四逆汤治疗复发性口腔溃疡临证举隅

刘东汉教授运用当归四逆汤经验举隅孙杰;刘喜平【摘要】当归四逆汤为临床常用的经典方剂,有温经通脉、活血散寒、疏络止痛之功.刘东汉教授主张抓主证,辨舌脉,紧扣病机,异病同治,以当归四逆汤为基础,灵活化裁,用于治疗雷诺综合征、类风湿关节炎、冻疮、血栓闭塞性脉管炎、痛经等临床常见病,取得了较好的疗效.本文通过临床病例对刘东汉教授运用本方经验做总结介绍.【期刊名称】《中医研究》【年(卷),期】2016(029)001【总页数】3页(P30-32)【关键词】当归四逆汤/治疗应用;雷诺综合征/中医药疗法;类风湿关节炎/中医药疗法;冻疮/中医药方法;血管闭塞性脉管炎/中医药疗法;原发性痛经/中医药疗法;临床经验;中医师;刘东汉【作者】孙杰;刘喜平【作者单位】甘肃中医药大学,甘肃兰州730000;甘肃中医药大学,甘肃兰州730000【正文语种】中文【中图分类】R249.2刘东汉，兰州大学第一医院教授,主任医师，博士研究生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

其出身中医世家，从事中医临床工作近五十年，临证思维独特，用方精纯，擅用经方治疗内外妇儿各科疾病。

当归四逆汤为《伤寒论》厥阴病方剂，由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成，有温经通脉、活血散寒、疏络止痛之功，主要用于血虚寒厥证的治疗。

刘东汉以当归四逆汤为基础，灵活化裁，用于治疗多种疾病，疗效满意，现举验案如下。

患者，女，30岁，2012年11月27日初诊。

主诉：双手指厥冷2 a，加重1月。

现病史：双手指反复发作性厥冷、指尖青紫疼痛伴关节僵硬不适，遇冷则疼痛加重，秋冬季明显。

曾于外院诊断为雷诺综合征，予以西药对症治疗，冷痛有所缓解，但仍有反复。

近来由于天气转冷，以上症状又复加重。

就诊时其两手指末端青紫，皮温低。

脉细弱，舌淡苔白。

查类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”均阴性。

西医诊断：雷诺综合征。

中医诊断：痹症，证属寒凝血脉。

治以温经散寒。

处方：当归15 g，桂枝10 g，细辛6 g，炙甘草6 g，木通6 g，白芍12 g，生姜3片，大枣5枚。

#医案医话#经方合方辨治顽固性口腔疾病王 付(河南中医学院经方研究所,河南郑州450008)摘 要:临证运用大承气汤与清胃散合方辨治复发性口腔溃疡、半夏泻心汤与附子泻心汤等合方辨治口腔黏膜扁平苔癣、茯苓四逆汤与失笑散合方辨治复发性口腔疱疹、附子泻心汤与栀子干姜汤合方辨治顽固性牙龈炎等而取得显著治疗效果。

关键词:顽固性口腔疾病;经方;临床应用中图分类号:R 78 文献标识码:A 文章编号:1000-1719(2010)04-0734-02D iscussion on R efract ory Ora l D isease by C las sical P rescrip tion a nd Co m bine P rescr i p tionWAN G Fu(H enan Co llege of T raditional ChineseM ed icine ,Zhengzhou 450008,H enan ,China )Abstrac t :L arge Chengqi D ecocti on and P o w de r f o r C lear i ng Away Sto m ach-H eat were comb i ned t oge t her to treat re fractory o ra l disease .P ine lli ae D ecocti on f o r Purg ing Stomach-F ire and A con iti P raepara tae D ecoc ti on for Purg i ng H eart w ere co m bi ned togethe r to treat lichen planus i n ora l cav it y mucosa .D eco cti on f o r T reati ng Y ang Exhausti on and P o w de r fo r D i ssi pati ng B l ood Stasis w ere comb i ned tog ethe r t o treat refractory he rpes of mouth .A con iti P raeparatae D ecocti on for Purg i ng H eart were co m bi ned w it h gardenia and zi ng i beris to trea t refractory G i ng iv iti s .A ll the above decoctions could treat t he d i sease effec ti ve l y .K ey word s :re frac t o ry o ra l disease ;class i ca l prescr i pti on ;cli nical app licati on 修回日期:2009-08-09作者简介:王付(1958-),男,河南济源人,教授,硕士,主要从事经方配伍及临床应用研究。

