狂犬疫苗接种告知书

双庄镇卫生院狂犬疫苗接种告知书

：您好！

根据您的暴露部位和严重程度，我们已经对您的伤口进行了规范的处理，我们推荐您使用狂犬免疫球蛋白和狂犬疫苗，您是否同意接种狂犬免疫球蛋白：是（ ）请签名：（暴露者或其监护人） 如果不使用，请签名 （暴露者或监护人）：

您是否同意接种狂犬疫苗，是（ ）请签名：（暴露者或其监护人）

如果不使用，请签名 （暴露者或监护人）：

受伤部位及时间:

伤口处理情况：

狂犬疫苗接种时间安排表：

姓名: 性别: 年龄:

针 次 预约接种时间 实际接种时间 被接种者签名 备 注

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接种注意事项告知：

1、狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白在暴露后越早接种效果越好，一般在24小时内接种，晚接种比不接种好。

2、狂犬免疫球蛋白与狂犬疫苗同其他疫苗一样保护率并不是百分之百，加之个体体质，接种疫苗期间劳累、感冒、饮酒、饮浓茶等多种因素都有可能导致免疫失败，也有可能出现疫苗接种副反应、接种异常反应等。

3、狂犬病是一种病死率为百分之百的疾病，接种狂犬免疫球蛋白和狂犬疫苗仍然是唯一有效的措施，无任何接种禁忌症。

4、接种疫苗期间严禁饮酒、饮浓茶、吃腥辣等刺激性食物，避免剧烈运动。

5、请您一定严格按照接种日期接种疫苗同时严格遵守禁忌事项，否则后果自负。

接种医生签名： 被接种者或监护人签名 ；

冻干人用狂犬病疫苗（Vero细胞）免疫接种知情同意书

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物致伤引起。当人被感染狂犬病毒的动物咬伤，抓伤及舔到伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，致死率100%。

被可疑动物咬伤后，应立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬疫苗，则能大大减少病发风险。抗狂犬病免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病毒的保护性抗体。为安全有效的使用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级 接触方式 暴露程度 医师建议 患者/监护人

（在相应栏目划钩）

I级 □接触或喂养动物

□完好的皮肤被舔 无 □确认接触方式可靠，无需处理 □同意 □不同意

II级 □裸露皮肤被轻咬

□无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 □处理伤口

□接种狂犬病疫苗 □同意 □不同意

□同意 □不同意

III级 □单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤

□破损皮肤被舔

□开放性伤口或粘膜被污染

□判定为II级暴露且免疫功能低下者

□II级暴露位于头面部且致伤动物不确定健康时 严重 □处理伤口

□注射抗狂犬病免疫球蛋白

□接种狂犬病疫苗 □同意 □不同意

□同意 □不同意

□同意 □不同意

接种费用 自愿自费

接种程序 暴露后：批准5针法免疫疫苗，暴露者于0、3、7、14、28天各接种该疫苗一剂，全程共5剂。

凡有接触狂犬病病毒危险的人员按暴露前免疫程序注射本疫苗：按0、7、14或28天各接种1剂，全程共3剂。

接种禁忌

1.由于狂犬病是致死性疾病，暴露后免疫无任何禁忌症

2.暴露前免疫时禁忌症：对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

2024年破伤风疫苗接种知情同意书

尊敬的接种者：

感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。

一、疫苗信息

疫苗名称：

破伤风疫苗

疫苗生产厂家：

XXXX生物技术有限公司

疫苗批准文号：

XXXX号

疫苗规格： 每人份500国际单位

二、疫苗作用与效果

破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。

三、疫苗接种对象

适用于18-50岁的人群接种。

四、疫苗接种禁忌

1. 破伤风过敏者；

2. 急性疾病患者；

3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；

4. 孕妇及哺乳期妇女；

5. 免疫功能低下者。

五、疫苗接种注意事项

1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；

2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；

3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；

4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；

5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。

六、疫苗接种程序

本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。具体接种时间请遵循医生的建议。

七、法律责任

1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；

2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任； 3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。

八、知情同意

请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。

接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日

接种单位：_________ 单位盖章：_________

注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。

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以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。祝您身体健康！

江苏省狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书

【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所 致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人 体，一旦引起发病，病死率达 100%。

【制品简介】狂犬病人免疫球蛋白是用含高效价狂犬病抗体的健康人血浆，经低温乙醇蛋白分离法或 经批准的其他分离法分离纯化，并经病毒去除和灭活处理制成。被可疑动物咬伤后，应立即正确处理伤口， 根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种人用狂犬病疫苗，则能大大减少发病风险。狂 犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

【类别及费用】本品属于收费范畴，由受种者自愿自费，具体费用详见接种单位公示。

【适用对象】用于被狂犬或其他携带狂犬病毒动物咬伤、抓伤患者的被动免疫。

【用法用量】用法：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的 1/2 作皮下浸润注射，余下 1/2 进 行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）

用量：注射剂量按 20IU/kg 体重（或遵医嘱），一次注射，如所需总剂量大于 10 毫升，可在 1—2 日 内分次注射。随后即可进行狂犬疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。

【不良反应】一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。必要时应及时 与接种单位联系，由后者给予处置指导。

【禁忌】 对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。

【注意事项】1.目前防治狂犬病最有效的手段是规范的伤口处理和接种狂犬病疫苗，必要时使用狂犬 病人免疫球蛋白，但上述的所有处置措施均不能保证受种者 100%不患狂犬病。 到目前为止，任何疫苗和 免疫球蛋白的保护效果都不能达到 100%。少数人接种后未产生保护力，与疫苗或免疫球蛋白本身特性和受 种者个人体质有关。2.判定为 III 级暴露者，或确认为 II 级暴露者且免疫功能低下的，或者 II 级暴露位 于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射狂犬病人免疫球蛋白，随后接种狂犬病疫 苗。3. 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用狂犬病人免疫球蛋白，接种首针狂犬病疫苗 7 天内（含 7 天） 仍可注射狂犬病人免疫球蛋白。不得把狂犬病人免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注 射器注射狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白。4.接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟。5.如需了解 更多信息，请查看说明书。本知情告知书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。