查并将获取的临床资料进行综合分析,对确定血尿的部位和原因具有重要意义。
血尿伴发热多考虑感染性疾病,如同时有尿路刺激症状,可考虑泌尿系感染,如膀胱炎;如为高热、寒战、腰痛以及全身症状,可考虑肾盂肾炎等。
如为低热,抗感染久治不愈者,要考虑慢性炎症,并除外泌尿系结核病等。
血尿伴疼痛(为有痛性血尿),须确定有无尿路结石,做肾脏B 超、腹部平片;必要时行静脉或逆行肾盂造影以明确诊断。
如果为无痛性血尿,血尿发作性或持续性无痛性肉眼血尿,伴血块或坏死组织;或初为持续镜下血尿,后呈持续肉眼血尿;尿红细胞大小均一,形态正常。
此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌。
通过膀胱镜、尿找癌细胞、B 超、CT、磁共振、血清PSA、必要时行逆行肾盂造影检查。
患者肾区或腰部挫伤并出现血尿多与损伤有关。
病人为青年(或儿童)瘦长体型,剧烈活动、高热、重体力劳动和长时间站立,有血尿者,多因肠系膜上动脉压迫左肾静脉,引起左肾静脉压力增高而出现血尿蛋白尿,此为胡桃夹现象。
游走肾的患者,剧烈活动,重体力劳动、活动后有时也出现镜下或肉眼血尿。
（血尿原因：泌尿系感染，结石，肿瘤，损伤，胡桃夹，游走肾；各种原发性肾病，IgA，血液系统疾病等等）3 血尿的定位诊断泌尿系统本身疾病是引起血尿的主要原因。
临床血尿病因诊断、肾小球源性和非肾小球源性血尿鉴别、诊断步骤及血尿诊断思维导图血尿病因诊断引起血尿的原因很多，各种致病因素引起的肾小球基底膜完整性受损或通透性增加、肾小球毛细血管腔内压增高、尿道黏膜损伤、全身凝血机制障碍等均可导致血尿。
诊断血尿后，首先要明确为肾小球源性或非肾小球源性血尿，然后确定原发病因、明确诊断、指导治疗。
鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿对肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿的鉴别，主要可通过尿沉渣红细胞形态、尿色、管型尿等检验以助鉴别，仍需结合临床表现等综合分析。
1、尿沉渣红细胞形态学检查。
尿沉渣若以异形红细胞为主，则提示为肾小球源性血尿，多来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道,常见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。
2、尿蛋白检测。
肾小球源性血尿常呈棕色、可乐样或茶色、葡萄酒色，尿试纸蛋白检测常N++。
非肾小球源性血尿常呈鲜红色、粉红色，可有血丝或血块，尿试纸蛋白检测一般V++。
3、尿沉渣检查。
见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾小球源性，多提示肾小球疾病。
4、其他。
尿液里有血凝块或尿结晶，多提示为非肾小球源性血尿。
明确肾小球源性或非肾小球源性血尿后，可根据临床病史、体格检查及相关的实验室检查确定原发病因，明确诊断。
肾小球源性血尿诊断步骤1、临床资料分析。
肾小球源性血尿的病因诊断应仔细询问血尿的伴随症状及体征，呼吸道或消化道等感染可加重血尿，可伴有蛋白尿、高血压、水肿，甚至肾功能不全。
详尽的病史可为肾小球源性血尿的病因诊断提供线索。
伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白：需考虑原发性或继发性肾小球疾病。
近期有上呼吸道感染、皮肤感染、胃肠道感染史：需考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等。
发作性肉眼血尿：常见于IgA肾病、A1Port综合征、薄基底膜肾病等。
仔细询问血尿家族史：遗传性肾小球疾病包括AIPOrt综合征、薄基底膜肾病，其他遗传性肾疾病还有常染色体显性或隐性多囊肾、不典型溶血尿毒综合征等。
文档序号：XXYY-ZLZN-001
文档编号：ZLZN-20XX-001
XXX医院
血尿症状临床思维
编制科室：知丁
日期：年月日
血尿症状临床思维
正常人尿液中无红细胞或仅有极少量红细胞存在。
若取新鲜尿液l0ml，离心沉淀(1800r/min，5min)后涂片镜检，每高倍视野超过3个或非离心尿液超过1个，或1小时尿红细胞计数超过10万个；或12小时尿红细胞计数超过50万个，则可认为是血尿(hematuria)。
血尿时如尿色无变化，仅显微镜下见到红细胞者，称为显微镜血尿。
当每1升尿液中含有lml血液时，可呈红色或洗肉水样，甚至含有血凝块，此时称肉眼血尿。
当尿呈明显酸性时，肉眼血尿可呈酱油色。
一、临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
1.近期有无呼吸道感染史呼吸道感染1周内出现血尿者，常考虑慢性肾炎急性发作；数小时至3天内发病者，应想到IgA肾病；感染后10～14天血尿者，多考虑急性链球菌感染后肾炎。
2.有无引起血尿的全身疾病史
(1)血液病史：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等，均可出现血尿。
(2)感染性疾病史：感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病等，亦可有血尿。
