子宫肌壁间妊娠1例报告及文献复习

胚胎移植后子宫肌壁间妊娠1例病例并文献复习
刘昱
【期刊名称】《临床医学进展》
【年(卷),期】2024(14)4
【摘要】子宫肌壁间妊娠(intramural ectopic pregnancy, IMP)是一种罕见的异位妊娠,即妊娠囊植入子宫肌壁间,未与子宫宫腔相通,并被覆盖肌层组织。

其发病率不超过异位妊娠总数的1%。

目前对其发病机制仍存在不明确之处,可能的高危因素包括合并既往子宫外伤或手术史、子宫腺肌病或其他相关子宫内膜异位病变疾病、盆腔粘连情况及程度、体外受精–胚胎移植等。

其中既往子宫创伤或手术史导致子宫内膜形成内在窦道,包括剖宫产、子宫(腺)肌瘤剔除、刮宫等均可导致其子宫肌壁间妊娠概率增高。

本文报道了1例经胚胎移植术后发生子宫肌壁间妊娠的病例,通过结合文献复习对该疾病进行了探讨和分析,阐述了子宫肌壁间妊娠的临床特点和处理方法,对发生子宫肌壁间妊娠的危险因素和术后处理方案得到更深刻的理解。

【总页数】8页(P297-304)
【作者】刘昱
【作者单位】青岛大学医学部青岛
【正文语种】中文
【中图分类】R71
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1例肌壁间妊娠探讨子宫肌壁间妊娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）是一种罕见的异位妊娠，是指妊娠囊在子宫肌层着床并生长发育，而与宫腔、输卵管均不相通，约占异位妊娠的1%，于1913年由Doederlein等（1）首次提出。

近年来国内外报道其发生率呈上升趋势。

我院至今接诊1例IMP，现报告如下。

1 临床资料女，21岁，以“腹痛6小时”为主诉急诊入院。

患者6小时前无明显诱因出现下腹部疼痛，当时无恶心、呕吐、腹泻等症状。

患者40天前曾因早孕于外院行“人工流产术”，术前彩超示宫内早孕，胚胎存活。

术后2周复查彩超子宫附件未见异常。

术后30天有性生活。

辅助检查：腹部彩超示：子宫内膜厚约4.3mm，宫腔底部可见范围约17*14mm无回声，内透声尚可。

双附件区未见明显异常。

腹腔扫查：肝周、肝肾间隙、脾周、脾肾间隙、下腹部可见游离液体回声，较深处位于右下腹，深约36mm，内透声尚可。

血B-HCG1112.0mIU/ml。

腹部CT示：腹水、盆腔积液。

盆腔内高密度影，盆腔积血?软组织包块？宫腔内低密度影，宫腔积液？入院查体：T37.7℃ P131次/分，BP111/68mmHG 神志清、精神查，表情痛苦、面色苍白。

心肺听诊无异常。

腹肌紧张，压痛及反跳痛明显。

妇科检查：阴道少量血迹，宫颈：光滑、常大，宫颈摇举痛明显。

宫体：前位，有漂浮感，压痛明显。

双附件区未及明显异常。

急诊以1、腹痛待查：宫外孕？急性出血性输卵管炎？急性腹膜炎？2、人流术后收入妇产。

于入院第二日行腹腔镜探查术，术中见盆腔大量积血，约2300ml，子宫常大，子宫前壁可见一直径约1cm紫蓝色结节隆起，可见活动性出血，右侧宫角稍膨大，双附件外观无异常。

与家属沟通，行宫腔镜检查，见宫颈外观无异常，右侧宫角稍深，可见右侧输卵管开口，左侧宫角及输卵管开口可见，宫腔未见明显异常及增生物。

腹腔镜下扩大切开子宫前壁隆起处，可见肌壁间一大小约3*2*2cm紫蓝色结节，完整切除后送病理。

·病例报告·子宫肌壁间妊娠1例报告*雷慧曹云桂＊＊（上海市嘉定区妇幼保健院妇科，上海201801）文献标识：D文章编号：1009－6604（2019）03－0287－02doi：10．3969/j．issn．1009－6604．2019．03．026子宫肌壁间妊娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）是指受精卵着床于子宫肌层，与宫腔和输卵管均不相通。

