医院住院病历质量监控管理规定

病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。

二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。

三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。

2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。

3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。

4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。

四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。

五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。

六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。

七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。

主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。

每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。

2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。

每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。

每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。

3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。

科室病历质量监控小组名单报质控科备案。

主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。

（2）对本科室病历质量进行全程监控。

二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。

三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。

医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

医院病历管理制度篇2为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。

一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。

二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。

三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。

四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。

五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。

六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。

七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。

住院病历管理制度一、总则为规范住院病历的管理，提高临床医疗质量，保障病人权益，特制定本管理制度。

二、管理要求1. 住院病历应当真实、完整、准确，内容应当包括入院记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等。

2. 病历应当及时填写，医务人员应当按照规定程序、规范格式填写病历。

3. 住院病历应当经过医生和护士审核签字确认，审核签字人员要对病历内容负责。

4. 医院应设立专门的病案室，负责住院病历的管理、归档和保管工作。

5. 医院应当建立健全病历质控机制，定期对病历质量进行评审，发现问题及时纠正。

三、住院病历的存档和保管1. 住院病历应当按照规定程序归档，分为门诊病历和住院病历两部分，分开存放。

2. 住院病历应当保存至患者出院后7年，如有特殊需要，可延长存档期限。

3. 住院病历应当按照患者姓名、就诊日期等信息进行归档，确保病历信息的整齐、清晰和易查。

四、病历的保密1. 医务人员应当严格遵守医疗秘密法律法规，对病人个人信息和病历内容进行保密。

2. 医务人员不得擅自查看、复制、泄露病人个人信息和病历内容，一经发现，将依法进行处理。

3. 医务人员应当注意对病历进行机密处理，不得将病历随意带出医院或向外界透露病人信息。

五、违规处理对于违反本管理制度的行为，医院将依据规定对相关责任人员进行处理，包括但不限于批评教育、警告、记过、解聘等处罚。

六、附则1. 本管理制度自发布之日起生效，如有需要调整，应当经医院相关部门审批后执行。

2. 本管理制度的解释权归医院所有，如有争议，以医院最终解释为准。

七、结语住院病历是患者就诊的重要记录，管理不善将影响医疗质量和医患关系。

医院应当重视住院病历管理工作，做好病历填写、归档、保密等方面的工作，保障患者权益，提高医疗质量，做到真实、完整和准确。

愿医院全体医务人员共同努力，为患者提供更好的医疗服务。

新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间（到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

住院电子病历质量监控管理制度Ⅰ 目的为加强病历书写质量管理，提高电子病历的真实性、准确性、及时性，杜绝电子病历超时限记录、复制功能不规范使用、模板粘贴过分依赖、电子签名随意等安全隐患，制定《住院电子病历质量监控管理制度》。

Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室、病案管理科、信息科。

Ⅰ 制度一、电子病历书写要求：（一）医师书写电子病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

严禁医务人员篡改、伪造、隐匿电子病历。

（二）医师书写电子病历必须按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

（三）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

（四）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

（五）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

（六）电子病历书写严禁过分依赖模板粘贴、不规范使用复制功能，严禁相同疾病病历内容千篇一律和雷同，严禁三级查房流水账记录。

（七）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

（八）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，临床科主任、护士长、质控医师必须认真核查电子病历书写质量，适时将电子病历提交归档。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。

