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癌症三阶梯止痛治疗原则15年历程2008-04-19 09:33 稿源：于世英华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心癌症疼痛是癌症病人最常见的症状,也是影响癌症患者生活质量的主要原因。
1982年,世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现有的药物和知识,可以控制大多数癌症患者的疼痛。
1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。
近15年来,在全国各地医学专家和政府管理人员的支持下以及广大医务工作者的共同努力下,中国的癌症疼痛治疗工作在多方面都取得了较大进步。
制定了中国癌症疼痛治疗指南在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下,1990年我国卫生部与WHO专家合作,正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。
1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》,1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。
1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版,并在2002年再版;1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌症疼痛控制与姑息治疗分册》;2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材。
癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办10余期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。
近年来,中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、CSCO、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。
全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。
通过这些继续教育项目和学术活动,促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识。
WHO癌痛三阶梯治疗方案的历史回顾与展望浏览595次天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科王昆在目前癌痛治疗的方法中，药物治疗是基础。
自WHO于1982年开始在全球推广三阶梯治疗方案以来，为许多癌痛患者解除了痛苦。
癌痛三阶梯治疗方案是简单有效的临床指南，虽然不能使所有患者的疼痛得到缓解，如果合理应用可以控制70%~90%患者的疼痛问题。
本文拟通过对三阶梯方案历史回顾，来分析其内涵，为灵活合理使用提出一点体会。
三阶梯治疗方案的历史渊源1982年10月，在米兰的莱科湖畔一座16世纪的别墅内，Jan Stjernswa¨rd 世界卫生组织肿瘤学会新任主席邀请17位学者制定新的癌痛缓解指南，这是全球公共健康项目，主要涉及国家药品控制政策、癌痛治疗草案和新的姑息医学范畴－临终关怀。
在二十世纪70年代，许多作者已用哀怨动人的震颤人的心灵形式描述了临终患者的疼痛问题，并且正式提出要用富于同情心的态度关注癌痛问题。
Jan Stjernswa¨rd早在1981年开始规划新的癌痛缓解方法，他与Swerdlow协商，确定10个来自世界不同国家或地区，每个国家指定一名医生，通过问卷的形式调查50位患者疼痛的体验。
他们递交了总数为919例患者的问卷，包括不同类型和不同病情的肿瘤患者。