1913年由Doederlein首次报道，非常罕见，发生率约1/30000，占异位妊娠＜1%，因此，早期误诊率极高［1］。

2018年5月我院诊治1例IMP，报道如下。

1临床资料患者27岁，因停经41d，恶心呕吐9d，加重1d 入院。

初步诊断：妊娠剧吐。

末次月经：2018年4月8日。

婚育史：未婚，既往人工流产2次。

入院测尿酮体3+。

B超：子宫肌层见数条长管状无回声，最宽19mm，内充满血流信号；宫腔底部偏右侧间一个孕囊回声，形态规则，孕囊内见胚芽，长度6mm，可见心管博动，提示宫内早孕。

查体：外阴、阴道无异常，宫口无血迹，子宫前位，50d妊娠大，无压痛，双侧附件未扪及肿块及压痛。

血β-hCG235452 IU/L，孕酮18．05μg/L。

入院后给予补液支持治疗。

1周后随访B超提示宫底偏左后肌层内见一个孕囊回声，孕囊大小：44mmˑ39mmˑ40mm，胚芽长度13mm，可见心管博动，孕囊与宫腔不相通，表面肌层组织较薄，最薄处约1．5mm（图1 3）。

子宫肌层见迂曲心管扩张，最宽处3．1mm，PW呈动脉血管频谱，提示子宫肌壁间妊娠。

建议患者终止妊娠，考虑患者有强烈生育要求且子宫供血丰富，宫腔镜下吸宫易发生大出血，当天立即行子宫动脉栓塞术，术中同时注入甲氨喋呤100mg。

2d后行B 超监护下宫腔镜妊娠物取出术，术中探查见子宫妊娠50d大小，宫底部左宫角处膨出，宫腔内未见妊娠物，双侧输卵管开口可见，纵行切开突起肿物，见绒毛样组织物脱出，用刮匙及异物钳钳出绒毛样组织，B超监护病灶未贯穿子宫壁，出血处电凝止血，宫腔镜检查无明显活动性出血，结束手术。

子宫肌壁间妊娠误诊1例患者43岁，住院号74644。

因月经过多1年，不规则阴道流血3个月，于1999年1月23日入院。

患者平素月经正常，近一年来月经量明显增多，但周期和经期正常，3个月前出现不规则阴道流血至今，量少，时有时无，无一次性大出血，无组织排出，无停经史，3个月间按时行经。

末次月经1999年1月19日，末次人工流产为4年前，未采取避孕措施。

病程中不发热，无下腹痛，无昏厥史。

查体：BP 15/9.5 kPa，心肺、肝脾正常；妇科检查：宫颈肥大，宫口闭，有少量血液，子宫平位，增大如孕2个月大小，宫底部有突起，无压痛，双侧附件( -)。

辅助检查：血常规：Hb 125g/L，RBC4.35×1012/L，WBC 4.50×109/L ；入院当日B超提示：子宫前位、偏左，5.7cm×5.7cm×10.6cm，外形欠规则，子宫下段内膜居中，宫底部肌层内见5.3cm×4.6cm×5.7cm低回声灶，外形欠规则，边界尚清晰。

诊断：子宫增大，子宫底部肌瘤。

入院后第1天行诊刮术，刮出少量子宫内膜并送病检，病理报告(病理号990970)：子宫内膜间质呈蜕膜样反应，个别腺体呈增殖期像。

入院后第5天，在连续硬膜外麻醉下行全子宫+右侧附件切除术，术中见腹盆腔脏器无粘连，子宫增大如孕2个月，子宫底部偏右有一直径5.5cm肿块外突，灰白色，表面有浆膜层覆盖，右卵巢黄体直径0.8cm，右输卵管及左侧附件无异常。

