铁路隧道二衬检验批格式
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检查评定
结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
XXX铁路
衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表(Ⅱ)
04010403口口口口
单位工程名称
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
混凝土
验收部位
DK
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
总/专业监理工程师（签字）
日期
XXXX铁路
衬砌模板检验批质量验收记录表
04010401口口口口
单位工程名称
XXX
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
模板
验收部位
DK1234+123～+456
施 工 单 位
XXXX
项目负责人
XXX
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
5
1.5
2.3
3.5
4.6
/
/
/
/
/
/
施工单位
检查评定
结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
XXX铁路
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
04010403口口口口
单位工程名称
XXX
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
混凝土
验收部位
施 工 单 位
第4.6.8条
配合比报告一份，编号：M，合格
9
其他特殊混凝土原材料检验项目：
/
一般项目
1
坍落度
第4.6.13条
测定2次，坍落度为：200mm,195mm，符合验标要求。
2
原材料称量允许偏差
第7.4.18条
水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。
施工单位
4
混凝土外形尺寸允许偏差（mm）
平面位置
±10
-2
+5
-1
-3
+9
垂直度(‰)
2
1.5
1.3
0.6
0.5
1.7
拱部高程
+30
0
+6
+16
+20
+12
+15
平整度
15
5
2
5
8
6
施工单位
检查评定
结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
XXX铁路
试验报告2份：编号；,质量合格。
4
外加剂
第4.6.4条
试验报告2份：编号0160401；,质量合格。
5
掺和料
第4.6.5条
试验报告2份：编号0160405；0160501,质量合格。
6
碱活性骨料总碱含量
第4.6.6条
/
7
拌合用水
第4.6.7条
试验报告 1 份，编号：WS28212，质量合格
8
配合比设计
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
模板台车、移动台架要求
第7.2.1条
模板台车、移动台架是按设计要求制作，具有足够的强度、刚度，符合要求。
2
模板安装要求
第7.2.2条
模板稳固牢靠，接缝严密，无漏浆现象。模板与砼接触面已清理干净并涂刷了隔离剂，模板内无积水和杂物，符合要求。
3
衬砌承重模板及支架拆除
第7.2.3条
封顶和封口混凝土强度达到设计强度70%拆除，符合要求。
一般项目
1
非承重模板及支架拆除
第7.2.4条
混凝土强度大于2.5Mpa拆除，拆除后棱角无受损，符合要求。
2
模
板
安
装
允
许
偏
差
（mm）
边墙脚
±15
-5
+13
-4
+11
-9
-2
+6
-12
-12
-5
起拱线
±10
-4
+1
施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表
04010503口口口口
单位工程名称
分部工程名称
防水和排水
分项工程名称
施工缝与变形缝处理
验收部位
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
衬砌混凝土强度等级
第7.4.9条
留置标准养护试件组，报告编号为：，强度等级为：Mpa。
留置同条件养护试件组，报告编号为：，
强度等级为：Mpa，符合设计要求。
2
衬砌厚度
第7.4.10条
衬砌厚度为30cm，各部尺寸符合设计要求。
般
项
目
1
施工配合比
第7.4.17条
水泥：粉煤灰：细骨料：粗骨料1：粗骨料2：减水剂：水=1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.34，符合规定。
2
进水孔、泄水孔、泄水槽
第7.4.19条
/
3
混凝土外观质量
第7.4.21条
表面密实平整、颜色均匀，无蜂窝、空洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合规定。
3
超挖回填
第7.4.11条
超挖采用同等级混凝土回填，符合要求。
4
施工缝处理
第7.4.12条
按施工方案施工，符合设计要求。
5
混凝土运输灌注要求
第7.4.13条
运输灌注时间不超过砼初凝时间，符合要求。
6
混凝土养护
第7.4.14条
洒水养护，有养护记录2份，符合规定。
7
特殊混凝土试件留置
第7.4.15条
/
一
第8.4.2条
避开裂隙水较多地段，符合设计要求。
3
变形缝位置、宽度、构造型式
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
水泥
第4.6.1条
试验报告1份：编号,质量合格。
2
细骨料
第4.6.2条
试验报告2份：编号；，质量合格。
3
粗骨料
第4.6.3条
工程报验申请表
工程名称：XXXXX施工标段：XXX-X标编号：
致XXX（项目监理机构）：
根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成XXX隧道正洞DK1234+123～+456段二次衬砌工程并自检合格，报请检查。
附件：自检资料。
施工单位（章）
质量检查工程师（签字）
日期
监理工程师意见：
项目监理机构（章）
监理单位
验收记规格、
性能及质量
第8.4.1条
中埋式橡胶止水带，规格为：400mm×10mm,合格证1份，编号：XXXX,试验报告1份，编号：XXX，背贴式橡胶止水带，规格为：300mm×6mm,合格证1份，编号：XXXX,试验报告1份，编号：XXX，质量合格。
2
施工缝位置
-6
-8
-7
+4
-9
-9
-3
-9
拱顶
+10 0
+8
+7
+2
+7
+1
+4
+7
+2
+7
+4
模板表面平整度
5
2
1
3
1
1
3
2
1
4
2
相邻段表面高低差
±10
+9
+7
-8
-8
+7
-4
+7
-7
+7
+3
3
允
许
偏
差
（mm）
预
留
孔
洞
中心线位置
10
7
1
4
3
/
/
/
/
/
/
尺寸
+10 0
+1
+6
+1
+3