四逆汤医案四逆汤发表者：赵东奇 18137人已访问【方药】甘草（炙）（6克）干姜（6～9克）附子生用（5～10克）【煎服】上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

强人可大附子一枚，干姜三两（现代用法：久煎，分两次温服）。

【原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。

救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤（91）病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

（92）脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

（225）自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆汤（277）少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

（323）大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

（352）大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

（353）下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。

温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。

（371）呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之（376）既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

（388）【解说】本方主治三阴寒证，为回阳救逆之代表方剂。

凡疾病发展到三阴阶段，心脾肾阳虚，阴寒内盛的严重阶段，如太阴病之腹痛下利、完谷不化；少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐；厥阴病之表热里寒、手足厥冷等，均可使用本方。

此即《素问·至真要大论》所谓“寒淫于，治以辛热，佐以苦甘，以咸泻之’’之意。

附子大辛大热，纯阳有毒，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，先用尤能迅达·内外逐寒。

干姜温中焦之阳而除里寒，助附子升发阳气。

甘草既能解毒，又能缓姜、附辛烈之性，合而回阳救逆，又不致有暴散之虞。

附子含有乌头碱，为安全起见，煎制药物时，须文火久煎'以减低其毒性。

【运用】一、阴盛阳亡俞长荣医案：苏某妻，三十余岁。

月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。

当归四逆汤临床应用举隅摘要】笔者运用当归四逆汤治疗属血虚、阳气不足、寒邪阻滞经络、气血运行不畅而致的多种皮肤病,均取得了较好的疗效。

【关键词】当归四逆汤皮肤病温经散寒养血通脉当归四逆汤的组成：当归三两（12g），桂枝三两，去皮（9g），细辛三两（3g），芍药三两（9g），甘草二两，炙（6g），通草二两（6g），大枣二十五枚，擘（8枚）。

本方所治的手足厥寒，既不同于阳虚阴盛的寒厥，又不同于热邪郁遏的热厥。

是由于营血不足，寒凝经脉所致。

虽也叫“阴厥”，但与四逆汤所治的阴厥四逆大有区别。

本方所治之证，是阳气不能温暖四肢而致手由指到肘，足由趾到膝都冷，同时还见到阳虚血弱脉细欲绝。

所以既需要温散寒邪，还要补血通脉。

因为肝为藏血之脏，病入厥阴，久之未有不伤血分者。

少阴重在存阳，四逆故用姜附；厥阴重在养血，四逆故用归芍；四逆汤药少力专，回阳宜急；本方药多义广，善能温通血脉。

因此，本方既有桂枝、细辛散表里的寒邪、温通经脉，又有当归、芍药的补血养营，再加上甘草、大枣的温养脾气，通草通利血脉关节，于是手足温和，脉也复常。

附子、干姜本来也是治疗阴厥的主药，但辛热助阳太甚，阴血反会被消灼，本证虽是阳虚但又阴弱，所以不能使用这两味药。

许宏说：“阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。

故用当归为君以补血，以芍药为臣辅之而养阳气，以桂枝、细辛之辛以散寒温气为佐，以大枣、甘草之甘为使，而盖其中补其不足，以通草之淡，而通行其脉道与厥也。

”陈亮斯说：“四逆之名多矣，此当归四逆汤，固不如四逆汤及通脉之热，亦不若四逆散之凉，盖四逆之故不同，有因寒而逆，有因热而逆，此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也。

风寒入于血脉，则已人营气之中，阴阳虽欲相顺接而不可得，邪涩于经，营气不流，非通其血脉不可，当归辛温血中气药，能散内寒而和血，故以为君。

然欲通血脉，必先散血中之邪，桂枝散厥阴血分之风者也，细辛泄厥阴血分之寒者也，故以二物为辅。

10多年口疮治不好？试试四逆散，来自《伤寒论》分享一个医生验案导读：笑口常开研习社原创美文第167期昨天介绍的是来自于东汉医圣张仲景《伤寒论》里的大承气汤治疗复发性口腔溃疡的医学验案，今天，在笑口常开研习社原创美文第167期文章中，我们继续解读来自于《伤寒论》里的经典方剂四逆散治疗顽固口疮的中医病因病机、治法治则和现代中医实际临床验证验案。

