乳腺癌住院病历模板

乳腺癌病例分享HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】住院病人记肿瘤科主诉左侧乳房肿块5月。

现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。

曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。

要求手术治疗而收容入院。

自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。

按时接种疫苗。

无重要皮肤病史。

五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

浸润乳腺癌病例报告单
女性，54岁，于2022年3月12日入院。

病人主诉乳房右上
方有肿块，并伴有乳头溢液。

经过详细询问，病人表示肿块出现约3个月前，之前无不适症状。

体格检查显示，右乳房上方局部肿胀，触之有硬结。

右乳头外侧有分泌物，为带血性。

乳腺B超显示：右乳房上方可见大小约3.5cm×2.5cm的异质
性结节，边界不清晰。

结节内血流显示中等血流量。

进一步行乳房钼靶检查，显示右乳房上方结节状阴影，边界欠清晰。

结节周边可见微小钙化点。

根据体格检查和辅助检查结果，该病人被诊断为乳腺癌。

于2022年3月18日接受右侧乳腺切除术。

手术过程顺利，术后
无明显并发症。

术后病理检查结果显示，切除标本为浸润性导管癌，大小约
3.2cm×2.3cm×1.8cm。

癌细胞呈团块状分布，伴有不典型增生，部分细胞呈核分裂象。

癌细胞呈ER（雌激素受体）和PR
（孕激素受体）阳性，HER2（人类表皮生长因子受体2）阴性。

根据病理检查结果，该病人被诊断为ER/PR阳性、HER2阴性的乳腺癌。

病理分期为T2N0M0。

目前，病人术后康复良好，正在接受进一步治疗方案的评估和制定。

乳腺癌病程记录***XXX***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06首次病程记录病例特点：1、中年女性。

2、查体发现左侧乳腺肿物2周。

入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。

2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。

皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。

两侧等同水平，未见内陷及偏移，未见溢液溢血。

左乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。

左乳未触及明显异常。

双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。

鉴别诊断：1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。

单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。

肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。

2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。

绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺***病院***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。

而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。

3、乳管内状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。

4、乳腺导管状瘤病：为乳腺囊性增生病的首要病征之一，多有与月经周期有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有溢液，多为无色透亮或淡黄色，罕有血性溢液。

乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在乳腺增生根蒂根基上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。

乳腺病病例报告模板范文乳腺病是一种常见的妇科疾病，严重影响女性的生活质量。

为了更好地研究乳腺病的病因、病理和治疗方法，以下是一份乳腺病病例报告模板范文。

患者基本信息：姓名：李某年龄：45岁性别：女性病史：无主诉：患者主诉右侧乳房有明显肿块，并伴有乳房疼痛，已持续2个月。

现病史：患者于2个月前发现右侧乳房有肿块，直径约为2cm，质地硬，表面不光滑。

同时，患者感到右侧乳房疼痛，并有不规则出血的乳头分泌物。

患者未曾接受任何治疗。

既往病史：患者无乳腺疾病、乳腺增生、乳腺癌等相关疾病的既往病史。

体格检查：右侧乳房可见一个直径约为2cm的肿块，质地硬，活动度较差，与周围组织粘连。

乳头未见明显异常，无红肿、溢液等现象。

辅助检查：1. 乳腺X线摄影：右侧乳房可见一个不规则形状的肿块，密度较高。

2. 乳腺超声：右侧乳房肿块约为2cm，形态不规则，边界不清晰，内部回声不均匀。

3. 乳腺穿刺活检：活检结果显示右侧乳房肿块为乳腺癌。

诊断：右侧乳腺癌治疗过程：患者接受了右侧乳房乳腺癌的手术治疗，术后恢复良好。

随后，患者接受了放疗和化疗的综合治疗。

随访观察：患者术后定期进行体格检查、乳腺X线摄影和乳腺超声检查，观察病情变化。

目前，患者病情稳定，无复发迹象。

结论：本报告中呈现了一例乳腺癌病例，患者通过手术治疗、放疗和化疗等综合治疗方法获得了良好的效果。

乳腺病的早期发现和早期治疗对于提高患者的治愈率和生存率至关重要。

以上为乳腺病病例报告模板范文，旨在帮助医生和研究人员更好地记录和分析乳腺病病例，为乳腺病的研究和治疗提供参考。

任何具体的病例报告还需根据患者的具体情况进行详细填写和分析。

住院病人记肿瘤科主诉左侧乳房肿块5月。

现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。

曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。

要求手术治疗而收容入院。

自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。

按时接种疫苗。

无重要皮肤病史。

系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：15 4～5 50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。

