肝硬化诊疗指南

《肝硬化诊治指南》篇一一、引言肝硬化是一种常见的慢性肝病，由多种原因引起的肝脏结构和功能异常。

其病程复杂，治疗难度大，因此早期诊断和合理治疗对于改善患者预后具有重要意义。

本指南旨在为临床医生提供肝硬化诊治的规范化操作建议，以提高临床诊疗水平。

二、定义与分类肝硬化是指肝脏结构和功能发生改变的慢性疾病，其特点是肝细胞变性、坏死和再生，导致肝纤维化及正常肝小叶结构的破坏和结节形成。

根据病因，肝硬化可分为病毒性肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化等。

三、诊断（一）诊断流程1. 病史采集：了解患者既往病史、现病史及家族史，尤其关注肝脏疾病及病因的高危因素。

2. 体格检查：注意有无肝病面容、蜘蛛痣、肝掌等表现，判断肝脾大小及质地。

3. 实验室检查：包括肝功能检查、血清学指标检测、凝血功能检测等。

4. 影像学检查：包括超声、CT、MRI等，用于观察肝脏形态、结构和血流情况。

5. 组织学检查：通过肝穿刺活检获取组织样本进行病理学诊断。

（二）诊断标准根据患者临床表现、实验室检查及影像学检查结果，综合分析，明确诊断为肝硬化。

四、治疗（一）一般治疗1. 病因治疗：针对不同病因采取相应治疗措施，如抗病毒、戒酒、调整饮食等。

2. 支持治疗：给予患者营养支持，维持水电解质平衡。

（二）药物治疗1. 保肝药物：使用抗炎、抗氧化、抗纤维化等药物保护肝脏功能。

2. 对症治疗：根据患者症状，采取相应药物治疗，如利尿、降酶、止血等。

（三）手术治疗对于部分严重患者，可考虑手术治疗，如肝移植、经颈静脉肝内门体分流术等。

五、并发症防治（一）上消化道出血及时采取止血措施，如药物治疗、内镜治疗或手术治疗。

（二）腹水限制钠盐摄入，使用利尿剂等药物，必要时进行腹腔穿刺引流。

（三）肝性脑病调整饮食结构，控制蛋白质摄入，使用降氨药物等。

六、预后与康复（一）预后评估根据患者病情、病因及治疗情况，综合评估患者预后。

（二）康复训练指导患者进行适当的康复训练，如运动锻炼、心理调适等，以提高生活质量。

《肝硬化诊治指南》篇一一、引言肝硬化是一种常见的慢性肝病，由多种原因引起肝脏组织的弥漫性纤维化、假小叶形成及肝内结节状增生。

为帮助广大医务工作者和患者正确认识、诊断和治疗肝硬化，特制定本诊治指南。

二、定义与发病机制肝硬化是肝脏的病理生理变化过程，通常由于病毒性肝炎、长期饮酒、药物损伤等多种原因导致肝脏慢性损伤和修复的反复循环。

其主要表现为肝组织结构改变、肝功能减退和门脉高压症。

三、诊断要点（一）临床表现肝硬化患者临床表现多样，可出现乏力、食欲减退、消瘦、面色灰暗、黄疸等。

（二）实验室检查1. 肝功能检查：血清转氨酶、胆红素等水平异常。

2. 病毒学检查：对乙肝、丙肝等病毒性肝炎进行病毒载量检测。

3. 血清学检查：甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志物检测。

（三）影像学检查1. 超声检查：用于评估肝脏大小、形态及有无腹水。

2. 计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）：用于观察肝脏结构和门静脉系统情况。

3. 肝脏弹性检测：评估肝脏纤维化程度。

（四）病理学诊断当其他检查无法确诊时，可考虑进行肝活检以明确诊断和评估病变程度。

四、治疗原则（一）一般治疗1. 去除病因：如戒酒、停止药物损伤等。

2. 休息与营养：保持充足睡眠，摄入高蛋白、低脂饮食。

（二）药物治疗1. 保肝药物：根据病情选择合适的保肝药物，如甘草酸制剂等。

2. 抗病毒治疗：针对病毒性肝炎患者进行抗病毒治疗。

3. 并发症治疗：如腹水、上消化道出血等并发症的治疗。

（三）非药物治疗1. 介入治疗：如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等，缓解门脉高压症状。

