心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密，你希望预约咨询时间
年 月 日 点 分
姓名 性别 年龄
电话 咨询 方式 面询□ 电话咨询□
家庭情况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来询问题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 □学习困难 □人际关系 □适应 □人格
□自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁
□情绪困扰 □睡眠 □焦虑
□经济问题 □个人发展 □其他
咨询目的 你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史 以前有没有做过咨询,得到什么结果
心理测试 以前有没有做过心理测试,得到什么结果
心理咨询室室使用情况登记表全集文档
(可以直接使用，可编辑 实用优质文档，欢迎下载） 江南实验学校2021—2021学年
心
理
咨
询
室
使
用
登
记
表
惠阳区平潭镇江南实验学校
2021年9月 2021年
申请时间 申请人 用途 使用时间 完成时间 备注
2021.10.3 个人 心理咨询 12：10 12：30
2021.10.10 7.3 健康教育活动 12：10 12：50
2021.10.17 7.4 健康教育活动 12：10 12：50
2021.10.14 7.5 健康教育活动 12：10 12：50
2021.11. 8 7.6 健康教育活动 12：10 12：50
2021.11.5 个人 心理咨询 12：10 12：30
2021.11.22 7.7 健康教育活动 12：10 12：50
2021.11.29 7.8 健康教育活动 12：10 12：50
2021.12.5 8.1 健康教育活动 12：10 12：50
2021.12.12 个人 心理咨询 12：10 12：30
2021.12.19 8.2 健康教育活动 12：10 12：50
2021.12.2个人 心理咨询 12：10 12：30 6
2021.01.03 8.3 健康教育活动 12：10 12：50
2021年
申请时间 申请人 用途 使用时间 完成时间 备注
个人 心理咨询 12：10 12：30 再复询
7.3 健康教育活动 12：10 12：50
7.6 健康教育活动 12：10 12：50
个人 心理咨询 12：10 12：30
7.7 健康教育活动 12：10 12：50
7.8 健康教育活动 12：10 12：50
莆田第十三中 学
音
乐
功
能
室
使 用 情 况 登 记 表
～ 学年 学期
玉田一中
班级心理委员工作手册
（2017-2018学年度 ）
班
级：
姓 名：
心理健康教育活动中心编印 1
一、设立班级心理委员的意义
首先，同学之间共同学习和生活，相互交流和沟通频繁，而且学生也更愿意向同龄人打开心扉，交流感情，倾诉烦恼。如果能具有一定的心理健康知识，在相互交流沟通的过程中，同学之间就能得到更好的心理帮助。
其次，助人和自助是内在联系，相互影响的，班级心理委员开展心理互助活动有助于提高广大学生心理卫生的意识和能力，助人的同时也能提高自身的心理调节能力，提高人际沟通，情感交流的能力，学会关心别人，接纳别人，学会共处，学会做人，当自己碰到心理问题时，也可以自己帮助自己，从而达到助人者自助的效果。因此，班级心理委员的心理互助活动，是学校开展心理健康教育的重要途径和形式。
第三，班级心理委员的互助活动有助于提高学生心理互助、自助的意识和能力，这种意识和能力正是当代中小学生应当培养和具备的基本素质，它将会在他们未来的事业和生活中起到十分积极的作用。
二、心理委员的配备和选拔标准
1、每班配备心理委员男、女各1名。
2、选拔标准：
（1）品学兼优，遵守学校纪律，无重大违纪行为。
（2）为人乐观、开朗，心理健康状况良好。
（3）善于与人沟通，具有一定的语言表达能力。
（4）热心班级心理健康工作，具有服务奉献意识。
（5）原则上不可由班长兼任。
三、心理委员的职责与任务
