“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点

深入人心的癌痛治疗三阶梯修改了，速看癌症相关疼痛是指肿瘤直接引起的疼痛或是特殊治疗带来的疼痛。

癌症相关疼痛会严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。

今年发布了WHO 癌痛指南最新版，及美国肿瘤临床治疗指南（NCCN）癌痛指南最新版，更新版提出了一些癌痛治疗缓解要点，不再严格要求按照「三阶梯给药」，一起来看下吧。

通常把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0-10 级疼痛评价量表。

表 1 癌痛分级表癌痛分级癌痛程度1-4 级轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活5-6 级重度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠7-10 级重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达 60%-80% ，其中 1/3 的患者为重度疼痛。

图片来源：pixabay1986 年，WHO 首次提出《癌痛三阶梯治疗原则》，在过去的 33 年中，这「三阶梯止痛」原则已在全球范围内广泛推广，深入人心，对癌痛控制发挥了不可替代的重要作用。

癌痛三阶梯治疗原则随着对癌痛调研的开展和认识的深入，很多学者发现，遵循「三阶梯止痛」原则并没有有效缓解患者的疼痛，仍有大量实体肿瘤及血液恶性肿瘤相关的疼痛未得到有效控制。

其原因主要为止痛方案缺乏个体化以及对阿片类药物的恐惧，很多学者对WHO 疼痛管理三阶梯方案提出质疑，他们认为对于中度癌痛应给与低剂量的第三阶梯强阿片类药物，并建议废除第二阶梯，自2004 年，这种观点已在多项临床研究中得到证实。

一项来自意大利多中心、随机、非盲对照试验结果显示相较于弱阿片类药物组，低剂量吗啡组≥ 20% 疼痛缓解患者比例、≥ 30% 疼痛缓解患者比例以及≥ 50% 疼痛缓解患者比例均存在显著优势。

低剂量吗啡组的上述优势从实验第一周即开始出现，并维持至试验结束。

试验结束时，两组均达到较为满意的疼痛控制水平，但低剂量吗啡组平均 NRS 疼痛评分显著低于弱阿片药物组。

番禺区中心医院癌痛治疗三阶梯方法及用药评价疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。

癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。

为了改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，2011年卫生部对癌症疼痛诊疗相关实施作了进一步的规范。

结合卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）和NCCN成人癌痛临床实践指南解读（2010年第一版），依据我院的实际情况，从合理用药的角度，制定相关治疗流程与用药细则，同时作为癌痛治疗药物的评价依据，通过规范用药行为，最大限度地控制癌痛，提高患者生活质量。

1.癌痛程度评估方法①：数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。

将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。

按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

方法②：主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

2.根据疼痛程度给药（病因治疗、非药物治疗略）2.1轻度疼痛（1-3分，第一阶梯）：可首选非甾体类抗炎药物(NSAID)，可选用布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。

非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。

癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则)发布时间：2008-6-25孙建纯王莉疼痛是一种极为罕见而又经常困扰人类的病症。

医学迷信在研讨和处置它的进程中, 走过了漫长的坎坷之路, 有时甚至堕入种种误区而不能自拔。

究其缘由,就是由于疼痛这一疾病无论是在人们的消费和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太罕见、太普通的症状了,难以惹起人们对它的足够注重。

并且, 人类至今仍未掌握可以明白诊断疼痛性质、水平以及判定治痛效果的客观目的,因此,在理想生活和临床实际中, 许多人对疼痛的治疗只能是〝头痛医头、脚痛医脚〞地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无法之中。

尤其是对一些临时患病的慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总的止痛药物,却经常无所适从或一筹莫展。

在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的看法和治疗了。

1 什么是癌痛望文生义, 由于身患癌症所惹起的疼痛被统称为癌痛, 其根源普通都与肿瘤细胞侵袭机体组织所形成真实的或能够存在的组织损伤有关。

癌痛与其它缘由惹起的疼痛一样,可按其性质或发作部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。

它与普通的疼痛的不同之处在于: 癌痛基本都属于临时的慢性疼痛, 而且患者对癌痛的忍受水平和反响阈限又常会遭到生理、心思、社会和肉体等诸多要素的影响。

这一点, 关于识别和治疗癌痛十分重要。

癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织构成了浸润之后所惹起的损伤性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3 种。

