疫苗接种风险告知书

重组乙肝疫苗接种告知书（酿酒酵母）

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。我国是乙肝高发国，目前有1. 2亿人携带慢性乙肝病毒，慢性乙肝患者约3000万人。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段。本疫苗由重组酿酒酵母表达的乙肝病毒表面抗原经纯 化，加入佐剂吸附后制成，抗原含量为10ug/0. 5ml。

【接种对象】可以在出生后任何年龄段使用，推荐用于处于乙肝病毒感染风险较高的人群，如从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种程序】全程接种3针，接种时间分别为0、l、6月，即第一针在出生后24小时内接种；第二针在第一针接种后1个月接种；第三针在第一针接种后6个月接种。

【接种反应】常见局部不良反应有注射部位疼痛、红斑和肿胀，大多轻微，一般在兔疫接种2天后消失。常见和偶见的全身不良反应有发热、头晕、头痛、食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛、疲劳、皮疹和瘙痒等。

【接种禁忌】对酵母或疫苗任一成分过敏者禁用，患严重发热性疾病、急慢性严重疾病患者禁用。

注意：接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。

备注：《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，疫苗分为第一类、第二类疫苗，第一类疫苗由政府免费向公民提供接种，第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗，本疫苗属于第二类疫苗。

酿酒酵母乙肝疫苗接种回执（第 针）

儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 户籍： 常住□ 流动□

接种当日儿童体温： ℃ 上次接种疫苗后有无异常反应：□有 □无

水痘减毒活疫苗接种告知书

家长 学校： 班级： 儿童出生 年 月 日

水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，

我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。

注意事项：

1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性 疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。

2、皮下注射0.5ml.

3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。

4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。

5、注射后局部一般无反应。偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。

6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。

7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

麻疹疫苗接种告知书【模板】

尊敬的家长：

您好！为了保护孩子的健康和预防传染病的发生，我校将进行麻疹疫苗接种工作。在您给孩子接种麻疹疫苗之前，请严肃阅读以下内容，并在充分了解后签署同意。

1. 麻疹疫苗的目的和作用

麻疹疫苗是为了预防麻疹这种严重传染病而设计的疫苗。接种麻疹疫苗可以有效提高孩子对麻疹的免疫力，减少感染的风险。

2. 接种麻疹疫苗的适应症和禁忌症

麻疹疫苗适用于一般健康的儿童，接种年龄范围一般在9个月至12个月之间。但存在以下情况时，孩子可能存在接种麻疹疫苗的禁忌症，需要咨询医生后决定是否接种：

- 孩子身体处于患病期间或有严重的免疫系统疾病； - 孩子对麻疹疫苗中的成分过敏；

- 孩子曾经出现过严重的过敏反应；

- 孩子正在接受免疫抑制治疗等。

3. 接种麻疹疫苗的不良反应

麻疹疫苗在一般情况下是安全的，但也存在一些不良反应可能会发生，例如：

- 接种部位可能会出现红肿、疼痛或瘀斑；

- 孩子可能会出现发热、轻微的皮疹、头痛等症状；

- 极少数情况下，接种麻疹疫苗可能会引发过敏反应或其他严重不良反应。

如果孩子在接种后出现较为严重的不良反应，请及时向医生咨询并寻求医疗帮助。

4. 接种麻疹疫苗的注意事项

- 接种麻疹疫苗后，一定要注意观察孩子的身体变化，如有不适请及时咨询医生；

- 接种麻疹疫苗后，孩子需要避免与免疫系统较差的人群接触，以免传染疾病；

- 麻疹疫苗接种并不能百分之百地预防麻疹，孩子仍有可能感染麻疹，但病程较轻，症状较缓解。

5. 接种麻疹疫苗的同意书

我已经充分了解麻疹疫苗的目的、作用、适应症和禁忌症、不良反应及注意事项，并同意为我的孩子接种麻疹疫苗。

签字：_________________ 日期：_________________

感谢您的配合和理解！祝愿孩子健康成长！

注意：请在签署同意前与医生进行咨询以确保孩子的接种安全和适应性。

肠道病毒EV71型灭活疫苗（手足口疫苗）预防接种告知书

尊敬的家长，您好！

【预防的疾病】手足口病是由肠道病毒引起的传染病，其中以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（CA16）最为常见。手足口病多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，潜伏期一般为（2-10天），多数患儿一周左右自愈，少数重症患儿可见神经系统感染引起的神经源性肺水肿、心肺动能衰竭、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。手足口病已连续5年成为我国传染病发病率最高的病种之一，目前缺乏有效治疗药物，主要对症治疗，最简单有效的预防办法是对适龄儿童接种疫苗。

【接种程序】EV71疫苗现为“二类疫苗”，本着“知情、自愿、自费”原则进行接种。接种对象为6月龄至5岁儿童，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月。每1次人用剂量为0.5ml，含肠道病毒71型灭活疫苗中和抗体效价不低于3.0EU（EU代表中和抗体效价单位）。

【预防效果】用于预防由肠道病毒71型感染引起的手足口病，预防由EV71引起的任何程度手足口病的保护率为97.3%，预防由EV71引起的重症手足口病的保护率为100.0%，不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。

【注意事项】

1. 本疫苗为灭活疫苗，接种后不会引起手足口病。临床研究表明：少数接种该疫苗的儿童可能出现接种局部轻度疼痛、瘙痒，或者一过性轻度发热的不良反应，但可自行缓解。但疫苗接种后如发现孩子出现持续高热、精神差、嗜睡、手足口疱疹等类似手足口病症状，请家长及时带孩子到医院就诊。

2. 下列情况严禁使用本疫苗：（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质，包括辅料、甲醛以及硫酸卡那霉素过敏者。（2）发热、急性疾病期患者。（3）严重慢性疾病、过敏体质者禁用。其他注意事项参阅说明书。

“我已仔细阅读以上所有内容，对该疫苗接种事项及不良反应已有清楚认知。”