2010急性心力衰竭诊治指南解读
2005年欧洲心脏病学会首次颁布了急性心力衰竭（简称心衰）的防治指南，随后发表的美国心脏协会/美国心脏病学会心衰指南中也包含了急性心衰的内容（2008年、2009年）。各国重视急性心衰的原因不言而喻。该病每年总发病率为2.3‰～2.7‰；美国过去10年中多达1000万人因急性心衰住院；且美国医疗保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。不难理解，美国心衰指南在2008年颁布后，不到2年即作部分修改，其主要原因就是面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必须做出相应的反应。美国ACC/AHA心衰指南修改中增加的内容与最大的亮点就是心衰住院患者的处理，这些患者基本上都可以诊断为慢性心衰的急性发作，属于急性心衰的范畴。
作为一种心血管病的急重症，急性心衰在我国也很常见。但在这一领域，我们的研究工作仍较落后：缺少流行病学资料，使我们不能准确地了解此病的发病率和其他基本临床特征；缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累，又使我们无法评价各种治疗方法的效果；缺少共识和规范，使我们总体的治疗水平较低，不能形成适合我国国情的治疗策略。此时，由中华医学会心血管病学分会组织和主导，由心衰学组具体实施，集国内百余名专家，历时2年的2010年我国急性心衰指南（简称指南）的撰写和颁布是很及时和必要的。这一指南将为临床医师提供必需的指导，有助于规范临床治疗，提高处理此病的能力和水平。
1 定义和分类
晚近将急性心衰定义为心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。按照这个定义，急性心衰的疾病谱极其广泛，其临床表现多种多样。发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重；绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。在急性心衰中最为常见的2大类是：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。前者主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克；后者则更为复杂，原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰竭。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现。此种慢性心衰患者经优化的内科治疗，病情可以稳定，气急和水肿均可以缓解和消失。但在各种诱因（如不顺从治疗、感染、伴快速心室率的心律失常、药物等）的影响下病情也可以急剧加重，这就称之为慢性心衰的急性失代偿。显然，此类患者的临床表现和前一种类型即无心衰基础的急性心衰不同，可同时有左心衰竭和右心衰竭的表现，并呈现各种程度的复合性表现。而临床上多以右心衰竭加重，浮肿顽固难治为基本特征。
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读
心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约 50%，5 年病死率高达60%。
1 急性心衰的病因和诱因
1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。
1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合
征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。
2 急性心衰的初始评估
2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。若SpO2 <90%，给予常规氧疗。呼吸窘迫者可给予无创通气。根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张药和/或利尿剂。尽快转运至最近的大中型医院（具备心脏专科/心脏监护室/重症监护室）。
五大角度读懂慢性心力衰竭
慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭和慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的主要死亡原因。
临床表现
1. 左心衰竭 主要为肺循环淤血的症状和体征。 （1）症状：不同程度的呼吸困难（左心衰竭最主要的症状，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸）、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰、咳血、疲倦、乏力、头晕、心悸。 （2）体征：脉搏加快、呼吸浅促、皮肤黏膜苍白或发绀、患者被迫取半坐卧位或端坐位。双肺底部湿罗音（左心衰竭主要体征），有时伴哮鸣音。左心室增大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律。
2. 右心衰竭 主要为体循环淤血的症状和体征。 （1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、呼吸困难。 （2）体征：水肿（对称性、下垂性、凹陷性水肿，可伴胸腔积液）、颈静脉怒张（主要体征）、肝 - 颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛。除原有心脏病体征外，三尖瓣区可有舒张期奔马律及三尖瓣关闭不全反流性杂音。
3. 全心衰竭 临床表现为左心衰竭和右心衰竭的共同表现，但往往以右心衰竭表现更明显。
心功能评定 1. 心功能分级 I 级：日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II 级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状，休息可缓解。 III 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状，休息较长时间方可缓解。 IV 级：不能从事任何体力劳动，休息时也有症状。 2. 6 分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定其 6 分钟内的步行距离。426 - 550 m 为轻度心衰；150 - 425 m 为中度心衰；＜ 150 m 为重度心衰。此法也常用于心衰质量效果评价及预后估计。 相关检查 血浆 B 型利钠钛（BNP）和氨基 末端 B 型利钠钛前体（NT-proBNP）、X 线、血液动力学监测、心电图、超声心动图、放射性核素检查、心 - 肺吸氧运动试验等。
急性心衰护理常规
急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致急性淤血、组织器官严重供血不足综合症。
【临床症状】
突发极度呼吸困难，强迫坐位，面色灰白、发绀、大汗、恐惧表情，烦躁不安、频繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，两肺布满湿罗音，严重者可出现心源性休克。
【治疗原则】
1、镇静：吗啡5-10mg静脉缓慢注射。
2、吸氧：可用50%酒精湿化。
3、端坐位，两腿下垂，减少静脉回流。
4、利尿。
5、血管扩张剂。
6、强心。
7、氨茶碱应慎用。
【护理评估】
1、评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。
2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部罗音等。
3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡等。 4、评估患者缺氧程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。
5、评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。
【护理措施】
1、按内科及循环系统疾病一般护理常规。
2、协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢轮扎法减少静脉回流。
3、急性心衰期暂进食，病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。
4、给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。
5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸酯类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。
6、持续心电监测，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入水量。
7、给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。
【健康指导】
1、针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性预防指导。
2、指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。
3、嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。