一切癌痛都有比拟明白的定位,而且疼痛减轻与体位移动有着亲密的关联。

癌痛性质常呈锐性、震动的压榨感;或有分散性,随同恶心、流汗;或呈炙烤样刺痛、麻痛等等。

癌痛的诊治与其它疼痛一样, 也是至今尚无明白的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量目的, 普通只能靠病人的主诉来判定其疼痛水平、性质和治痛效果。

“三阶梯”止痛方案口述分级评分法(VRS),主诉疼痛分级法（VRS）四点口述分级评分法(VRS-4)五点口述分级评分法(VRS-5)Wong-Baker面部表情量表法疼痛强度简易描述量表0~10数字疼痛强度量表0～10数字疼痛量表(NRS-10)101点数字评分法（NRS-101）四点口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)：Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。

由病人自己选择，每级1分。

此法最简单，但用于临床科研最不可靠。

视觉模拟评分法（visual analogue scale ,V AS）：将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。

V AS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。

视觉模拟评分法（V AS）行疼痛评分-以一条10cm长的直线代表疼痛程度，让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值。

按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain)IASP对慢性疼痛的定义：“超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。

指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。

癌症疼痛的治疗“三阶梯”止痛方案WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。

1.基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。

2.目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。

3.方案第一阶梯：非阿片类药第二阶梯：弱阿片类药第三阶梯：强阿片类药4．应用时必须遵守五个基本原则按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。

按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。

癌痛三阶梯行痛准则：之阳早格格创做
1、尾选心服给药，便宜：经济、仄安、易于安排剂量，便于少久用药，不妨缩小依好性战成瘾性.
2、有顺序准时给药，而没有是出现痛痛时再给药.
3、按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性痛痛“三阶梯疗法”.
4、用药该当个体化.
5、注意简直细节，注意监护，稀切瞅察痛痛慢解程度及身体反应，使用抗焦急、抗抑郁战激素等辅帮药物，可普及镇痛治疗效验.
癌痛药物治疗的“三阶梯疗法”：
1、第一阶梯——非阿片类镇痛药：用于沉度癌性痛痛患者，主要药物有阿司匹林、对于乙酰氨基酚（扑热息痛）路盖克，塞去昔布等.
2、第两阶梯——强阿片类镇痛药：当用于非阿片类镇痛药没有克没有及谦意行痛时或者中度癌性痛痛患者，主要药物有可待果、直马多、单氢可待果，丁丙诺菲，好沙酮等.
3、第三阶梯——强阿片类镇痛药：用于治疗中度或者沉度癌性痛痛，当第一阶梯战第两阶梯药物疗效好时使用，主要药物为哌替啶、吗啡、芬太僧，吗啡控释片（好施康
定）、羟可酮控释片（奥施康定）、芬太僧透皮揭剂（多瑞凶）等.。

“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点
1.第一阶梯：使用非麻醉类止痛药物，如非处方药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药。

这些药物通常适用于轻度到中度的癌痛，可缓解患者的疼痛症状。

2.第二阶梯：使用弱效麻醉类药物，如可待因和曲马多。

这些药物适用于中度到重度的癌痛，可以提供更强效的止痛作用。

3.第三阶梯：使用强效麻醉类药物，如吗啡和芬太尼。

这些药物适用于剧烈的癌痛和难以控制的疼痛。

强效麻醉类药物通常以口服、皮下注射或静脉注射的方式给药。

NCCN癌痛治疗指南是一个临床实践指南，用于指导医生对癌痛进行评估和处理。

以下是NCCN癌痛治疗指南的一些要点：
1.评估疼痛：医生应结合患者的自述和疼痛程度评分工具来评估患者的疼痛情况。

评估应包括疼痛的程度、类型、持续时间和影响患者日常活动的程度。

2.药物治疗：根据疼痛的程度和类型，医生可以选择不同类型的药物进行治疗。

常用的药物包括非处方药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、弱效麻醉类药物如可待因和曲马多，以及强效麻醉类药物如吗啡和芬太尼。

3.辅助治疗：在药物治疗的基础上，医生还可以考虑使用其他辅助治疗手段，如放射疗法、神经阻滞和介入治疗等，以减轻疼痛症状。

4.注意事项：医生在进行癌痛治疗时应注意以下事项：根据患者的疼痛反应和副作用调整药物剂量，评估和管理患者的心理和社会需求，遵守药物管理规范，监测患者的疼痛变化，并及时调整治疗计划。