通过统计和资料分析，WHO临如下问题：首先，疼痛是紧急的状态，在发展中国家和发达国家的临终患者是痛苦的；其次，患者的痛苦不单纯是由疾病或缺乏治疗手段引起的，最主要的原因是缺乏癌痛相关的专业知识；以及，医护人员和社会工作者存在夸大阿片成瘾倾向的现象，致使患者极其关心使用的药物给身体带来不必要的伤害，因此错误的理解了药物成瘾的性质，对阿片类药物过于担忧、不赞同、及罪恶感而不能合理使用。
鉴于上述问题，需重新设计治疗癌疼治疗方案，可以保证安全有效地使用阿片类镇痛药物，这不仅涉及科学知识，也限定某些医生和患者在特定的安全范畴内使用。
明确的说明治疗方针，可以使政府在法律约束的前提下，能够安全应用阿片类镇痛药物。
８６中国医疗前沿今年是ＷＨＯ三阶梯止痛指南发表２０年，回顾过去２０年，人类对 疼痛、止痛从认识到实践都发生了翻天覆地的变化。
循证医学的结果证明，大多数疼痛是可以通过“三阶梯”这种比较简单的方法达到止痛目的的。
２０年来，由于推广“三阶梯”止痛，受益的患者已逾数千万，全世界以吗啡为代表的止痛药物的年消耗量也从不足２吨增加到２０多吨。
尤其令人鼓舞的是，人们原来担心的是医用吗啡流向社会、给戒毒带来困难的局面基本没有出现。
实践证明，“三阶梯”止痛原则确实是一个正确的、易于操作推广的止痛指南。
但是，也有人批评“三阶梯”止痛原则冗长、复杂。
就此，前ＷＨＯ癌痛控制和支持治疗专家委员会（该委员会起草了ＷＨＯ三阶梯止痛指南）主席福利・凯斯琳教授，在回答ＷＨＯ癌痛控制杂志记者采访时，对三阶梯止痛指南颁布２０年进行回顾，介绍了新的研究结果，并展望止痛治疗的未来发展。
福利・凯斯琳教授是纽约纪念医院疼痛姑息治疗科的资深神经病学医生、康乃尔大学魏尔医学院的一位神经病理学、神经学、临床药理学教授、纽约纪念医院肿瘤中心癌痛控制专业疼痛研究室主任，她在１９８２－１９９８年期间担任ＷＨＯ疼痛控制和支持治疗专家委员会主席。
癌痛三阶梯止痛原则的颁布是在２０年前，ＷＨＯ肿瘤协作组致力于在全球各国推广癌症总体控制项目的基础上诞生的。
晚期恶液质的肿瘤患者已经不能从预防和治愈性治疗手段中获益，并且伴有许多症状，其中最常见的就是癌性疼痛，这种疼痛很剧烈，他们正是姑息治疗和服务的对象。
ＷＨＯ认为，各国的癌症控制项目应当包括晚期癌症患者的姑息治疗和服务，使他们的癌痛得到有效治疗和缓解。
癌痛治疗的个体化原则是三阶梯止痛和姑息治疗的基本原则，可以归纳为以下５点，即：口服、按时、按阶梯、个体化、注意具体细节。
对多数癌痛患者而言，止痛药物治疗是缓解疼痛的重要手段，多数重度癌痛患者需要强阿片类药物缓解疼痛。
当应用三阶梯原则给患者止痛时，临床医生必须认识到每一类阿片药物对每个癌痛患者的止痛效果取决于许多因素，如：疼痛程度、既往阿片药物治疗ＷＨＯ三阶梯止痛指南２０年北京军医总院肿瘤中心 李晓梅史、患者的年龄、肿瘤浸润程度和其它并发症等等。
癌痛三阶梯止痛原则图文简介及研究进展三阶梯镇痛方案及原则疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35%患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。
疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一，疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力、与家人及朋友的关系，严重干扰患者的生活质量。
癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在，为合理的止痛治疗，WHO（世界卫生组织）制定了癌症三阶梯止痛治疗原则。
WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是：用药方法的“阶梯”概念，并同时遵循5项基本原则：一、口服用药首选口服及无创途径给药。
口服用药，无创、方便、安全、经济。
随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，选择其它无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。