建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。

2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。

3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。

全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。

责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。

病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。

病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。

病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。

科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。

三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。

准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。

《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。

第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。

第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。

2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。

3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。

4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。

第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。

2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。

第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。

组织开展病历质量检查与评估。

对病历质量问题进行审议和处理。

组织病历质量培训与教育。

2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。

组织本科室病历质量自查与整改。

及时上报病历质量问题。

参与病历质量培训与教育。

3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。

组织开展全院性病历质量检查。

对病历质量问题进行调查和处理。

4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。

组织护理病历的质量检查与培训。

5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。

提出病历质量改进建议。

监督病历质量整改措施的落实。

6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。

确保病历数据的准确性与安全性。

第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。

病历质控管理规定
根据上级主管部门关于病历质控评分标准的有关要求。

我院病历质控实行科室、医院二级质控。

1.住院病历质控重点在临床科室，由科室各分管主治医师负责质控，质控中要求写明质控扣分理由，并作修改，对不合格病历即行重写或修改。

2.科室对病历实行抽查、打分报质控办。

3.院质控办每月抽查每个科室执业医师住院病历1-2份,根据病历质量检查评分表（试行）要求进行打分。

打分结果在每季度一次的质控小结上公布，并同时公布该病历的主治医师，质控者及科室质控分数。

质控分数纳入科室目标责任制考核。

4.为保证抽查病历的质量，要求科室的经管医师及时书写病历，首次病程录必须由取得执业医师资格的医师书写。

5.急诊留观病历参照住院病历方法进行质控，每月每人查1份。

6.门诊病历采用抽查科室住院病历中的门诊病历，每月抽查10份，质控打分。

同时业务院长查房时抽查，如无首次病历则查复诊时书写的病历。

7.书写合格的病历是每一位医师的职责，因此要求每位医师务必做到。

优秀病历由院部决定予适当奖励，不合格病历（包括门、急诊）予以扣奖。

8.病历书写质量的好坏反映了一个医师的医德及医疗水平，因此必须与年度考核挂钩。

一年中如出现二次病历＜90分，在年终考核时不得进入优秀。

如病历分数＞98分则予以奖励。

9.各级质控人员应严格按照标准评分，对病历进行质控,切实提高病历环节质量和终末质量。

病历书写规范与住院病历质量监控管理制度目录1.电子病历管理制度2.住院病历质量管理与监控管理规定电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。

严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。

三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。

五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。

六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》患者本人或其家属签字予以确认。

九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。

十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。

十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。

十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。

病历质量监控管理规定为进一步加强从运行病历到归档病案各个环节的质量监控管理，全面提高病历内涵质量，加快病历归档率及降低病案返修率，保证医疗质量及医疗安全，制定以下管理办法。

一、病历质控体系建立“三级”病历质控体系，进行运行病历环节质控及归档病案终末质控。

一级质控由科室主任及护士长完成，病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，科主任及护士长负责对本科运行病历及出院病历内容进行审核，质控病历内涵质量，提高病案归档率。

二级质控由病案室完成，病案室负责对全院归档病案进行终末质控，负责对归档病案格式规范化及完整性以及病案内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档，并负责统计各科室病历归档率及病案返修率。

三级质控由医院病历质控小组的质控人员完成，医务科定期组织质控人员对病历质控标准进行学习，避免对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。