治疗口疮不得不说的四逆散四逆散，出自于《伤寒论》第318条，原文是：“少阴病，四逆，其人或颏、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。

而四逆散的组方记忆也颇具趣味“只烧干柴”（枳实、芍药、甘草、柴胡），仅仅四味药。

我们不禁会问，四逆散，只是简单单平常的不能在平常的四味药，能治疗如原文所说的那么多的疾病吗？因为原文涉及到了——四逆，或颏、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，都用四逆散。

病位涉及到肺系，肾、脾胃等，到底谁是主要的病位呢？但是，不要忘了，原文中，还有一个前提，就是少阴病。

既然是少阴病，那么就应该和阳气衰竭的四逆汤证、阳气耗散的桂枝加附子汤证、阳气内郁的白虎汤承气汤证、阳为阴遏的瓜蒂散吴茱萸汤证、阳为血阻的当归四逆汤证、阳因脉挛的乌梅丸证不同。

少阴病的提纲是脉微细，但欲寐。

《素问》里说：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。

”经隧，是摄取能量排泄废物流通气血的重要通道，脉微细，说明经隧阻滞或者挛急，影响周身气血的运行，而肝主经。

从组方来看，柴胡：疏畅气机，宣通腠理；枳实：行气消痞；芍药：缓解痉挛；甘草：缓其急迫。

从分析和组方看来，和后世谈到的“肝气郁结”如出一辙。

那么，如果从肝气郁结的思路来考虑少阴病：肝气郁结-----经隧挛急-----气血流通异常四逆、悸、咳、小便不利、腹中痛、泄利下重等情况。

解读万经文中的四逆散主证，那有溃友不禁要问，为啥四逆汤能治疗顽固口疮呢？自然，四逆散并不是能治疗任何类型的口疮。

当归四逆汤防治放射性口腔炎、咽炎的临床研究【摘要】目的观察当归四逆汤防治放射性口腔炎、咽炎的临床效果。

方法将92例欲行常规放疗的头颈部恶性肿瘤患者随机分为治疗组和对照组。

治疗组以当归四逆汤为主方，对照组46例以庆大霉素＋利多卡因＋氟美松混合溶液漱口，自放疗开始至放疗结束，期间两组进行疗效对照观察。

结果治疗组放射性口腔炎、咽炎的发病率明显低于对照组（P＜0．05或P＜0．01）；治疗组有效率84．8％，对照组有效率52．2％（P＜0．05）。

结论当归四逆汤防治放射性口腔炎、咽炎效果良好，值得临床推广应用。

【Abstract】Objective To study the clinical effect of Dangguisini soup on stomatitis and pharyngitis caused by radiation．Methods 92 cases of head-neck m alignancies who would accept conventional radiotherapy were randomly divided into treatment group and control group．Patients in the former took Dangguisini soup during radiotherapy，while those in the latter rinsed their mouths with compounds of gentamicin plus dolicaine and dexamethasone during radiotherapy．The clinical effects of the two groups were observed．Results Incidence rates of stomatitis and pharyngitis of the treatment group were less than that of control group（P＜0．05 or P ＜0．01）．The effect rate of the treatment group was 84．8％,while that of the control group was 52．2％（P＜0．05）．Conclusion Dangguisi soup was effective on stomatitis and pharyngitis caused by radiation,it was worth applying more widely．【Key words】Dangguisini soup；Radioactive Stomatitis；Radioactive pharyngitis当归四逆汤出自汉·张仲景之《伤寒论》厥阴篇第351条，云“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

沈英森教授：口腔溃疡名方，无论虚实都可用沈英森教授从中医学角度去认识本病，认为本病病位在口腔和舌，与心、脾相关，而其本在胃。

中医学认为，心开窍于舌，手少阴心经之别系舌本，所以，临床上通过观察舌象可以了解心的状况。

《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，亦说明心和舌病理方面的关系。

而脾主肌肉，开窍于口，足太阴脾经连舌本、散舌下。

《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五味矣。

”《圣济总录》指出：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。

盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏具蓄热毒，不得发越，冲攻上焦，故令口舌之间生疮肿痛。