若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。
必要时使用输液泵连续皮下输注。
二、按阶梯用药是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。
即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。
三、按时用药是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。
使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。
有些患者因突发剧痛，可按需给药。
四、个体化给药由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，医学教育网|收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。
五、注意具体细节对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良扫应，提高止痛治疗效果。
WHO三阶梯癌痛治疗方案引言癌痛是癌症患者晚期最常见和严重的并发症之一，给患者带来巨大的身体和心理负担。
为了解决这一问题，世界卫生组织（WHO）制定了三阶梯癌痛治疗方案，旨在为癌痛患者提供有效的疼痛管理措施，改善其生活质量。
三阶梯癌痛治疗方案的目标三阶梯癌痛治疗方案的核心目标是：1.减轻患者的疼痛，使其能够获得满意的疼痛控制；2.减少不良反应，提高治疗的可耐受性； 3.通过评估和监测疼痛的变化，及时调整治疗方案，保持疼痛控制；三阶梯癌痛治疗方案的步骤三阶梯癌痛治疗方案包括三个步骤，根据患者疼痛程度的不同，选择不同的治疗方法。
第一阶梯：非处方药物治疗•治疗原则：首先使用非处方药物进行治疗，如非麻醉类药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）或弱效麻醉类药物（如阿司匹林、吗啡等），以减轻轻度疼痛。
•使用方法：根据患者的疼痛程度和个体反应，逐步增加剂量和频率，但需注意不超过药物最大安全剂量。
同时，根据疼痛的特点和患者的需求，可采用其他辅助方法，如局部热敷、按摩等。
第二阶梯：阵痛药物治疗•治疗原则：若第一阶梯治疗无法满足患者的疼痛需求，需要使用阵痛药物，如强效麻醉类药物（如吗啡、芬太尼等）或镇痛药物（如曲马多、氯胺酮等）。
•使用方法：首先根据患者的疼痛程度和疼痛特点选择合适的药物。
根据个体差异，逐渐增加剂量和频率，直到达到疼痛控制的目标。
同时，需注意监测不良反应，避免过度镇痛或药物耐受性的发生。
第三阶梯：综合治疗•治疗原则：若第二阶梯治疗无法有效控制疼痛或出现耐药性，需要采用综合治疗方法，如侵入性治疗、放疗和手术治疗等。
•使用方法：根据患者的具体情况，结合患者的疼痛类型和位置，选择合适的治疗方法。
综合治疗需要在专业医生的指导下进行，并严密监测患者的治疗效果和不良反应。
三阶梯癌痛治疗方案的评估和监测三阶梯癌痛治疗方案的成功实施需要对患者的疼痛进行评估和监测。
•评估：对患者的疼痛进行综合评估，包括疼痛强度、疼痛类型、疼痛的影响等。
WHO癌痛三阶梯治疗方案的历史回顾与展望
浏览595次
天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科王昆
在目前癌痛治疗的方法中，药物治疗是基础。
自WHO于1982年开始在全球
推广三阶梯治疗方案以来，为许多癌痛患者解除了痛苦。
癌痛三阶梯治疗方案是简单有效的临床指南，虽然不能使所有患者的疼痛得到缓解，如果合理应用可以控制70%~90%患者的疼痛问题。
本文拟通过对三阶梯方案历史回顾，来分析其内涵，为灵活合理使用提出一点体会。
三阶梯治疗方案的历史渊源
1982年10月，在米兰的莱科湖畔一座16世纪的别墅内，Jan Stjernswa¨
rd世界卫生组织肿瘤学会新任主席邀请17位学者制定新的癌痛缓解指南，这是全球公共健康项目，主要涉及国家药品控制政策、癌痛治疗草案和新的姑息医学范畴－临终关怀。