总的来说，“三阶梯”止痛方案和NCCN癌痛治疗指南共同致力于提供全面有效的癌痛治疗方案。

医生应根据患者的个体情况，结合这些方案和指南进行治疗，以达到最好的止痛效果。

完整版WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则癌症疼痛三阶梯止痛原则（WHO Analgesic Ladder）是世界卫生组织制定的一套用于癌症患者疼痛管理的指导原则。

该原则旨在为医生和患者提供一个系统化、逐步递增的止痛治疗方案，确保患者能够获得足够的疼痛缓解。

以下是完整版的癌症疼痛三阶梯止痛原则。

第一阶梯：非处方药物第一阶梯主要使用非处方药物进行疼痛治疗。

常用的药物包括非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）和较低剂量的阿片类镇痛药（如丙氧吉酮）。

这些药物在轻度到中度疼痛的情况下通常可以提供有效的疼痛缓解。

第二阶梯：弱阿片类药物如果第一阶梯的药物无法提供足够的疼痛缓解，或者疼痛程度进一步加重，就需要进入第二阶梯的治疗方案。

第二阶梯的主要药物是弱阿片类镇痛药，如可待因和氢化可待因。

这些药物与第一阶梯的药物相比具有更强的止痛效果，可以有效缓解中度到重度的癌症疼痛。

此外，第二阶梯的药物可以联合使用非处方药物，以增强止痛效果。

第三阶梯：强阿片类药物如果第二阶梯的药物无法提供足够的疼痛缓解，或者疼痛程度进一步加重，就需要进入第三阶梯的治疗方案。

第三阶梯的主要药物是强阿片类镇痛药，如吗啡和芬太尼。

这些药物具有最强的止痛效果，可以有效缓解重度癌症疼痛。

同时，第三阶梯的药物仍然可以联合使用非处方药物或者第二阶梯的药物，以达到更好的止痛效果。

个性化治疗除了以上三个阶梯的药物治疗外，个性化治疗也是非常重要的一部分。

个性化治疗是根据患者的具体情况来选择合适的止痛治疗方案。

这包括根据疼痛强度和类型、患者的年龄、疾病的进展程度和其他因素来调整药物的剂量和给药方式。

其他辅助治疗除了药物治疗外，其他辅助治疗也可以用于缓解癌症疼痛。

这包括针灸、放射疗法、物理疗法、心理支持和康复治疗等。

这些辅助治疗可以帮助患者减轻疼痛，并提高生活质量。

总结癌症疼痛三阶梯止痛原则是一套有效的癌症疼痛管理指导方案。

它通过逐步递增的方式，根据疼痛程度来选择合适的治疗药物。

癌症病人的三阶梯止痛治疗原则癌症是一种严重的疾病，常常伴随着剧烈的疼痛。

为了缓解癌症病人的疼痛，医生通常采用三阶梯止痛治疗原则。

这个原则简单易懂，包括使用不同等级的止痛药物来减轻病人的疼痛。

第一阶梯是非处方药物和其他非药物治疗方法。

这包括使用一般的颈椎牵引器、理疗、温热疗法、按摩等非药物治疗方法，以及常用的非处方止痛药物如对乙酰氨基酚或布洛芬等。

这些方法通常适用于疼痛程度较轻的病人，并且也可以作为其他治疗方法的辅助。

第二阶梯是使用中等效能的药物来进行疼痛缓解。

这些药物主要是弱阿片类药物，如可待因或氢化可待因等。

这些药物可以在医生的指导下进行逐渐增量，根据疼痛程度来调整剂量。

此外，医生还会同时使用辅助药物，如非处方药物或抗抑郁药物，以增强病人对疼痛药物的反应。

这一阶梯通常适用于疼痛程度中等的病人。

第三阶梯是使用强阿片类药物来进行疼痛控制。

这些药物包括吗啡、氢吗啡酮或盐酸吗啡酮等强效止痛药。

这些药物通常在医生的指导下逐渐增量，并配合辅助药物来提高止痛效果。

此外，医生还会针对病人的疼痛状况进行个体化治疗，比如使用镇静剂、抗惊厥药物等来改善疼痛的控制效果。

这一阶梯适用于疼痛程度较重且无法通过前两个阶梯控制的病人。

除了药物治疗外，还有其他治疗方法可以帮助缓解癌症病人的疼痛。

例如放射治疗、化疗和手术等可以直接减轻与肿瘤相关的疼痛。

此外，心理治疗、物理治疗以及其他综合性治疗方法也可以提高病人的生活质量、减轻焦虑和抑郁等问题。

总结起来，癌症病人的三阶梯止痛治疗原则是基于疼痛的程度和类型，逐步使用不同级别的药物和其他治疗方法。