2. 肝移植：对于肝硬化晚期或肝功能衰竭患者，考虑进行肝移植手术。

五、注意事项及随访计划（一）注意事项1. 遵循医嘱，定期服药并注意药物副作用的观察和处理。

2. 注意休息与饮食调整，保持良好心态和生活习惯。

3. 定期复查，包括肝功能、影像学等检查。

（二）随访计划1. 对于病情稳定的患者，建议每3-6个月进行一次复查。

肝硬化诊治指南（2019完整版）1 前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。

美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。

为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。

此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。

近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。

中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。

在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。

本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。

但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。

指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。

肝硬化临床诊疗指南【概述】肝硬化是指各种病因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结构破坏及假小叶形成。

它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同结局。

在临床上主要表现为肝细胞功能障碍（如血清白蛋白降低,胆红素升高，凝血醃原时间延长）及门脉高压症（食管胃低静脉曲张、脾脏大及脾脏功能亢进），晩期则可出现食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病, 腹水，自发性腹膜炎及肝肾综合征等,部分病人可发生原发性肝细胞癌。

肝硬化的病因多样,包括慢性病毒性肝炎、化学性肝损害（酒精性、药物性及其他化学毒物所致）、自身免疫性、胆汁淤积性、遗传代谢性等。

在我国肝硬化的最主要原因为慢性乙型肝炎病毒感染,而酒精性肝硬化也有明显增高趋势。

【临床表现】1、临床症状和体征:肝硬化一般由慢性肝炎发展而来,往往起病缓慢,症状隐匿。

症状包括食欲减退、体重减轻、乏力、腹痛、皮肤瘙痒。

主要体征有地热、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、下肢浮肿、腹水、胸水（5%-10%患者可出现中等量胸水,以右侧多见\腹壁静脉曲张、脾脏肿大, 早期肝脏可触及、晚期因肝脏萎缩而触不到。

2、辅助检查(1)肝功能检查：肝硬化初期肝功能检查无特殊改变或仅有慢性肝炎的表现,如转氨醃身高等。

随肝硬化发展、肝功能储备减少,则可有肝硬化相关的变化,如AST > ALT ,白蛋白降彳氐，胆碱酯醃活力降低、胆红素升高。

(2 )血液学:肝硬化时因营养不良、吸收障碍以叶酸、维生素B12、铁等减少,失代偿期对维生素B12储备减少, 均可致大细胞性或小细胞性贫血。

如发生脾大脾功能亢进, 则可有全血细胞减少，但多以白细胞及血小板减少明显。

由于肝脏合成的凝血因子减少可有凝血酶原时间延长凝血酶原活动度降低。

(3 )影像学检查:B超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强,呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细、扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。

CT诊断肝硬化的敏感性与B超所见相似”但对早起发现肝细胞癌更有价值。

肝硬化中医诊疗指南中华中医药学会肝胆病分会通信作者：王宪波，*********************（ORCID：0000-0002-3593-5741）摘要：近年来，随着基础与临床研究的进展，医务工作者对肝硬化的临床诊治有了进一步的认识。

同时，国内关于肝硬化的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，尤其是在抗肝纤维化方面中医中药发挥了重要的作用。

本指南在2008版《中医内科常见病诊疗指南》的基础上进行修订，项目组按照中医药标准化、循证医学、技术指导文件的相关要求，通过文献研究、专家访谈、问卷调查、临床问题确定、证据分级、推荐意见形成、征求意见等多种形式最终形成一套可行的中医药诊疗指南以切实、规范地指导临床诊疗。