/
/
/
/
/
/
预埋件中心线位置
结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
XXX铁路
衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表(Ⅱ)
04010403口口口口
单位工程名称
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
混凝土
验收部位
DK
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
总/专业监理工程师（签字）
日期
XXXX铁路
衬砌模板检验批质量验收记录表
04010401口口口口
单位工程名称
XXX
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
模板
验收部位
DK1234+123～+456
施 工 单 位
XXXX
项目负责人
XXX
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
5
1.5
2.3
3.5
4.6
/
/
/
/
/
/
施工单位
检查评定
结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
XXX铁路
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
04010403口口口口
单位工程名称
XXX
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
混凝土
验收部位
施 工 单 位
第4.6.8条
配合比报告一份，编号：M，合格
9
其他特殊混凝土原材料检验项目：
/
一般项目
1
坍落度
第4.6.13条
测定2次，坍落度为：200mm,195mm，符合验标要求。
2
原材料称量允许偏差
第7.4.18条
水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于1%，粗、细骨料的称量偏差小于2%，符合验标要求。
施工单位
4
混凝土外形尺寸允许偏差（mm）
平面位置
±10
-2
+5
-1
-3
+9
垂直度(‰)
2
1.5
1.3
0.6
0.5
1.7
拱部高程
+30
0
+6
+16
+20
+12
+15
平整度
15
5
2
5
8
6
施工单位
检查评定
结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
XXX铁路
试验报告2份：编号；,质量合格。
4
外加剂
第4.6.4条
试验报告2份：编号0160401；,质量合格。
5
掺和料
第4.6.5条
试验报告2份：编号0160405；0160501,质量合格。
6
碱活性骨料总碱含量
第4.6.6条
/
7
拌合用水
第4.6.7条
试验报告 1 份，编号：WS28212，质量合格
8
配合比设计
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
模板台车、移动台架要求
第7.2.1条
模板台车、移动台架是按设计要求制作，具有足够的强度、刚度，符合要求。
2
模板安装要求
第7.2.2条
模板稳固牢靠，接缝严密，无漏浆现象。模板与砼接触面已清理干净并涂刷了隔离剂，模板内无积水和杂物，符合要求。
3
衬砌承重模板及支架拆除
第7.2.3条
封顶和封口混凝土强度达到设计强度70%拆除，符合要求。
一般项目
1
非承重模板及支架拆除
第7.2.4条
混凝土强度大于2.5Mpa拆除，拆除后棱角无受损，符合要求。
2
模
板
安
装
允
许
偏
差
（mm）
边墙脚
±15
-5
+13
-4
+11
-9
-2
+6
-12
-12
-5
起拱线
±10
-4
+1
施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表
04010503口口口口
单位工程名称
分部工程名称
防水和排水
分项工程名称
施工缝与变形缝处理
验收部位
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
衬砌混凝土强度等级
第7.4.9条
留置标准养护试件组，报告编号为：，强度等级为：Mpa。
留置同条件养护试件组，报告编号为：，
强度等级为：Mpa，符合设计要求。
2
衬砌厚度
第7.4.10条
衬砌厚度为30cm，各部尺寸符合设计要求。
般
项
目
1
施工配合比
第7.4.17条
水泥：粉煤灰：细骨料：粗骨料1：粗骨料2：减水剂：水=1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.34，符合规定。
2
进水孔、泄水孔、泄水槽
第7.4.19条
/
3
混凝土外观质量
第7.4.21条
表面密实平整、颜色均匀，无蜂窝、空洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷，符合规定。
3
超挖回填
第7.4.11条
超挖采用同等级混凝土回填，符合要求。
4
施工缝处理
第7.4.12条
按施工方案施工，符合设计要求。
5
混凝土运输灌注要求
第7.4.13条
运输灌注时间不超过砼初凝时间，符合要求。
6
混凝土养护
第7.4.14条
洒水养护，有养护记录2份，符合规定。
7
特殊混凝土试件留置
第7.4.15条
/
一
第8.4.2条
避开裂隙水较多地段，符合设计要求。
3
变形缝位置、宽度、构造型式
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
水泥
第4.6.1条
试验报告1份：编号,质量合格。
2
细骨料
第4.6.2条
试验报告2份：编号；，质量合格。
3
粗骨料
第4.6.3条
工程报验申请表
工程名称：XXXXX施工标段：XXX-X标编号：
致XXX（项目监理机构）：
根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成XXX隧道正洞DK1234+123～+456段二次衬砌工程并自检合格，报请检查。
附件：自检资料。
施工单位（章）
质量检查工程师（签字）
日期
监理工程师意见：
项目监理机构（章）
监理单位
验收记规格、
性能及质量
第8.4.1条
中埋式橡胶止水带，规格为：400mm×10mm,合格证1份，编号：XXXX,试验报告1份，编号：XXX，背贴式橡胶止水带，规格为：300mm×6mm,合格证1份，编号：XXXX,试验报告1份，编号：XXX，质量合格。
2
施工缝位置
-6
-8
-7
+4
-9
-9
-3
-9
拱顶
+10 0
+8
+7
+2
+7
+1
+4
+7
+2
+7
+4
模板表面平整度
5
2
1
3
1
1
3
2
1
4
2
相邻段表面高低差
±10
+9
+7
-8
-8
+7
-4
+7
-7
+7
+3
3
允
许
偏
差
（mm）
预
留
孔
洞
中心线位置
10
7
1
4
3
/
/
/
/
/
/
尺寸
+10 0
+1
+6
+1
+3
/
/
/
/
/
/
预埋件中心线位置