在二十世纪70年代，许多作者已用哀怨动人的震颤人的心灵形式描述了临
终患者的疼痛问题，并且正式提出要用富于同情心的态度关注癌痛问题。
Jan Stjernswa¨rd早在1981年开始规划新的癌痛缓解方法，他与Swerdlow协商，确定10个来自世界不同国家或地区，每个国家指定一名医生，通过问卷的形式
调查50位患者疼痛的体验。
他们递交了总数为919例患者的问卷，包括不同类
型和不同病情的肿瘤患者。
通过统计和资料分析，WHO临如下问题：首先，疼痛是紧急的状态，在发展中国家和发达国家的临终患者是痛苦的；其次，患者的痛苦不单纯是由疾病或缺乏治疗手段引起的，最主要的原因是缺乏癌痛相关的专业知识；以及，医护人员和社会工作者存在夸大阿片成瘾倾向的现象，致使患者极其关心使用的药物给身体带来不必要的伤害，因此错误的理解了药物成瘾的性质，对阿片类药物过于担忧、不赞同、及罪恶感而不能合理使用。
鉴于上述问题，需重新设计治疗癌疼治疗方案，可以保证安全有效地使用阿片类镇痛药物，这不仅涉及科学知识，也限定某些医生和患者在特定的安全范畴内使用。
明确的说明治疗方针，可以使政府在法律约束的前提下，能够安全应用阿片类镇痛药物。
米兰会议的专家顾问小组有两个不同的研究结果作为制定指南的依据：纽约Sloan－Kettering纪念医院肿瘤中心和伦敦圣、克莉斯托福
救济院研究结果。
自1951年开始，Sloan－Kettering纪念医院肿瘤中心接受了寻找既有良好镇痛作用而无明显的成瘾性的药物临床研究的任务。
内科医生Houde使每位患者置于自己所控制的双盲、随即、交叉对照的设计中，通过严格的滴定以寻找出药物在良好的镇痛效果和最小副作用之间的平衡。
他们发展了以患者为中心的管理体系，依据每位患者表现出的问题，制定个体化的治疗方法。
1967年Saunders创建了位于南伦敦的St.Christopher’s救济院，她邀请年轻的医生Robert Twycross进行对比海洛因与吗啡的效果。
Twycross的
研究起更深远的作用是提出了定时给药是治疗癌症疼痛金规则的概念，并提出了通过三个阶梯控制疼痛的示意图：阿斯匹林、可待因、吗啡。
当患者的疼痛到达每个阶梯的极限时，医生应该给予下一个阶梯的药物。
Twycross认为，不应将
相关成瘾知识用于癌痛治疗，如果疼痛减弱，患者出现的任何身体依赖表现，可以通过逐渐减少用药量的方法消失。
但定时给药受到了专家的质疑，主要是如果疼痛出现减弱或间断出现，患者有过量用药的可能；由于持续给予患者镇痛药物，如果出现新的并发症，会被药物治疗所掩盖。
在米兰会议上形成了简单而有效的癌痛治疗指南，统一了斯隆－凯特林中心和救济院两种研究的结果；恰当的使用麻醉性镇痛药物是反复滴定至患者疼痛获得有效的缓解，然后定时给予滴定后剂量的药物，逐步升级药物强度，非甾体抗炎药±辅助用药→弱阿片类药物±辅助用药→强阿片类药物±辅助用药。
WHO的癌痛治疗指南及官方治疗手册《癌痛的缓解》于1986年以15种语言
出版，在全球得到了广泛的推广和应用。
定时给药和按阶梯原则是荟萃了前人研究的精华；并且如果对吗啡不能耐受或报告有不能忍受的副作用，专家包括了六种可选择的强阿片类药物；五种分类不同的辅助用药，可以辅助治疗存在的症状和增加镇痛作用；治疗副作用。
正如Twycross所评述的那样：WHO的解决方案
是基础，包含了不同种类的药物，在疼痛的不同环节阻断或减少疼痛信息。
如果人们以理想的态度使用三阶梯治疗方案，无论患者的效果如何继续使用，会陷入可怕的机械状态，则导致治疗的失败。
三阶梯给药原则是依据癌痛患者的疼痛程度和镇痛药物作用的强度来
划分的，按照镇痛药物的作用持续时间定时给药减少间断疼痛是重要的标准。
存在的问题
虽然成果可喜，但我们也要认清不足。
首先，虽然有70-90％的癌痛患者疼
痛得到了控制，但剩下的10-30％怎么办？他们不得不采取其他的药物治疗或神经阻滞等侵入性治疗。
因此，WHO应考虑将这些疗法纳入阶梯方案之中。
第二，上述关于成功镇痛的报道并没有给出数据表明应用不同梯度的患者其疼痛在多
长时间内得到了缓解。
镇痛的目标之一即是在不考虑病因和其它背景的情况下尽可能快速地去除疼痛。
