食品留样记录表
日期 餐次 留样食品名称 留样时间
（*时*分） 留样量
（g） 保存条件(℃) 留样人 审核人 留样保存至
（*日*时*分） 销毁人 备注
1. 学校（含托幼机构）食堂、养老机构食堂、医疗机构食堂、中央厨房、集体用餐配送单位、建筑工地食堂（供餐人数超过 100 人）和餐饮服务提供者（集体聚餐人数超
过 100 人或为重大活动供餐），每餐次的食品成品应留样。
2. 留样要专人负责，专人记录，专用冷藏柜上锁管理。每餐次每个品种的留样量不少于 125g，冷藏（0℃～8℃）存放 48 小时。留样盒要及时清洗消毒。盛放留样食品的留样盒上应标注留样食品名称、留样时间及留样人，留样记录与实际留样菜品相一致。
留样日期留样时间食品名称重量（g）操作人销毁日期销毁时间操作人检查人食品留样记录表
20 年 月根据国家的《产品质量法》、《食品卫生法》和《食品卫生规范》的相关法规、为保证食品卫生安全，预防食物中毒事
故的发生，及时查明食物中毒事故原因，采取有效的救治措施，实行食品留样制度。
对餐饮、厨房、食堂等行业食品留样制度要求：
1、大型宴会、重要接待，厨房每样食品都必需由专人负责留样；
2、每餐、每样食品必须按要求留足100g,分别盛放在己消毒的餐具中；
3、留样食品取样后,必须立即放入完好的食品罩内,以免被污染；
4、留样食品冷却后,必须用保鲜膜密封好（或加盖）,并在外面标明留样时期、品名、餐次、留样人；
5、食品留样必须立即密封好、贴好标签后,必须立即存入
专用留样冰箱内；
6、每餐必须作好留样记录:留样时期、食品名称,便于检查；
7、留样食品必须保留48小时,时间到满后方可倒掉；
8、留样冰箱为专用设备,留样冰箱内严禁存放与留样食品
9、留样的采集和保管必须有专人负责，配备经消毒的专用取样工用具和样品存放的专用冷藏箱。
10、留样的食品样品应采集在操作过程中或加工终止时的样品。不得特殊制作。对于餐饮单位，不同食品品种分别
用不同容器盛装留样．防止样品之间污染；留样容器应专用并经消毒确保清洁、样品应密闭保存在留样容器里。对于配
餐企业，可以直接在配送好的集体用餐盘(份)中采集，以保证样品的代表性，每个品种留样量不少于100g，最好达到
250g。
11、专用留样冰箱：留样样品，采集完成后应及时存放在5℃左右的冷藏条件下，保存48小时以上．不得冷冻保存
。
12、原则上留样食品应包括所有加工制作的食品成品，并做好留样记录和样品标记，每份样品必须标注品名、加工
时问、加工人员、留样时问(xx月xx日xx时)。其它情况则可根据需要可由卫生监督机构或餐饮单位自行决定留样品种。
13、一旦发生食物中毒或疑似食物中毒事故，应及时提供留样样品，配合卫生监督机构进行调查处理工作，不得有
东埇小学食品留样记录表
（2016秋）
（按周次计算）
第 周
星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
一
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三
四
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第 周
星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
一
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第 周
星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
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第 周
星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
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星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
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星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
一
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星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
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星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
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星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
一
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第 周
星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
一
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第 周
星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
一
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第 周
星期 食品名称 制作时间 制作人 留样人 备注
一
二
淄河中心幼儿园食品留样制度
食品留样，是预防师生食品中毒的有效措施，是检验是否是食物中毒的重要依据。为确保师生食品卫生安全，特制定食品留样制度。
1、为师生提供的每餐、每样食品都必需由专人负责留样；
2、每餐、每样食品必须按要求留足100g，分别盛放在己消毒的餐具中；
3、留样食品取样后，必须立即放入完好的食品罩内，以免被污染；
4、留样食品冷却后，必须用保鲜膜密封好（或加盖），并在外面标明留样时期、菜名、餐次、留样人；
5、食品留样必须立即密封好、贴好标签后，必须立即存入
专用留样冰箱内；
6、每餐必须作好留样记录：菜名、餐次、日期、留样人等，便于检查；
7、留样食品必须保留48小时，时间到满后方可倒掉。
兰坪县石登中心完小食品留样记录表
日期 饭菜名称 留样数量 留样时间 留样人 备注
样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )样品名称留样人样品名称留样人早餐( )早餐( )午餐( )午餐( )午点( )午点( )晚餐( )晚餐( )注： 1、留样记录必须填写样品名称及留样时间，并有留样人签字。榆阳区金果果幼儿园食品留样记录表
月 日 月 日 月 日
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留样时间留样时间留样时间留样时间
留样时间留样时间
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留样时间留样时间
留样时间留样时间
