破伤风疫苗接种告知书【模板】

疫苗接种知情告知书

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 及时接种疫苗，保护儿童身体健康

--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书

各位家长：

预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。

根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。

作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。

为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！

及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！

长沙市疾病预防控制中心

长沙市预防接种告知书发放登记

受种者姓名：

性别： 男（ ） 女（ ）

出生日期： 年 月 日

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根

受种者姓名： 出生日期： 年 月 日

请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费）

一、同意接种

家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 时 接种部位

接种医生签名 疫苗厂家 疫苗批号 疫苗有效期

二、拒绝接种

家长或监护人签名： 时间： 年 月 日

供预防接种门诊存档

----------------------------------------------------------

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书

【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

致家长的一封信（流感疫苗预防接种告知书）

尊敬的各位家长：

现在已步入初秋季节，正是“流感”疫情发生的重点时期。为了我们孩子的身体健康，现将流感发生的原因及特性向大家做一个介绍。

流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强,传播迅速,易引起暴发和流行，所以流感受到全世界重视 。季节性流感主要以感染者咳嗽和喷嚏出的飞沫为媒介，具有极强的传染性，尤其是在幼儿园、学校或是人群密集的单位和公共场所，可迅速引起大范围人群患病，其症状常为突然起病，畏寒发热，头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退，常有咽喉痛、干咳等症状，部分患者还会出现腹泻或呕吐等。少数患者病情来势凶猛，如突发高热，体温可达39℃以上，迅速进展，甚至继发鼻窦炎、严重肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合症及多器官损伤等严重病情，甚至造成死亡。

近年来，我市流感疫情在学校时有发生，影响学生的身体健康和正常的教学秩序；预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的办法是接种流感疫苗。流感病毒极易产生变异，世界卫生组织（WHO）公布的流感毒株每年都有不同。因此预防流感需要每年接种含最新毒株的流感疫苗。

接种对象： 6月龄以上的儿童。

接种方法：（1）3岁以上儿童和成年人，接种一剂（0.5ml/剂）；

（2）接种部位于上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。

接种原则：在本人或监护人知情原则下，自愿自费接种.

禁 忌 症：对鸡蛋或疫苗中任何成分过敏者、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80过敏者。格林巴利综合症患者禁止接种。孕妇慎接种。

有急性发热或急性感染者应延缓注射本疫苗

不良反应：较少见。偶见局部反应，例如红肿、疼痛、红斑（瘀伤）、硬结。

疫苗种类: 3周岁以上人群，接种0.5ml剂型1剂，价格 元/一针。

为了孩子的身体健康,请及时为孩子接种流感疫苗!

家长回执：

愿意预防接种流感疫苗者，费用自理。

白喉、破伤风联合疫苗接种告知单

家长 地址 儿童出生 年 月 日

白喉系由白喉杆菌所致的急性呼吸道传染病，临床症状为发热、咽痛、鼻塞、声音嘶哑、犬吠样咳嗽；在咽、喉、鼻部等处形成灰白色假膜，白喉杆菌产生强烈外毒素进入血循环引起全身中毒症状。破伤风为破伤风杆菌所致，破伤风杆菌广泛分布于自然界中，在土壤及人、动物肠道中都有存在。当机体受创伤时，或产妇分娩时使用不洁用具剪断脐带，破伤风杆菌可侵入伤口，在缺氧的条件生长繁殖，分泌外毒素，引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统中毒症状，其病死率较高。

吸附白喉、破伤风联合疫苗可有效预防以上两种疾病，是我国儿童免疫规划用苗之一，接种对象为6-12岁儿童，是除禁忌症外必须接种的疫苗。请到社区卫生服务中心接种白破疫苗。

注意事项：

1、禁忌症：患严重疾病、发热或有过敏史者者禁用。

2、在发热、或急性疾病或者是慢性疾病活动期，尤其是传染性疾病，应该推迟接种。

3注射本品后局部可有红肿、疼痛、发痒、或有低热等，一般不需处理会自行消退。局部可能有硬结，1-2月即可吸收。

4、如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清的，请及时与接种医生联系，以便正确处理。

5、来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后留观30分钟。 6、如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

接种时间为 年 月 日，接种地址： 。

接种单位：（盖章）

我已了解以上事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，自愿接种免费白破疫苗。

签名： 时间：

青少年吸附无细胞百白破联合疫苗可以替代免费白破疫苗，在预防白喉、破伤风疾病的基础上，还可以加强百日咳疾病的预防效果。根据“知情同意、自愿自费”的原则，您可以选择青少年吸附无细胞百白破联合疫苗进行接种。费用为