学校心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表

TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】

心理咨询预约登记表

您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。

1.姓名：___________ 年龄：____________

联系电话：____________职业：________________

电子信箱：____________________________

您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时

提示：至少要提前3天预约

2.您目前的居住地址（或联系方式）是：

_____________________________________________

3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________

A 初次预约咨询 B 再次预约咨询

4.您是否需要指定的咨询师________

A 不需要

B 需要，我指定的咨询师是：_____________

5.性别__________

A 男 B 女

6.您的身份是：___________

A 社会人员 B 在校学生

7.学历___________

A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学

8.婚姻状况___________

A 已婚 B 未婚 C 离异

预约来访者登记表

推荐/转介绍-填写来访者登记表（发生事件及起因栏不用填写），余需要填写-不涉及具体信息采集，从沟通角度建立关系-告知咨询师方便沟通的时间-来访者主动联系咨询师

网络或其它渠道-填写来访者登记表-建立关系，完善登记表-约定来访者和咨询师都方便的时间-咨询师主动联系来访者

注意：

1. 登记表给咨询师时需记录电话反馈的时间

2. 网络或其它渠道来访者完善登记表的过程中注意节奏的把控，比如对方现在状态不好，需要倾诉，咨询顾问扮演的就是倾听者，不要随意打断对方谈话，不要在不合适的时候生搬硬套地去提问采集信息；

3. 注意适当引导来访者按照登记表的需求完善信息

4. 发生事件及起因，以时间为顺序采集

5. 紧急联系人非常重要，留2个，如果采集信息时来访者不愿意暂缓，咨询师咨询时建立关系后再行获取

发生事件及起因填写

时间为顺序

诱因

持续时间（推算起始时间），加重时间（如3日前来访者感上述情况加重，开始出现...）

目前状态：重点在于情绪，学习或工作，生活方面

消极观念及自杀倾向（重点）：既往有没有，目前有没有

模板：

来访者2+月前因学习压力大等诱因开始出现心情低落，睡眠差，诉脑子里有一男两女与其对话，周围的物体也能与自己对话，情绪不好时更明显，伴思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，有消极观念，有较为具体的自杀计划，无自杀行为史，于XX医院精神科就诊确诊为“抑郁症”，行药物治疗后病情有所好转，现来访者情绪基本稳定，偶有情绪波动，且伴随自残行为（用笔或铅笔刀划自己的手臂，伤口较浅）不愿去学校上学，请假在家休息。

消极观念及自杀史：

消极观念：

你在心情特别不好的时候有出现过活着没有意思，走极端的想法吗？

如果有，强烈吗？

自杀史：

自杀离你遥远吗？

在你以前心情特别不好的时候有做过极端的行为吗？

抑郁症模板 来访者诉1+年前开始因学习压力大，父母关系紧张等诱因开始出现心情低落，高兴不起来，不自主哭泣，伴随思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，偶有头晕，头痛躯体不适，兴趣减退，食物欠佳，说吃饭只是为了续命，有消极观念，诉有点强烈，但可控，又诉自杀离自己不遥远。

学生心理咨询记录表

学年 学期，编号

咨询日期 年 月 日 咨询时间 ： 至 ：

学生姓名 性 别 年 龄 班级

主诉问题：

来访者问题归类：（在后面空格中打√）

同伴交往与矛盾 考试焦虑 自我概念

挫折与自卑 学习问题 个性缺陷

学生干部苦恼 师生矛盾 情绪问题

青春期的困惑 就业升学 其 它

辅导要点：

总结与反思：

心理咨询室面谈记录表

姓 名 班 级 性 别

面谈日期 面谈地点 心理咨询室

面谈主要内容

该生由班主任推荐而来，主要问题为学习成绩不理想，意志力较为薄弱，虽然对自己有要求，但往往不能坚持自己的学习计划。我帮他对自己学习成绩不理想的现状进行了归因，使他找到自己问题的关键点，从而进一步有针对性地对其进行学习方法和学习技巧的辅导，取得了一定的效果。

姓 名 班 级 性 别 男

面谈日期 面谈地点 心理咨询室

面谈主要内容

该生自愿而来，主要问题为异性交往困惑，其个性较为内向，在班级中比较沉默，但思想比较成熟，沟通交流比较顺畅。我对其情况作了一个基本了解，然后对他进行了情绪的调控，以及人际交往方式技巧的辅导，并鼓励他积极地进行尝试与实践。进过辅导后，该生情绪有较大的改善，辅导效果良好。

心理咨询室面谈记录表

姓 名 班 级 性 别

面谈日期 面谈地点 心理咨询室

面谈主要内容

这是该生的第二次来访，主要就上次未解决的问题作进一步探讨，并深入到其他方面，诸如学习问题，师生关系，亲子关系等。在这次面谈中，我们进一步建立了良好的关系，加强了互动，该生情绪的该生更为明显，取得了很好的效果。

班 级 性 别

面谈日期 面谈地点 心理咨询室

面谈主要内容

这是该生第三次来访，在上次面谈结束后，他根据我的建议，对自己的行为进行了一些调整，取得了一定的效果，这次主要探讨对于今后人生规划的问题，他与同龄人比较起来思想较为成熟，也比较关注自身的发展问题。通过面谈，我们进一步建立了良好的咨询关系，其情绪也达到了良好的状态。

心理咨询来访者登记表(完整资料).doc

感谢您信任我们的咨询中心。我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望我们能帮到您。

心理咨询来访者登记表

以下个人资料我们将严格为您保密！

咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）

姓名：

民族：

籍贯：

性别：

年龄：

兴趣：

出生日期：

年级/状态：

宗教：

联系方式：电话。微信。QQ：

是否主动咨询：

既往病史：

家庭情况：

1.住址：省市/县

2.寄住：省市/县

3.紧急联系：

A.是，求助者是独生

B.否，求助者不是独生【请填“排行”】

排行：

父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚

家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常

1.2.3.4.5.6.7.8.9

称谓 喜爱程度 喜爱程度 喜爱程度

父亲 喜爱较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱

姓名 年龄 学历 职业 爱好 个性特点 联系方式

手机、QQ、Email等）

母亲 喜爱较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱

家庭情况2

1.2.3.4.5.6.7.8.9

喜爱程度 喜爱程度 喜爱程度

喜爱较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱

喜爱较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱

喜爱程度 喜爱程度 喜爱程度

喜爱较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱

1.2.3.4.5.6.7.8.9

①无咨询经历

②有咨询经历（时间。地点。咨询师姓名：）

来访原因——困惑或难以摆脱的问题：

个人描述（主要详细描述）：

家长/陪同者描述：

咨询问题：

当前问题或症状的程度：

以下是格式错误的内容，已经删除：

咨询申请表

发生时间及起因问题分类：

研究困难

人际关系

适应

人格

自我认知

恋爱问题

强迫 抑郁

情绪困扰