2010急性心力衰竭诊治指南解读
2005年欧洲心脏病学会首次颁布了急性心力衰竭（简称心衰）的防治指南，随后发表的美国心脏协会/美国心脏病学会心衰指南中也包含了急性心衰的内容（2008年、2009年）。各国重视急性心衰的原因不言而喻。该病每年总发病率为2.3‰～2.7‰；美国过去10年中多达1000万人因急性心衰住院；且美国医疗保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。不难理解，美国心衰指南在2008年颁布后，不到2年即作部分修改，其主要原因就是面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必须做出相应的反应。美国ACC/AHA心衰指南修改中增加的内容与最大的亮点就是心衰住院患者的处理，这些患者基本上都可以诊断为慢性心衰的急性发作，属于急性心衰的范畴。
作为一种心血管病的急重症，急性心衰在我国也很常见。但在这一领域，我们的研究工作仍较落后：缺少流行病学资料，使我们不能准确地了解此病的发病率和其他基本临床特征；缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累，又使我们无法评价各种治疗方法的效果；缺少共识和规范，使我们总体的治疗水平较低，不能形成适合我国国情的治疗策略。此时，由中华医学会心血管病学分会组织和主导，由心衰学组具体实施，集国内百余名专家，历时2年的2010年我国急性心衰指南（简称指南）的撰写和颁布是很及时和必要的。这一指南将为临床医师提供必需的指导，有助于规范临床治疗，提高处理此病的能力和水平。
1 定义和分类
晚近将急性心衰定义为心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。按照这个定义，急性心衰的疾病谱极其广泛，其临床表现多种多样。发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重；绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。在急性心衰中最为常见的2大类是：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。前者主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克；后者则更为复杂，原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰竭。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现。此种慢性心衰患者经优化的内科治疗，病情可以稳定，气急和水肿均可以缓解和消失。但在各种诱因（如不顺从治疗、感染、伴快速心室率的心律失常、药物等）的影响下病情也可以急剧加重，这就称之为慢性心衰的急性失代偿。显然，此类患者的临床表现和前一种类型即无心衰基础的急性心衰不同，可同时有左心衰竭和右心衰竭的表现，并呈现各种程度的复合性表现。而临床上多以右心衰竭加重，浮肿顽固难治为基本特征。
医
gggsg 2019年第
29卷第
2期・123・
急性左心衰的诊治
王智超
[关键词】急性左心衰竭;诊断;治疗
doi ： 10. 3969/j. issn. 1004-5511.2019.02.003
【中图分类号1R541.6
【文献标识码】A
急性心力衰竭（
AHF）是指由于心脏结构或功能
的异常，引起心排量的急剧降低，导致组织器官低灌
注和急性淤血的一组临床综合征。临床上以突发严
重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或
心源性休克，严重危及生命，需要紧急处理。
AHF有
较高的近期死亡率，欧洲的一项研究报道示
AHF住院
死亡率为
6.7%[,]，美国
ADHERE注册研究中
AHF住
院死亡率是
4%⑺，而英国的一项调查中显示
AHF的
住院死亡率为
15%⑶。近年来，随着诊治水平的提
高，
AHF的预后较以往有所改善，但发病率和死亡率
仍然很高。
1
常见病因与诊断
11急性左心衰竭的常见原因
111慢性心力衰竭急性加重 见于引起慢性心力
衰竭基础心脏疾病的加重或缺血、感染等诱发因素促
发下发生急性失代偿性心力衰竭。
112急性心肌坏死、损伤 ①最多见的为缺血性
心脏病、急性冠状动脉综合征
（ACS）,可见于范围较
大的急性心肌梗死和急性心肌梗死伴机械并发症（如
乳头肌断裂、室间隔穿孔等）。不稳定型心绞痛，缺血
面积大或缺血严重也可发生急性心力衰竭,尤其见于
老年人。原有慢性缺血性心脏病心功能不全者，可在
缺血发作或其它诱因下出现急性心力衰竭;②急性重
症心肌炎，可造成心肌坏死，心肌收缩单位减少，而出
现急性心力衰竭;③心肌病。扩张型心肌病、围生期
心肌病;④严重心律失常：室上性、室性快速性心动过
速，心室颤动，快速心室率的心房颤动、心房扑动，严
重的心动过缓等;⑤药物所致心肌损伤与坏死，如抗
肿瘤药物、蔥环类抗生素、吩嗟嗪系、毒物（如可卡因
等）。
113急性血流动力学障碍 ①心脏瓣膜病。可见
于多种病因所致的严重主动脉瓣和/或二尖瓣狭窄、
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读
心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约 50%，5 年病死率高达60%。
1 急性心衰的病因和诱因
1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。
1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合
征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。
2 急性心衰的初始评估
2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。若SpO2 <90%，给予常规氧疗。呼吸窘迫者可给予无创通气。根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张药和/或利尿剂。尽快转运至最近的大中型医院（具备心脏专科/心脏监护室/重症监护室）。
急性心衰的急诊诊治流程
急性心力衰竭 若濒死 CPCR
快速建立静脉通路 半靠位 ECG 保持气道畅通,吸氧4L/分
平均血压<70mmHg 平均血压≥70mmHg 若吸氧同时SaO2<95%
血液常规
电解质
肌酐
血糖
BNP
心肌标志物
血气分析
其他 补充液体
生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观察BP和HR变化 血管扩张剂
硝酸甘油静脉20μg/ min，可至200
μg/ min，若SPB<90—100mmHg减量 增加Fi O2使Sa O2>95%
需行检查
侵入性检查
动脉插管
中心静脉插管
肺动脉导管 利尿剂
呋塞米静脉注射20—4-0mg或静脉
滴注5—40mg/h 呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次
仍不能则CPAP,NIPPV
气管插管行机械通气 若出现呼吸肌疲劳
呼吸频率减少
高碳酸血症
神志不清 吗啡
焦虑\呼吸困难和胸痛者早期静脉
注射3mg
正性肌力药
多巴酚丁胺开始静脉滴注
2--3μg/(kg.min)可增至
20μg/(kg.min)或多巴胺
>5μg/(kg.min)(ACS慎用 SBP85—100mmHg 进一步判断心衰分类和危重性;
明确基础疾病和合并疾病
SBP<85mmHg
基础疾病和合并疾病治疗
抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等 续用血管扩张剂和（或）正性肌力药
（多巴酚丁胺） 若收缩功能不全引起急性心衰
仍无效时可用米力农，首剂25μg/kg，10—20分钟内注射完，再以0.375—0.75μg/(kg.min)的剂量维持滴注
升压药
去甲肾上腺素0.2--1μg/(kg.min) SBP>100mmH反应良好
口服呋塞米，ACEI 血管扩张剂、利尿剂
若无反应
再次确认机械治疗正性肌力药