这个原则为医生提供了一种系统化的方法来管理癌症病人的疼痛，同时也可以提高病人的生活质量。

然而，对于每个病人来说，治疗方案应该是个体化的，并且需要医生根据病人的具体情况进行调整和优化。

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

癌痛治疗进展首都医科大学附属北京天坛医院刘延青一、癌痛治疗的方法（一）三阶梯镇痛原则的概念对于癌痛治疗，世界卫生组织（ WHO ）的三阶梯镇痛原则始终是指导癌痛治疗的基本原则。

其在临床上被广泛接受，且起到了很好的指导作用。

三阶梯镇痛原则分为三个阶梯的治疗方式，第一阶梯为：建议患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药作为止痛的起始治疗；第二阶梯为：弱阿片类药物的治疗；第三阶梯为：强阿片类药物的治疗。

三阶梯镇痛原则是优秀的教育工具，但是癌痛的处理比三阶梯治疗原则更加复杂，所以对于癌痛的治疗远比想象的要简单，且癌痛为慢性疼痛中最为严重的疼痛，故而对于癌痛的治疗十分的重要。

（二） NCCN 癌痛治疗原则1. 癌痛的筛查与评估对于癌痛的治疗原则，首先要进行疼痛的筛查，然后进行全面的疼痛评估。

之所以要进行疼痛筛查，是由于人们在传统观念中认为癌症本身就是应该会产生疼痛，所以治疗的主要目的就是病症本身，病治不好，对于疼痛也不多去过问。

但是对于疼痛病人的本身来讲，他们所承受的痛苦是非常剧烈的，甚至痛不欲生。

所以对于当代医学，为了尊重患者的基本权利，我们应该更加关注癌痛的治疗。

2. 疼痛的治疗（ 1 ）阿片药物的滴定、维持与副作用1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。

引言癌痛是癌症患者常见的症状之一，给患者的生活和心理带来巨大的负担。

有效的癌痛治疗方案能够帮助患者缓解或减轻疼痛症状，提高生活质量。

本文将介绍癌痛治疗的三阶梯方案。

一、第一阶梯：非阿片类药物治疗第一阶梯的治疗方案主要是使用非阿片类药物，包括非处方药和处方药。

这些药物可针对不同程度的疼痛进行治疗，从轻度到中度疼痛都适用。

常见的非阿片类药物包括：1.对乙酰氨基酚：乙酰氨基酚是一种非处方药，对于轻度疼痛有一定的缓解效果。

但是，对于癌痛来说，它的作用相对较弱，多用于疼痛的早期阶段或轻度疼痛的缓解。

2.非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs可以有效减轻疼痛和炎症反应。

常见的NSAIDs包括布洛芬、萘普生和培他林等。

它们可以通过抑制前列腺素的合成来发挥作用。

对于癌痛的治疗来说，NSAIDs通常需要长期使用，对疼痛的缓解效果较好。

3.阿司匹林：阿司匹林作为一种NSAIDs，除了具有减轻疼痛和炎症的作用外，还有抗血小板聚集的作用。

因此，在一些特殊情况下，如心血管病患者的癌痛治疗中可以考虑使用阿司匹林。

二、第二阶梯：阿片类药物治疗第二阶梯的治疗方案包括使用阿片类药物来控制中度到重度癌痛。

阿片类药物是一类强效止痛药，通过与中枢神经系统中的阿片肽受体结合来发挥作用。

常用的阿片类药物包括：1.吗啡：吗啡是一种强效的阿片类药物，对于中度到重度癌痛的控制有显著效果。

它可以通过改变疼痛信号的传导来减轻疼痛感。

2.羟考酮：羟考酮是另一种强效的阿片类药物，与吗啡类似，可用于中度到重度的癌痛治疗。

它的作用机制是通过激活κ阿片肽受体来减轻疼痛。

3.氯胺酮：氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，与阿片类药物结合使用可以增强止痛效果。

使用阿片类药物治疗癌痛需要注意用药的副作用，如便秘、呼吸抑制、恶心等。

在用药过程中需要密切监测患者的病情和药物的副作用，并根据需要进行剂量调整。

三、第三阶梯：介入治疗和其他辅助治疗第三阶梯的治疗方案主要是针对那些对阿片类药物无效或不耐受的病人。