第三，有证据表明，尽早使用侵入性治疗可以比传统治疗更有效地遏制疼痛，减少副作用的发生，并有可能获得更高的生存率。
这些问题的提出无疑为WHO阶梯镇痛提供了新的思路。
第二步确有必要吗？
临床上对于第一步使用非阿片镇痛剂和第三步使用强效阿片没有任何异议，但对于第二步使用弱效阿片一直存在争议。
Eisenberg对415名癌痛病人的资料进行了汇总分析，发现非甾体抗炎药(NSAIDs，第一步)与弱效阿片(第二步)以及二者联合使用情况下的镇痛效果没有显著差异，并且联合用药比单独使用NSAIDs的副作用大得多。
作者据此提出质疑：WHO阶梯镇痛的第二步是否合理？在治疗顽固性疼痛时，是否可以考虑从NSAIDs直接过渡为强效阿片？
最近有一篇系统性回顾的文章，对NSAID和弱效阿片的疗效进行了比较，结果再一次证实，弱阿片的效果并不强于NSAID。
另外一篇报道是关于在833位病人身上检测NSAID与NSAID和弱效阿片联合用药的疗效比较，结果发现，二种治疗的效果相差不到25％。
因此作者认为，目前没有足够的证据支持或驳斥WHO 提出的“在治疗重度癌痛时应联合使用NSAID和弱效阿片”。
最近又在100名癌症晚期、伴有轻到中度疼痛的患者身上进行了一项试验。
病人分为两组，一组遵循WHO的规定，采用第一和第二步的镇痛方案；另外一组直接给予强效阿片。
评价效果选用的指标为患者的疼痛强度、是否要求更换
治疗方案、生活质量、Karnofsky行为状态评分、病人的一般状况以及副反应等。
两组病人在年龄、性别、病情诊断和初始疼痛强度方面没有差别。
结果显示，凡是直接接受强效阿片治疗的患者其疼痛缓解程度都显著高于按WHO要求进行治疗的患者，并且几乎没有人要求更换治疗方案，对所给予的治疗表示很满意。
两组患者在生活质量和行为状态上没有显著差异。
因此作者提出，应当将强效阿片作为治疗晚期癌痛的首选药物。
由此看来，从三阶梯的第一步过渡到第二步不一定能取得更好的镇痛效果，相反还会延误治疗机会，特别是对于那些疼痛发展迅速、迫切需要止痛的病人来说。
而且，出于对强效阿片副作用的担心，医生们宁可选择加大前两步的用药力度，结果适得其反，副反应的发生几率变得更高。
侵入性治疗手段
当药物治疗无效时(包括镇痛不足或副反应过多等)，侵入性治疗变为首选。
有人在腹腔和盆腔癌症痛患者身上做过药物治疗和损毁性腹腔神经丛阻滞(NCPB)疗效的比较。
例如，Wong等选取了100例胰腺癌病人进行随机双盲对照研究，并进行了一年以上的随访，发现与药物治疗相比，NCPB使病人疼痛缓解的程度更大。
两组病人在生活质量和生存率上没有差别。
在另一项试验中，de Oliveira 等发现对腹腔、上腹下丛以及腰交感神经节进行阻滞比药物治疗能更有效地缓解疼痛(P<0.004)，同时大大减少了阿片用量(P<0.02)，生活质量大幅提高
(P<0.006)。
类似的报道还有很多。
最近的一项试验对202例难治性癌痛患者进行了鞘内埋置输药泵(IDDS)的治疗，与综合治疗组相比，IDDS组除了疗效好、副反应少外，患者的平均存活率提高了6个月。
综上所述，侵入性治疗在疼痛进展的任何阶段都应当作为常规药物治疗的辅助措施，而不应被视为别无选择的选择。
替代方案
显然，我们必须坚持WHO制定的三阶梯镇痛方案。
但是自该方案提出以来，我们又经历了20年的临床历程，获取了新的经验和认识，因此有必要对三阶梯方案进行合理的调整。
我们希望提出一个新的治疗癌痛的替代方案，该方案必须以疼痛强度作为依据。
⑴对于轻度疼痛，首选非阿片镇痛剂，若效果不佳则加用低剂量强效阿片，并根据个体的情况调整阿片用量；⑵对于中度疼痛，首选低剂量强效阿片并调整用量，辅以非阿片镇痛剂；⑶对于重度疼痛必须即刻使用强效阿片，辅以非阿片镇痛剂。
中至重度癌痛应考虑随时行侵入性治疗如神经阻滞或其它辅助治疗。
总的来说，控制癌症痛时不考虑弱效阿片，除非强效阿片来源受限或医生经验不足。
在这种情况下，医生必须牢记一点，弱阿片的效力非常有限。
最后要指出的是，虽然有很多试验结果支持上述替代方案的安全性和有效性，但是仍需更多的病例进行前瞻性研究，为其临床推广提供更强有力的证据。
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