心理咨询预约登记表三篇

第 1 页 共 6 页 心理咨询预约登记表三篇

篇一：心理咨询预约登记表

为使咨询更有效率,节约你的时间,

希望朋友们在咨询前有详细提供如下资料,

我们承诺进行严格保密

你希望预约咨询时间 年 月 日 点 分

姓名 性别 年龄

电话 咨询方式 面询□ 电话咨询□

家庭情况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你

来询问题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 □学习困难 □人际关系 □适应 □人格

□自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁

□情绪困扰 □睡眠 □焦虑

□经济问题 □个人发展 □其他 第 2 页 共 6 页 咨询目的 你期待从咨询中得到什么样的帮助

咨询历史 以前有没有做过咨询,得到什么结果

心理测试 以前有没有做过心理测试,得到什么结果 第 3 页 共 6 页 篇二：心理咨询预约登记表

姓名 班级 性别 年龄 联系电话 预约时间 备注

第 4 页 共 6 页 篇三：心理咨询预约登记表

您好！欢迎您来到我们XX心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。

1.姓名：___________ 年龄：____________

联系电话：____________职业：________________

电子信箱：____________________________

您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时

提示：至少要提前3天预约

2.您目前的居住地址（或联系方式）是：

_____________________________________________

3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________

A 初次预约咨询 B 再次预约咨询

4.您是否需要指定的咨询师________

A 不需要

B 需要，我指定的咨询师是：_____________

5.性别__________

A 男 B 女

6.您的身份是：___________ 第 5 页 共 6 页 A 社会人员 B 在校学生

7.学历___________

A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学

8.婚姻状况___________

A 已婚 B 未婚 C 离异

9.您来咨询的问题主要是___________

A 学习问题 B 人际关系 C 适应 D 性格问题 E 自我认知 F 恋爱问题

G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁 M 其他_______

10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个字）

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11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字）

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12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）

____________________________________________________________________ 第 6 页 共 6 页 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. 您以前有无做过心理咨询，结果如何？（最少1字）

14. 您以前有无做过心理测试，结果如何？（最少1字）