术中考虑为子宫肌壁妊娠，结合病史有月经过多1年，可能同时有卵巢功能失调性子宫出血并存，征求家属意见后切除子宫。

术后解剖离体子宫，见子宫底部肿块与宫腔无通道，切开肿块其内容物为一团机化组织及陈旧性血液5ml。

病理报告(病理号991195)：大体标本见子宫右底部子宫肌层间出血结节4 cm×4cm×3cm，与子宫腔不通；镜下见出血坏死组织中少数退变绒毛；增殖期子宫内膜；右卵巢黄体出血，右输卵管无异常。

子宫肌壁间妊娠误诊1例1临床资料患者，女，37岁，因”下腹痛伴大汗淋漓4h，停经15+4w”为主诉入院，入院前4h无明显诱因出现下腹痛，呈持续性闷痛，无向他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，伴腹胀，大汗淋漓，呈进行性加重，于2014年2月1日凌晨就诊当地县医院，行超声检查示：中妊约14w大小，肝脾、脾周及盆腔均可探及片状液暗区，考虑腹水。

立即转我院急诊科，行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，急行超声检查提示：①中妊：宫内单活胎（相当于孕15w+）；②腹腔大量游离液体。

遂拟：”腹腔内大出血，休克”收住本院普外科。

平素月经规则3～4/28d，末次月经2013年1月14日，停经40d自测尿妊娠试验阳性，孕10w于当地县医院行超声检查：宫内早孕（约10w）。

今当地县医院行超声检查示：中妊约14w大小，肝脾及脾周及盆腔均可探及片状液暗区，考虑腹水。

月经史：初潮12岁，3～4/28d，末次月经2013年10月14日生育史：已婚，1-0-1-1，曾生育1子，人流1次，儿子及配偶体健。

入院监测生命体征：体温36.9℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压90/57mmHg，神志清楚，面色苍白，腹部膨隆，腹肌紧张，移动性浊音阳性。

考虑腹腔内大出血，失血性休克，中期妊娠，患者病情危重，有急診手术指征，与患者家属沟通病情后急诊行剖腹探查术。

取上腹正中切口约8cm，术中见：吸出腹腔内游离血约3000ml血块300ml，子宫右侧宫底紫蓝色膨出，见一破口，胎囊堵于破口处，双侧输卵管伞端存在，未见明显异常，双侧卵巢外观正常，绕脐右侧向下延长下腹部手术切口6cm，将术中情况告知患者家属，并请我科主任上台手术。

用橡胶止血带于环绕子宫峡部一圈阻断血管，探查子宫底至右侧破裂口5cm，右侧输卵管完整，破裂口基底与宫腔及输卵管均不相通，基底见内膜稍膨出，质软，切开内膜1cm，食指深入宫腔探查，其内壁光滑，未触及肿物，静滴缩宫素20单位，修剪部分宫壁0号抗菌可吸收线间断缝合子宫粘膜外肌层封闭宫腔，再间断缝合浆膜下深肌层，再连续褥式缝合浆肌层，术中出血约3500ml，术中输红细胞6.5单位。

子宫肌壁间妊娠1例临床分析1 临床资料患者，28岁，孕2产1，3年前曾有剖宫产史，因停经43天时化验尿HCG(+)，BHCG 47010 IU/L。

B超提示宫内妊娠囊，囊内可见胚芽回声，可见原始心管搏动，可见卵黄囊回声，于2月3日在我院门诊行无痛人流术，因吸不出孕囊在B 超引导下行人流术，B超可见到孕囊但仍未吸出孕囊，当日即以肌壁间妊娠收入院，入院后行MTX 100 mg肌内注射以及米非司酮150 mg口服。

2月14日复查血BHCG 42013.09 IU/L，B超提示孕囊2.8 cm×2.2 cm×1.6 cm，囊内可见胚芽回声，其形态不规则，范围约1.6 cm×1.1 cm，未见原始心管搏动，未见卵黄囊回声。