心理委员是老师的贴心助手和全班同学心理上的知心大哥(姐)，是班级同学心理问题的重要疏导者，同学间的主要沟通者和矛盾的有效化解者。心理委员的职责与任务如下： 2
1、首先学会爱自己，注重维护自身的心理健康。
2、在工作中，严格遵守保密原则（特殊情况除外）。
3、协助班主任、心理教师开展心理健康教育活动，做好心理健康知识宣传普及，与其他班干部共同维护班级良好的心理氛围和健康的人际环境。
来访者登记表之五兆芳芳创作
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写.您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的.编号：
姓名： 性别： 年龄： 民族 婚姻状况
现住地：
职业： 学历： 籍贯：
通讯地址 电话
来访原因（详细内容）
当前问题的历史
医疗及及心理咨询史
日期 时间
咨询师初诊接待记实表（首次）
姓名： 性别： 年龄：
编号： 日期：
来访者对其不适的主不雅描述（S）
咨询师对求助者的衣饰、外貌等的描述（O）
咨询师对咨询进程的要点记实（A）
本次咨询作业和 下次咨询的筹划（P）
咨询师签字：
第（）次咨询记实表
来访者姓名： 日期：
07. 漫谈次数
编号：
是否施测心理查验及其结果
本次咨询讨论主题
本次咨询师咨询目的
本次漫谈要点
家庭作业
下次漫谈筹划主题
咨询师本次咨询的感到及内心勾当
漫谈接连作业表
1．上个漫谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）
2．上个漫谈有什么事情使你懊恼？你有什么事不肯讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）
4．这周有无什么重要的事产生并需要讨论？（1－3句话）
5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）
6．你做了或没做什么家庭作业？
（ 第 次咨询 您的编号是： ）
心 理 咨 询 协 议
1. 协议双方通过签署本协议以标准心理咨询的进程,包管心理咨询的有效进行.
2. 协议双方议定，咨询用度的收取是以咨询时间计较的.
3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________.每次咨询____分钟，每周咨询___次.
第一章 总则
第一条 为加强医院心灵驿站的建设和管理，提高医院员工的心理健康水平，营造和谐稳定的医疗环境，特制定本制度。
第二条 本制度适用于医院心灵驿站的所有工作人员和接受心理服务的员工。
第三条 心灵驿站以“关爱心灵，提升幸福”为宗旨，为员工提供心理咨询、心理辅导、心理培训等服务。
第二章 组织架构
第四条 心灵驿站设站长一名，负责驿站的整体工作；设副站长一名，协助站长工作；设心理顾问若干名，负责心理咨询服务。
第五条 心灵驿站下设办公室、咨询室、培训室等功能区域。
第六条 心灵驿站工作人员应具备以下条件：
（一）具有心理学、医学等相关专业背景；
（二）具备良好的职业道德和沟通能力；
（三）热爱心理健康事业，愿意为员工提供心理服务。
第三章 服务内容
第七条 心灵驿站提供以下服务内容：
（一）心理咨询：为员工提供心理咨询服务，解决心理困扰；
（二）心理辅导：针对员工心理问题，提供个性化的辅导方案；
（三）心理培训：开展心理健康知识讲座、心理技能培训等；
（四）心理测评：定期开展心理测评，了解员工心理健康状况；
（五）危机干预：对心理危机事件进行及时干预，防止事态恶化。
第四章 服务流程
第八条 员工如有心理需求，可向心灵驿站提出申请，驿站工作人员将按照以下流程提供服务：
（一）登记信息：员工填写心理服务登记表，提供基本信息； （二）预约咨询：根据员工需求，预约心理咨询服务；
（三）心理评估：心理顾问对员工进行初步心理评估；
（四）制定方案：根据心理评估结果，制定个性化的心理辅导方案；
（五）实施服务：按照方案，开展心理咨询服务、心理辅导、心理培训等工作；
（六）跟踪反馈：对服务效果进行跟踪，收集员工反馈意见。
第五章 管理制度
第九条 心灵驿站工作人员应严格遵守以下管理制度：
（一）保密制度：严格保护员工隐私，不得泄露任何信息；
（二）服务规范：按照国家相关法律法规和医院规章制度，提供规范服务；