生育二女，顺产。

28～30家族史父因胃癌于1968年病故。

精心整理护理病历床号：32姓名：袁贵茹病历号：136764性别：女年龄：54岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06主治医师：陈巍责任护士：高晓丽医疗诊断：左侧乳腺癌主诉家族史免疫，生化未见异常。

治疗原则：手术治疗为主，后期继续化疗护理诊断：一．术前护理诊断1.焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。

预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗①热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友②提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠③经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。

④适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。

效果评价：2014-5-8焦虑减轻2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。

①②③④1.①术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h。

②严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血气分析。

③观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。

④观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。

⑤听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。

⑥评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。

效果评价：2014-5-24患者呼吸平稳，氧饱和度正常。

2．舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。

预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。

①术后6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。

②如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医③④⑤3.①②③④⑤生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。

效果评价：2014-5-26留置导尿管拔除，小便自解。

4.潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿预期目标：患者无任何并发症发生。

①保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。

②定时更换引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。

乳腺癌病程记录乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对患者身体健康造成了严重的威胁。

下面是一份乳腺癌病程的记录，旨在记录患者从发现症状到治疗过程中的一些重要信息，以帮助医生对病情进行评估和治疗。

个人基本信息：姓名：张XX年龄：45岁性别：女性联系方式：138XXXXXXX病程记录：日期：2019年2月15日患者于近期自查时发现左乳出现肿块，并伴有乳房肿胀、乳头痛、皮肤凹陷等症状。

于2月5日前往本市某医院就诊，并进行乳腺超声检查。

超声检查结果显示左乳腺内有一个大小约2.5cm的结节，边界尚清晰，建议进行进一步检查。

日期：2019年2月20日患者于2月20日入住某三甲医院，并进行了乳腺磁共振检查。

磁共振结果显示左乳腺内结节边缘模糊，并累及胸壁浅筋膜。

乳腺科医生建议进行活检以明确病变性质。

日期：2019年3月5日患者于3月5日做了左乳腺活检手术，并送检肿瘤组织。

活检结果显示左乳腺肿瘤为乳腺癌，组织学类型为浸润性导管癌。

免疫组织化学检测显示ER和PR雌激素受体均阳性，HER-2蛋白表达阴性。

日期：2019年3月12日患者在术后第七天进行了乳腺癌相关术后评估。

体格检查结果显示：乳腺手术切口愈合良好，无红肿渗液。

血常规、肝功能、肾功能等指标正常。

胸部CT扫描未发现明显的远处转移。

日期：2019年3月20日患者于3月20日开始进行乳腺癌辅助治疗。

根据术后病理和免疫组织化学检测结果，医生制定了综合治疗方案，包括化疗、内分泌治疗和放疗。

患者第一轮化疗计划于4月5日开始。

日期：2019年4月5日患者于4月5日开始第一轮化疗，采用EC方案（表柔红+环磷酰胺）。

化疗方案要求每隔三周进行一次，共进行6-8个周期。

日期：2019年5月10日患者完成第四轮化疗后，进行了第二次乳腺磁共振检查。

磁共振结果显示左乳腺肿瘤体积缩小，结节边界变得清晰，胸壁无明显异常信号。

医生评估化疗效果良好，建议继续进行剩余的化疗周期。

日期：2019年6月20日患者完成预设的所有化疗周期。

左乳腺癌护理病历一：基本情况姓名：余勤秀性别：女年龄：47岁族别：汉族职业：退休婚姻状况：已婚主诉：发现左侧肿块半个月住院日期：2015-07-12 12:23:49二：既往史：平素健康状况良好，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、痢疾病史，否认有高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。

否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

三：现病史：患者自述半月前自检时发现左侧乳腺肿块，位于乳腺外上，大小约2×2cm，质地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮肤不伴有红肿、破溃，否认乳头乳晕区皮肤糜烂，否认乳头溢液，病程中否认肿块大小、性状发生变化。

