肝衰竭诊疗指南解读2007.11.10烟台--【汉魅HanMei—医学专区分享】

使失代偿，近期预后也较好。 小结：１组是在慢性肝病基础上发生肝衰竭（即称慢性重１型或慢性肝衰竭Ｉ型），相当于国外的慢加 急（Ａ０ｃ）。２组是在肝硬化基础上发生肝衰竭，为慢性肝衰竭ＩＩ型。这２个型和肝硬化失代偿的临床发展、
生化改变、合并症、预后均有明显差异，肝硬化失代偿不能等同于慢性肝衰竭，慢性肝衰竭也不宜划归肝 硬化失代偿，在慢性肝衰竭的２个亚型之间也有统计学差异，应分出Ｉ型及ＩＩ型。 这２个慢性肝衰竭亚型从病情变重基础、临床表现、生化改变、合并症及预后均有统计学意义的区别，
且此外从变重的第１个症候对照也有统计学上不同，见表４。 表４不同发病基础的慢性重型肝炎患者入院变重的第１症候
总的Ｘ２＝２８．８４４９
世界华人消化杂志２００１：９（２）：８４５—８４９
２个亚型在达到重型肝炎的诊断标准及出现肝性脑病的时间上也有相似处，见表５。 表５慢性肝炎及肝硬化基础上变重型出现肝性脑病时间（％）
硬化属慢性肝衰竭，共１６５例占９．４％（ｗｏｒｌｄ Ｇａｓｔｒｏｅｗｔｅｚｏｌ，２００１，７（５）：６０２—６１１），故现在的指南中肝 衰竭的分类是合理的，这是个原则，不可能包罗一切。虽然在慢性肝炎或肝硬化基础上发展肝衰的时相均 相近如表４。我们暂不必要细分。 表６肝衰竭的分类（指南）
命名
急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
６７．８０±５０．９８ ９２．７１±６３．４７ ６７．５０±７７．０５ ３９．１４±５６．７０
４８．５５±１９．６３
４００．３８±４７７．０２ ３４９．４５±３６９．７３ ４３９．５５±１４９．２０ ３０３．９２±１０５．６２ ２１．２２±８．６０ ２６００．４０±１２９ ２．２４ ３０．４６±３．６ｌ ２５．４７±８．０５ ４．０３±１Ｉ ３１ １．３１±０．８１ ０．７５±０．６５

定期复查
告知患者定期复查的重要性，指导复 查时间和项目。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对疾病， 提高治疗信心。
05
肝衰竭的最新研究 进展
新的治疗方法研究
人工肝支持系统
利用生物材料或人工合成的装置 来替代肝脏功能，以帮助肝脏恢复。
干细胞治疗
利用干细胞移植来修复受损的肝脏 组织，促进肝功能恢复。
细胞免疫疗法
肝功能分级
根据Child-Pugh分级标准， 将肝衰竭分为A级、B级、 C级，以评估病情严重程度。
MELD评分
根据患者血肌酐、胆红素 和凝血酶原时间等指标计 算MELD评分，以评估病 情和预测预后。
并发症评估
评估患者是否出现感染、 上消化道出血、肝性脑病 等并发症，以制定相应的 治疗方案。
03
肝衰竭的治 疗
肝衰竭分类
肝衰竭根据病情严重程度可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰 竭和慢加急性肝衰竭。
03
肝衰竭病理生理机制
肝衰竭的病理生理机制涉及多个方面，包括能量代谢障碍、免疫功能紊
乱、内毒素血症等。
肝衰竭的分 类
急性肝衰竭
起病急骤，病程较短，主要表 现为肝功能严重受损，出现肝
性脑病和凝血功能障碍。
亚急性肝衰竭
定期监测肝功能、凝血功能等指标，及时发 现病情变化。
心理支持
关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导。
饮食护理
提供营养丰富、易于消化的食物，避免过度 油腻和刺激性食物。
并发症预防
预防感染、出血等并发症，及时处理异常情 况。
患者教育
疾病知识
向患者介绍肝衰竭的病因、症状、治 疗和预防方法。
自我管理
指导患者进行自我管理，包括饮食、 运动、用药等方面。

《肝衰竭诊疗指南》解读
第三军医大学西南医院 感染病专科分院
全军感染病研究所 王宇明
内容
• 《肝衰竭诊疗指南》概述 • 肝衰竭的定义和分型诊断 • 肝衰竭的治疗：概述 • 肝衰竭的抗病毒治疗 • 肝衰竭的激素治疗 • 脑水肿与肝性脑病 • 肝衰竭的抗感染治疗 • 肝衰竭研究总结 • 肝衰竭研究结束语
《指南》的总体特色
• 《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰 竭的指南
• 国际上仅见《急性肝衰竭处理》（AASLD， 2005）的意见书，且范围局限
• 我国的《指南》最为全面和广泛地反映了肝 衰竭的临床诊疗现状
《指南》的总体构思
• 在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制 订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性
表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别
病史 营养状况 肝脏 脾 蜘蛛痣
急性肝衰竭 短 好 ± ± 0
慢加急性肝衰竭 长 差 +硬 + ++
Sherock S. 2004
新方案的优点
• 符合国内外学者的最新认识 • 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF
- 二者以2周为界
• 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Jalan等 • 有代偿性慢性肝病 • 最近因脓毒症或上消化道出血等发生
肝功能恶化 • 述评：临床上脓毒症或上消化道出血
等常为肝失代偿的表现
Jalan R, et al. Blood Purification, 2002,
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Schmidt等：8例MARS • 酒精性肝硬化：6例 • 酒精性脂肪肝：1例 • Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例 • 评述： 8例病人几乎都是肝硬化

2. 中期
肝衰竭诊治指南
一、肝衰竭的定义及病因
（一）、定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害 ，导致其合成、 解毒、 排泄和生物转化 等功能发生严重障碍或失代偿，出现以 凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水 等为主要表现的一组临床症候群。
.
2
(二)病因
肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒 其他病毒:巨细胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、肠道病毒、疱疹病毒等 细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染（如败血症、血吸虫 病等） 缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭 代谢异常:肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等 药物及肝嗪酰胺等）、抗代 谢药、 抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙 醇、毒蕈等 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天胆道闭锁 3 胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等 .
.
5
二、肝衰竭的分类及诊断
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝 衰竭可分为四类:
急性肝衰竭(acute liver failure，ALF ) 亚急性肝衰竭 (subacute liver failure，SALF) 慢加急性（亚急性）肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure，ACLF) 慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF)
. 10
慢性肝衰竭
在肝硬化基础上， 肝功能进行性减退和失代偿: ①血清 TBil 明显升高; ②白蛋白明显降低; ③出血倾向明显， PTA≤40%(或 INＲ≥1． 5)， 并排除其他原因者; ④有腹水或门静脉高压等表现; ⑤肝性脑病。
. 11
病理表现
(1)急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死， 可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死 ， 伴存活肝细胞严重变性， 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 (2)亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区 网状纤维塌陷， 或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再 生， 并可见细、 小胆管增生和胆汁淤积。 (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏 死性病变。 (4)慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成， 可伴有分布 不均的肝细胞坏死。