心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，希望朋友们在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间 年 月 日 点 分
姓 名 性 别 系 部
班 级 年 龄 咨询方式 面询□ 电话咨询□
电 话 Email
家
庭
情
况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来
询
问
题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 □ 学习困难 □人际关系 □适应 □人格
□ 自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁
□ 情绪困扰 □睡眠 □焦虑
□ 经济问题 □个人发展 □其他
咨
询
目
的 你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨
询
历
史 以前有没有做过咨询，得到什么结果
心
理
测
试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果
安铺中学心理咨询室工作守则
服务宗旨：
热情关怀、真诚沟通、无私奉献、助人自助。
服务目标：
认识自我、悦纳自我、欣赏自我、完善自我。
服务原则：
透视心灵、关注成长、触抚生命、保密互信。
服务方式：
当面咨询——由心理咨询老师直接为你解答在学习和生活中遇到的困惑和难题。
书信往来——可以将你思想上的困惑用书信的方式转达给任何一位你信得过的心理咨询老师，该老师同样以书信的方式同你沟通交流。
其他方式——还可以运用电子邮箱、QQ等方式交谈。
叮叮小文库
2 一、咨询员守则
1、热爱心理咨询工作，努力钻研业务，不断提高咨询技能。
2、态度热情、真诚，富于同情心。
3、工作认真负责，作好咨询记录，并定期进行案例讨论和工作总结。
4、对来访者的有关资料、个案予以保密。
5、与来访者保持客观的工作关系，不得超越，否则，应立即终止咨询关系。
6、若因自身局限而不能进行咨询时，咨询员应及时将来访者转介其他咨询员。
二、来访者须知
1、坦诚。向辅导老师坦城地表露自己，不必掩饰或伪装，来访者应把自己内心真正的困惑或咨询过程中产生的问题、感受都及时地与辅导老师沟通，以便更快更好地达到咨询效果。
2、自愿。是否开始或终止接受心理咨询都由来访者本人决定，辅导老师只能提出建议，无权强硬要求。相应地，随意地终止给咨询带来的不良影响也由来访者本人承担。咨询过程中，若对咨询方向或方法有异议，可与辅导老师进行必要的讨论并修正。
3、自主。心理咨询的理念是“助人自助”，所以咨询的主角不是辅导老师，而是来访者自己。不要期待辅导老师为你做主，给你出主意、想办法、甚至做决定，即不能过分依赖心理咨询，也不要以为咨询总能一次性解决问题。事实上，心理咨询不是“一帖灵”，世上没有灵丹妙药，所以请记住，只有你自己才能真正解决你的问题！
4、尊重。尊重辅导老师，来访者必须提前预约咨询时间，并严格遵守。认真配合辅导教师的工作，按时完成“作业”，把个人的感悟与改变有效地反馈给辅导老师。
第1篇
第一章 总则
第一条 为保障心理辅导室（以下简称“辅导室”）的正常运行，充分发挥辅导室在学生心理健康教育中的作用，特制定本规章制度。
第二条 本规章制度适用于辅导室的使用、管理及维护。
第三条 辅导室是学校心理健康教育的重要场所，旨在为学生提供心理咨询、心理辅导、心理测评、心理危机干预等服务。
第二章 使用对象及原则
第四条 辅导室的使用对象为全校师生。
第五条 使用辅导室应遵循以下原则：
1. 尊重隐私：辅导室工作人员对学生进行心理咨询和心理辅导时，应严格遵守保密原则，保护学生隐私。
2. 专业服务：辅导室工作人员应具备专业资格，提供专业的心理咨询服务。
3. 平等互助：辅导室工作人员与学生之间应建立平等互助的关系，共同促进学生的心理健康。
4. 需求导向：辅导室工作应以学生的实际需求为导向，提供个性化的心理服务。
第三章 使用流程
第六条 学生咨询流程：
1. 预约咨询：学生可通过电话、网络或直接到辅导室进行预约。
2. 填写咨询登记表：预约成功后，学生需填写咨询登记表，提供相关信息。
3. 咨询过程：辅导室工作人员将与学生进行一对一的咨询，了解学生的心理状况，提供相应的心理辅导。
