心理咨询预约登记表三篇
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第 1 页 共 6 页 心理咨询预约登记表三篇
篇一：心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,
希望朋友们在咨询前有详细提供如下资料,
我们承诺进行严格保密
你希望预约咨询时间 年 月 日 点 分
姓名 性别 年龄
电话 咨询方式 面询□ 电话咨询□
家庭情况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来询问题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 □学习困难 □人际关系 □适应 □人格
□自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁
□情绪困扰 □睡眠 □焦虑
□经济问题 □个人发展 □其他 第 2 页 共 6 页 咨询目的 你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史 以前有没有做过咨询,得到什么结果
心理测试 以前有没有做过心理测试,得到什么结果 第 3 页 共 6 页 篇二：心理咨询预约登记表
姓名 班级 性别 年龄 联系电话 预约时间 备注
第 4 页 共 6 页 篇三：心理咨询预约登记表
您好！欢迎您来到我们XX心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。
1.姓名：___________ 年龄：____________
联系电话：____________职业：________________
电子信箱：____________________________
您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时
提示：至少要提前3天预约
2.您目前的居住地址（或联系方式）是：
_____________________________________________
3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________
A 初次预约咨询 B 再次预约咨询
4.您是否需要指定的咨询师________
A 不需要
B 需要，我指定的咨询师是：_____________
5.性别__________
A 男 B 女
6.您的身份是：___________ 第 5 页 共 6 页 A 社会人员 B 在校学生
7.学历___________
A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学
8.婚姻状况___________
A 已婚 B 未婚 C 离异
9.您来咨询的问题主要是___________
A 学习问题 B 人际关系 C 适应 D 性格问题 E 自我认知 F 恋爱问题
G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁 M 其他_______
10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个字）
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11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字）
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12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）
____________________________________________________________________ 第 6 页 共 6 页 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. 您以前有无做过心理咨询，结果如何？（最少1字）
14. 您以前有无做过心理测试，结果如何？（最少1字）