(3)风湿病史：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等结缔组织病可有血尿。
(4)心血管病史：高血压肾、慢性心力衰竭(瘀血肾)等亦可有血尿。
(5)内分泌代谢疾病：痛风肾病和糖尿病肾病有时可出现血尿。
3.有无尿路邻近器官疾病史如前列腺炎或肿瘤、急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等病变累及泌尿系统时，可有血尿。
4.有无用可致血尿的药物史磺胺类、甘露醇、抗凝剂、环磷酰胺、斑蟊等药物可导致血尿。
5.有无肾区外伤史肾挫伤、挤压伤或尿道损伤可有血尿。
泌尿系统结石、结核和肿瘤等外科疾病也是引起血尿的常见原因。
6.血尿是否与剧烈运动有关运动后血尿称“特发性血尿”。
7.伴随症状
(1)伴肾绞痛者，常为泌尿系结石，血尿常发生于肾绞痛发作后。
(2)伴排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难者，常提示膀胱或尿道结石。
(3)伴尿频、尿急、尿痛等症状者，提示尿路感染，如肾结核、肾盂肾炎或膀胱炎、尿道炎等。
(4)伴寒战、高热及腰痛者，可能为肾盂肾炎。
(5)伴高血压、水肿者，见于肾炎。
(6)伴肾肿块者，应想到肾肿瘤、多囊肾；肾肿瘤者，常为无痛血尿，且常有贫血。
(7)伴皮肤粘膜出血，见于血液病、传染病及其他全身性疾病。
(8)伴乳糜尿者，应考虑丝虫病。
(二)体格检查重点
1.注意体温、血压发热者，多考虑感染性疾病；血压高者，应想到慢性肾炎等。
2.注意皮肤粘膜有无出血。
3.肾区、输尿管区和膀胱区压痛及叩痛有助于泌尿系统疾病的诊断。
4.疑及相关疾病的体征，如病史中有系统性红斑狼疮可能者，应注意有无脱发、面部蝶形红斑、雷诺征等。
(三)实验室及辅助检查
1.必须要做的检查
(1)尿常规不仅可明确有无血尿，还可通过蛋白尿、管型等推测有无肾脏实质损害。
(2)血常规：了解有无贫血及有无感染。
(3)尿红细胞形态分析：包括相差显微镜、微粒容积自动分析仪检测，以区分肾小球源性和非肾小球源性血尿。
(4)尿三杯试验：有助于大体确定血尿的来源。
全程
血尿以上尿路及膀胱出血可能大；初始血尿以尿道出血可能大；终末血尿则以膀胱颈部、三角区和后尿道出血可能大。
2.应选择做的检查
(1)尿细胞学检查：疑有泌尿系肿瘤者，可做尿沉渣找病理细胞。
(2)尿细菌学检查；有助于泌尿系统特异性(如结核)和非特异性感染的诊断。
(3)影像学检查：B超对肾脏大小、肾盂积水及泌尿系结石的诊断有帮助；X线平片可发现泌尿系统结石、肾钙化，X 线静脉肾盂造影对结石、结核、肿瘤、畸形及了解肾功能和肾外形有帮助，CT对肾脏占位性病变和钙化敏感性高；肾血管造影有助于肾血管疾病的诊断。
(4)膀胱镜检查：除对膀胱病变的诊断有相当重要的价值外，还可通过输尿管插管进行分侧肾功能测定及了解血尿的来源和做逆行肾盂造影，通过膀胱镜还可做病理活检。
(5)肾活检：肾小球源性血尿的病因鉴别很困难。
肾活检可提示肾小球病理类型，具有确诊价值，对揭示预后和治疗亦有帮助。
二、思维程序
第一步是否为血尿
尿色变红不一定是血尿。
尿路以外部位(如月经、痔疮内)或人为将血液混入尿中，称假性血尿；某些药物、食物
或化学物质，如安替比林、酚酞、利福平、甜菜、卟啉、胆色素等可使尿液呈红色；另外，溶血性疾病形成的血红蛋白尿和挤压伤等产生的肌红蛋白尿亦呈红色，均不属血尿，可统称为红色尿。
第二步是否为源自泌尿系统的血尿
血尿来源有三：即全身出血性疾病引起的、邻近器官病变累及泌尿系统引起的和泌尿系统本身疾病引起的。
临床上血尿绝大多数与泌尿系疾病有关，根据病史、体检及实验室检查排除了前两种原因后，方可确定为源自泌尿系的血尿。
第三步血尿是上尿路还是下尿路病变所致
三杯试验有助于大体确定血尿的来源。
相差显微镜检查对区分是否为肾小球源性血尿有益。
1.肾脏病变的血尿有以下特点
(1)血尿为全程性，均匀；尿蛋白含量多，常超过血尿程度相应的蛋白量。
(2)可伴肾区钝痛或肾绞痛。
(3)有时可发现红细胞管型等。
(4)一般无排尿不适(伴膀胱病变时除外)。
2.膀胱或膀胱颈部病变时血尿的特点
(1)常有排尿不适，但肿瘤出血者例外。
(2)血尿颜色较鲜红，可为终末血尿，血块也不规则。
3.前列腺、尿道病变引起的血尿特点为
(1)血尿呈鲜红色，前列腺及后尿道出血为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初始血尿。
(2)多伴尿路刺激症状。
第四步是肾小球源性还是非肾小球源性血尿 .
取病人的新鲜尿液，用相差显微镜或光学显微镜做尿变形红细胞测定，若结果为多形型[尿中红细胞数(3.0～8.0)×10^6，变形红细胞>80%]，常提示肾小球源性血尿，也称内科性血尿；若结果为均一型(尿中红细胞数>8.0X10^6/L，变形红细胞<20%)，常提示为非肾小球性血尿，也称外科性血尿；前者见于原发或继发性肾小球肾炎、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等，后者见于泌尿系统炎症、创伤、结石、肿瘤、先天性畸形、肾下垂等。
两者鉴别困难时做肾活检可达到确诊目的。
第五步如何处理
根据病因进行治疗。
肾小球源性血尿的本质并非血管破裂所致，多与肾小球基膜通透性增加有关，常通过使用肾上腺皮质激素、细胞毒药物及抗凝剂治疗；非肾小球源性血尿多为毛细血管、小血管破裂出血所致，治疗上可使用止血剂，必要时采取手术治疗。
知丁。