4. 咨询反馈：咨询结束后，学生可向辅导室工作人员反馈咨询效果，以便持续改进服务质量。
第七条 教师咨询流程： 1. 提出申请：教师可通过电话或直接到辅导室提出咨询申请。
2. 填写咨询登记表：申请成功后，教师需填写咨询登记表，提供相关信息。
3. 咨询过程：辅导室工作人员将与教师进行一对一的咨询，了解教师的心理状况，提供相应的心理辅导。
4. 咨询反馈：咨询结束后，教师可向辅导室工作人员反馈咨询效果，以便持续改进服务质量。
第四章 使用规范
第八条 学生在使用辅导室时，应遵守以下规范：
1. 预约咨询时，应提供真实姓名、联系方式等信息。
2. 遵守咨询时间，按时参加咨询。
3. 遵守咨询纪律，保持咨询室安静，不得喧哗。
心理咨询室室使用情况登记表全集文档
(可以直接使用，可编辑 实用优质文档，欢迎下载） 江南实验学校2021—2021学年
心
理
咨
询
室
使
用
登
记
表
惠阳区平潭镇江南实验学校
2021年9月 2021年
申请时间 申请人 用途 使用时间 完成时间 备注
2021.10.3 个人 心理咨询 12：10 12：30
2021.10.10 7.3 健康教育活动 12：10 12：50
2021.10.17 7.4 健康教育活动 12：10 12：50
2021.10.14 7.5 健康教育活动 12：10 12：50
2021.11. 8 7.6 健康教育活动 12：10 12：50
2021.11.5 个人 心理咨询 12：10 12：30
2021.11.22 7.7 健康教育活动 12：10 12：50
2021.11.29 7.8 健康教育活动 12：10 12：50
2021.12.5 8.1 健康教育活动 12：10 12：50
2021.12.12 个人 心理咨询 12：10 12：30
2021.12.19 8.2 健康教育活动 12：10 12：50
2021.12.2个人 心理咨询 12：10 12：30 6
2021.01.03 8.3 健康教育活动 12：10 12：50
2021年
申请时间 申请人 用途 使用时间 完成时间 备注
个人 心理咨询 12：10 12：30 再复询
7.3 健康教育活动 12：10 12：50
7.6 健康教育活动 12：10 12：50
个人 心理咨询 12：10 12：30
7.7 健康教育活动 12：10 12：50
7.8 健康教育活动 12：10 12：50
莆田第十三中 学
音
乐
功
能
室
使 用 情 况 登 记 表
～ 学年 学期
第一章 总则
第一条 为加强医院心灵驿站的建设和管理，提高医院员工的心理健康水平，营造和谐稳定的医疗环境，特制定本制度。
第二条 本制度适用于医院心灵驿站的所有工作人员和接受心理服务的员工。
第三条 心灵驿站以“关爱心灵，提升幸福”为宗旨，为员工提供心理咨询、心理辅导、心理培训等服务。
第二章 组织架构
第四条 心灵驿站设站长一名，负责驿站的整体工作；设副站长一名，协助站长工作；设心理顾问若干名，负责心理咨询服务。
第五条 心灵驿站下设办公室、咨询室、培训室等功能区域。
第六条 心灵驿站工作人员应具备以下条件：
（一）具有心理学、医学等相关专业背景；
（二）具备良好的职业道德和沟通能力；
（三）热爱心理健康事业，愿意为员工提供心理服务。
第三章 服务内容
第七条 心灵驿站提供以下服务内容：
（一）心理咨询：为员工提供心理咨询服务，解决心理困扰；
（二）心理辅导：针对员工心理问题，提供个性化的辅导方案；
（三）心理培训：开展心理健康知识讲座、心理技能培训等；
（四）心理测评：定期开展心理测评，了解员工心理健康状况；
（五）危机干预：对心理危机事件进行及时干预，防止事态恶化。
第四章 服务流程
第八条 员工如有心理需求，可向心灵驿站提出申请，驿站工作人员将按照以下流程提供服务：
（一）登记信息：员工填写心理服务登记表，提供基本信息； （二）预约咨询：根据员工需求，预约心理咨询服务；
（三）心理评估：心理顾问对员工进行初步心理评估；
（四）制定方案：根据心理评估结果，制定个性化的心理辅导方案；
（五）实施服务：按照方案，开展心理咨询服务、心理辅导、心理培训等工作；
（六）跟踪反馈：对服务效果进行跟踪，收集员工反馈意见。
第五章 管理制度
第九条 心灵驿站工作人员应严格遵守以下管理制度：
（一）保密制度：严格保护员工隐私，不得泄露任何信息；
（二）服务规范：按照国家相关法律法规和医院规章制度，提供规范服务；