病历质控小组负责对全院运行病历及归档病案抽查质控。

二、质控形式1、各科室质控医师（科主任）及质控护士（护士长）质控各科室质控医师及质控护士科主任可以指派科室其他人员负责，但须上报医务处备案。

科主任及护士长为科室病历质量第一责任人。

2、病历质控小组质控1）手术科室《手术科室医疗质量质控表（术前）》运行病历30份/月2）全院临床科室运行病历60份/月归档病案120份/月题目：病历质量监控管理规定编号：YWK-BF-0001页数：5附件：6发布部门：医务科首次发布日期：2018-9-26版本号：002版本发布日期：2019-1-1联合拟定部门：病案室审核：医务科批准：院务会3）典型病历讲评归档病案:手术科室1份/月非手术科室1份/月3、内科总值班（科主任）运行病历60份/月4、院级质控1）非手术科室张富明归档病案20份/月2）手术科室冀连春归档病案20份/月三、质控标准1、参评依据1）2010年原卫生部《病历书写基本规范》2）2010年原山西省卫生厅《病历书写质量评价标准》3）2012年原卫生部《住院病案首页部分项目填写说明》4）2016年国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》5）2016年国家卫计委《住院病案首页数据质量管理与控制指标》6）2017年国家卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》2、本院病历书写参考资料1）病历书写基本规范（山西科学科技出版社）2）病历书写规范(东南大学出版社）3）病历书写规范、示例（怀仁诺贝尔医院）4）病案质量控制培训（怀仁诺贝尔医院）5）国家临床路径（人民卫生出版社）6）国际疾病分类（山西科学科技出版社，手术与操作：ICD-9/ICD-10）3、具体考核工具1）《运行病历质量评审表》2）《归档病案质量评审表》四、病历工作量统计方法1、助理医师（参与值班）书写病历后，在病案首页实习医师一栏签名，医院统计其工作量及对其病历进行质控；2、实习医师一栏无签名，默认住院医师为病历书写者，医院统计其工作量及对其病历进行质控；3、科室每下一个月8号前统计汇总上交上个月全科医生病历工作量，填写《科室医生病历工作量统计表》上交医务处，未按时上交病历工作量统计表，影响人员绩效核算，科室自行承担后果。

医院病历质量监控管理-住院病历书写质量二级考核制
度
为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《浙江省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：
一、考核目的：
为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

二、考核标准
以《浙江省住院病历评分表》为标准
三、考核方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查科室各医疗组病历1～2份，归档病历5～8份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质量通讯》上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。

3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量时间行为程序监控考核办法》执行。

住院病历质量监控管理规定病历质量检查是医院对各临床科室的诊疗过程实行全程监控的主要方法，医院责成各临床科室主任全面负责，各临床科室均成立病历质量管理小组，负责本科室病历质量的管理。

一、主管医师：各住院医师按照《病历书写基本规范》书写病历，并对书写质量负责。

二、科室病历质控小组：（一）科主任对本科室诊疗质量及病历质量负主要领导责任，应根据临床需要，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效，保证病历质量。

（二）科主任有选择的检查住院医师的病历、病程记录,尤其对危重症、急症、疑难病症、抢救和单病种病历进行重点检查。

（三）通过病案检查，审核诊疗小组长对住院医师病历质量控制的结果。

（四）检查住院后前三天,手术后前三天的病程记录,有无主治医师查房记录。

（五）检查病程记录中,上级医师查房对疾病诊断、治疗、检查、手术是否记录全面、及时、准确及有无上级医师签字。

（六）诊断是否正确及病历(疑难、危重、术前、死亡等病历)讨论的质量。

（七）病程记录中是否记录了住院医师、主治医师对诊断、治疗的分析。

（八）搜检方法包括查房中搜检和每周一次的科室病案质量的讲评。

（九）科主任将每月检查病历的情况记录在科室病历质量记录本中，医疗质量管理办公室将定期到各科室检查科室质控情况。

三、医疗质量管理办公室：（一）医疗质量管理办公室每月到各科室举行诊疗质量及病历质量督查，并记录结果，分析、提出整改意见后反馈给科室。

（二）月底组织各科室主任或专家进行病历质量考核，并将考核结果全院通报及处罚。

（三）医疗质量管理办公室通过医务管理及医疗质量监测等信息系统对病案质量进行监测，并及时通知科室整改。

四、病案科：由病案科组织专家，按照病历质量搜检标准每月例行抽查，抽查结果纳入每月医疗质量考核:（一）出院病案是否内容完整，有无缺项。

（二）病案排列顺序是否正确。

住院病历质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是：一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

二、入院记录（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

（二）一般项目填写齐全。

（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

（六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

（二）日常病程记录要求：1、对病危患者每天至少记录一次病程记录。

2、对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

4、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

5、要记录更改重要医嘱的原因。

6、辅助检查结果异常的处理措施。

7、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

8、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

9、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师日常查房记录要求（一）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。

（一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

（二）术前一天病程记录/术前小结。

（三）对二级及以上非急诊手术需行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。