门诊以“左侧乳腺肿块乳腺癌”收入我科。

病程中，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否认发热，否认乏力，否认骨痛，否认胸痛、咳嗽，否认头痛、头晕，大便正常，小便正常，否认体重有明显变化。

四：病历摘要患者入院后在完善术前各项常规检查和给予充分的术前准备后（包括心理护理、有关疾病介绍、手术方式介绍、患者手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较为稳定，一般情况尚好。

于2015年7月16日在全麻下行“左乳癌改良根治术”。

在标本送快速病理检查，提示为“左乳浸润性导管癌”；随即术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征变化和切口引流量、性质及皮瓣愈合情况；给予持续吸氧、预防性使用抗生素，加强营养补充、心理护理、切口及引流管护理、导尿管护理、生活护理、并发症预防和观察、手术后康复指导及患侧上肢功能锻炼等一系列治疗和护理措施；患者术后恢复情况良好，生命体征平稳，于术后第一天上午恢复正常饮食，手术第三天停止供氧；拔出导尿管自行解尿；术后第7、10天分别拔出胸壁、右侧腋下引流管；术后第12天间断、第14天拆除剩余缝线，切口愈合良好，未出现并发症。

术后病理报告为“左乳浸润性导管癌，乳头、残腔及基底未见癌累及，腋下淋巴结1/8阳性。

乳腺肿瘤入院记录姓名：科室：床号：住院号：姓名：联系电话：性别：工作单位：年龄：家庭住址：婚姻：入院日期：出生地：记录日期：民族：病史陈述者：职业：肿瘤号：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：○良好○一般○较差疾病史：传染病史：○无○有（[请描述]）预防接种史：○不详○无○有（按免疫计划进行）手术史：○无○有（手术名称及时间：）外伤史：○无○有（受伤时间及情况: ）输血史：○无○有输血反应：○无○有药物过敏史：○无○有（过敏药物：青霉素、头孢类、喹诺酮类、碘胺类、其它：）化疗药物过敏史：○无○有（过敏药物：）乳腺疾患及治疗情况：个人史：经常居留地：生活嗜好(烟酒药品等)：月经史：初潮年龄：[年龄]岁，经期：[经期]天，周期：[周期]天；月经：○规律○不规律；痛经：○有○无闭经：○无○有（闭经年龄：[年龄]岁）闭经症状：○无○有（性质：持续时间：）婚育史：○未婚结婚年龄:[年龄]岁；○未生育，妊娠[妊娠]次，足月产[胎数]胎，流产或人流[次数]次；第一胎生于[年龄]岁,最后一胎生于[年龄]岁；其它：哺乳史：○无○有（哺乳[个数]孩，哺乳：○双侧○左侧○右侧）（哺乳时间：[月]月-[月]月，乳汁：○多○一般○少）家族史：家族遗传性疾病：○无○有（[请描述]）；同一肿瘤史：○无○有其它肿瘤史：○无○有（[请描述]）；其它：体格检查T：[体温]℃,P：[脉搏]次/分,R：[呼吸]次/分,BP：[收缩压]/[舒张压]mmHg,身高[身高]cm,体重[体重]Kg一般情况：发育[发育]；营养[营养]；体位[体位]；神志[神志]。

皮肤黏膜：□正常□苍白□黄染□色泽沉着□皮下出血□浅表静脉怒张□其它（[请描述]）浅表淋巴结：见肿瘤科情况。

头颅五官：畸形：○无○有（[请描述]）眼：眼睑：□正常□水肿□下垂（□左□右）□闭合不全（□左□右）；眼突：○无○有（□左□右）；瞳孔：○正常○增大（□左□右）○缩小（□左□右）；眼球活动：○正常○异常（□左□右）；耳：外形：○正常○异常（□左□右）；听力：○正常○异常（□左□右）□消失（□左□右）；鼻：外形：○正常○异常（□左□右）；嗅觉：○正常○减退（□左□右）□消失（□左□右）；口：歪斜：○无○有(□向左□向右)；粘膜：○正常○异常（[请描述]）；牙齿：○正常○异常（[请描述])；咽部：○正常○充血○水肿扁桃体：○正常○肿大（左右，Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）。