”所以说口疮的发生与心脾关系密切。

而口腔和舌为血脉丰富的肌性组织，有赖于气血的濡养和津液的滋润，而胃为水谷之海，气血生化之源，所以，口腔的正常须依赖胃气功能的正常发挥。

而且足阳明胃经环口夹唇入上齿中。

此外，《伤寒指掌·察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。

沈英森教授认为，本病宜分虚实两端。

《医宗金鉴·口部》云：“此证名曰口疮，有虚火实火之分。

虚火者，色淡红，满口白斑微点，甚者陷露龟纹，脉虚不渴……实火者，色艳红，满口烂斑，甚者腮舌具肿，脉实口干”。

沈英森教授根据自己几十年的临床经验总结，认为把口渴与不渴作为分辨实火虚火的辨证要点，即口渴者多属实火，口不渴者多属虚火。

《寿世保元·口舌》曰：“口疮，连年不愈者，属虚火”。

沈英森教授认为，临床上由于难治性口疮日久不愈，多为虚实夹杂之证，即胃火过剩，胃阴相对不足。

因此，治疗当虚实兼顾，滋阴清热并举。

2三因制宜，针对病机依据上述病机，沈英森教授根据多年临床经验，创制了治疗口疮的经验效方——“玄冬口炎液”（方由生石膏、知母、玄参、生地黄、麦冬、黄柏、谷芽组成），临床辨证运用，治疗口疮每致佳效。

本方中生石膏辛甘大寒，《神农本草经》云：主“口干舌焦”，《药性论》载：“治唇口干焦”，清阳明有余之火而不损其阴，故为君药；知母苦寒质润，滋清兼备，不仅可助石膏清胃热，还可发挥益胃阴的作用，为臣药；玄参、生地黄、麦冬、赤芍润胃的同时尚可发挥清热之功，故为佐使。

四逆汤“四逆汤”原文可能为“回逆汤”。

也即“回阳救逆”的意思。

根据遣唐使带去日本所抄录的《古本康平伤寒论》，年代显然比国内现存的《宋本伤寒论》要早。

且从文理上解读也应是回逆，而不会让药为逆。

药物组成附子（君，一枚，生用，破八片），干姜（臣，一两半），炙甘草（佐使，二两），强人可大附子一枚，干姜三两。

方剂歌诀温中散寒四逆汤，附子甘草与干姜，脉微欲绝可复元，四肢厥逆可回阳。

方剂主治少阴病。

四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细；或太阳病误汗亡阳。

方剂功效温中祛寒，回阳救逆。

日本藏版古本康平伤寒论，其中有夹注有旁注，有阙文(凡文字遗阙，或不可辨认，统以作阙文字样)，其中四逆汤，都误成回逆汤。

（施启生）[1-2]药理作用①升压、强心、抗休克作用《中成药研究》（1983；2：26）：以麻醉家兔的低血压状态为模型，观察四逆汤及其各单味成分所具有的效应。

结果：单味附子虽有一定的强心升压效应，但其作用不如四逆汤，且可致异位性心律失常；单味甘草不能增加心脏收缩幅度，但有升压效应；单味干姜未能显示任何有意义的生理效应。

由三药合方的四逆汤，其强心升压效果优于各单位药物组，且能减慢窦性心率，避免单味附子所产生的异位心律失常，提示该复方组方的合理性，也体现了中医“附子无干姜不热，得甘草则性缓”之说的科学性。

《新医药学杂志》（1974；3：21）：经观察，四逆汤注射液肌肉或静脉注射有以下作用：1．改善休克状态。

当心源性休克收缩压在80-60毫米汞柱时，经注射后1-20分钟，血压即上升至90-110/60-90毫米汞柱，其特点是作用温和，当血压恢复正常后就不再上升；严重休克血压降至零，可先用西药升压，继以四逆汤维持之。

2．改善微循环。

对四肢厥冷，唇部及皮肤灰白或青紫的患者，药后先是四肢转暖，预示可能系内脏血流灌注在质量上和动力学上得到改善。

心率一般不减少，但力量加强，心音有力，脉搏有力。

3．预防休克发生。