患者无腹痛，无阴道出血。

患者于2月16日下午4时再次在B超引导下经腹行孕囊注射MTX失败，改为经阴道在探针指引再次穿刺孕囊，仍未成功。

故于子宫下段孕囊周围肌壁注射MTX 50 mg，并继续口服米非司酮50 mg，每天2次，服3天，至19日患者仍无腹痛及阴道出血，要求出院做门诊随诊，出院时带药米非司酮50 mg，口服每天2次，服2天。

1月后患者到我院门诊复查，血BHCG降至正常。

2 讨论2.1 子宫肌壁间妊娠发生的机理：（1）子宫内膜缺陷，如多次清宫、子宫穿孔病史、剖宫产术后子宫下段瘢痕形成等，受精卵缺陷的内膜处种植到子宫肌层，并在此继续生长发育，本例患者有剖宫产史，为横切口位于子宫下段。

符合剖宫产术后子宫内膜缺陷的理论。

(2)子宫浆膜层缺损，如盆腔手术后受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层。

(3)子宫腺肌病，子宫肌层深部的异位内膜同样会因雌激素和孕激素作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位。

(4)滋养细胞的活性增强而蜕膜的防御能力减弱。

2.2 子宫肌壁妊娠的诊断：20世纪90年代以来，随着超声技术的改进，特别是经阴道超声的应用，越来越多的肌壁间妊娠得到早期诊断，超声的诊断标准包括：在剖宫产瘢痕处的子宫肌层前壁下段或峡部可见妊娠囊，妊娠囊与子宫内膜回声无关。

子宫肌层间妊娠诊治1例通过临床资料，分析子宫肌壁间妊娠的病因、发病机理及治疗方法。

标签：子宫肌壁间妊娠；超声诊断；腹腔镜介入治疗子宫肌壁间妊娠[1]，属极为罕见的异位妊娠，约占异位妊娠的1%，系受精卵着床在子宫肌壁层，四周被肌层组织环绕，受精卵与子宫腔有肌层相间隔，因此它与宫腔不相通，因有丰富血供，受精卵可在肌层内生长发育。

国内外少见报道，我院在腹腔镜下成功治疗1例子宫肌壁间早孕妊娠患者。

报告如下。

1临床资料患者女，21岁，孕2产0，因停经52d，清宫术后，不规则阴道流血伴恶心，呕吐，头晕4h于2014年4月27日入院。

患者于停经40d时在外院行人工流产术，术后因不规则阴道流血，行B超检查，发现孕囊，逐行清宫术。

因持续性不规则阴道路流血伴恶心，呕吐，4h前突发头晕来诊。

入院查体：一般情况良好。

妇科检查：阴道内见少许血性液体，宫颈柱状上皮异位，着色，无举痛，子宫后位，稍增大，质地中等，活动差，轻压痛；双侧附件未及包块，无压痛。

辅助检查：血红蛋白96g/L；血HCG：3529U/L；经阴道CDFI提示：子宫增大，宫腔内见一妊娠囊及胚芽，可见心管搏动；孕囊与宫壁关系紧密，CDFI：孕囊周边可探及血流”呈彩环”状。

双侧附件区未见明显异常。

临床诊断：异位妊娠，子宫发育畸形？行经腹腔镜盆腔探查术，术中见：子宫增大约50d孕大小，充血，表面附着大量炎性絮状物，左后壁近宫底处明显外凸约3.0×3.0cm大小包块，血供丰富。

左侧输卵管近端内侧与同侧卵巢固有韧带疏松粘连，外侧与圆韧带疏松粘连，远端内侧与同侧卵巢疏松粘连，伞端与网膜束状粘连。

与家属沟通后，家属要求行子宫左后壁开窗取胚同时行盆腔粘连分解术并签字。

在子宫后壁肌壁间注入稀释的垂体后叶素6u，用单极电钩在包块表面凸出处横行切开长约2.5cm，妊囊明显外凸，见明显绒毛组织，全部取出装入袋并取出盆腔送病检。

反复用生理盐水冲洗切口，在妊娠病灶周围肌层内注入稀释的MTX30mg，缝合子宫肌层，浆肌层后行分粘术。