该指南经中华中医药学会批准发布，标准编号：T/CACM1576-2024。

关键词：肝硬化；中医；诊疗准则基金项目：国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目（zyyzdxk-2023005）；首都卫生发展科研专项（首发2024-1-2173）Guidelines for traditional Chinese medicine diagnosis and treatment of liver cirrhosisBranch of Hepatobiliary Diseases， China Association of Chinese MedicineCorresponding author： WANG Xianbo，*********************（ORCID： 0000-0002-3593-5741）Abstract：In recent years， with the advances in basic and clinical research， medical workers have gained a deeper understanding of the clinical diagnosis and treatment of liver cirrhosis，and meanwhile，more studies have been conducted on the traditional Chinese medicine （TCM） syndromes and integrated traditional Chinese and Western medicine treatment of liver cirrhosis in China，especially in the field of anti-liver fibrosis treatment where TCM plays an important role. This guideline is revised based on the 2008 edition of Guidelines for the diagnosis and treatment of common diseases in Chinese internal medicine，and in accordance with related requirements in TCM standardization，evidence-based medicine，and technical guidance documents，the project team formed the guidelines for TCM diagnosis and treatment through literature research，expert interview，questionnaire survey，identification of clinical problems， grading of evidence， formation of recommendation opinions， and soliciting opinions， so as to provide practical and standardized guidelines for clinical diagnosis and treatment. This guideline has been approved by China Association of Chinese Medicine， with the standard number of T/CACM1576-2024.Key words：Liver Cirrhosis； Traditional Chinese Medicine； Practice GuidelineResearch funding：NATCM’s Project of High-level Construction of Key TCM Disciplines （zyyzdxk-2023005）； Capital’s Funds for Health Improvement and Research （CFH 2024-1-2173）肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，根据疾病发展的不同阶段分为代偿期和失代偿期肝硬化［1］。

肝硬化诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1．详细询问患者有无慢性肝病病史。

如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。

2．仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上腹不适等。

（二）体格检查：失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。

肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等。

（三）辅助检查1．血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。

2．尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。

3．肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。

总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度延长。

4．免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白带增高，常以lgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性；5．超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。

6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。

其表现同B超显像。

7．食道X钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。

8．内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐；9．肝组织活检通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。

（四）诊断与鉴别诊断1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。

2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及ɣ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。

3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。

2024肝硬化的诊疗中西医结合诊疗指南肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶形成及门-体侧支循环形成等为特征的终末病理阶段。

《肝硬化中西医结合诊疗指南》对肝硬化中西医结合诊断和治疗的建议。

关于肝硬化的西医治疗，指南主要提出以下推荐意见。

临床问题1 ：肝硬化如何进行病因治疗？推荐意见：明确诊断肝硬化病因后，应尽快采取病因治疗。

（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）临床问题2:肝硬化腹水如何治疗？推荐意见1 ：在针对病因治疗外，肝硬化腹水患者应合理限制盐摄入（4~6 g∕d）,并合理应用常规利尿药物。

（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2 :对于中、大量腹水、复发性腹水、伴低钠血症患者、终末期肝病合并腹水或顽固性腹水患者，当常规利尿药物治疗效果不佳时,推荐选择性血管升压素V2受体拮抗剂托伐普坦作为治疗药物。

（证据等级：B 级；推荐强度：弱推荐）推荐意见3:腹腔穿刺放腹水是顽固性腹水的有效治疗方法，大量放腹水后可应用人血白蛋白。

（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见4 :特利加压素可作为顽固性腹水的治疗药物。

（证据等级：B 级；推荐强度：弱推荐）推荐意见5 :经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS ）可作为顽固性腹水的治疗方式。

（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）临床问题3:肝硬化并发症如何治疗？消化道出血推荐意见1 ：肝硬化消化道出血的治疗原则为：禁食、去除诱因、止血、补充血容量、降低门静脉压力、防治并发症。

（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:推荐生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物均作为急性食管胃静脉曲张出血的一线治疗药物。

（证据等级：B级；推荐强度：强推荐）推荐意见3:建议肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者短期使用抗菌药物。

（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见4:在药物治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的基础上，尽早行内镜下检查并治疗，或根据情况考虑三腔二囊管压迫止血、TIPS 或经皮胃冠状静脉栓塞术治疗。

肝硬化肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病（肝脏逐渐变形变硬）。

按病因可分为：肝炎后、酒精性、胆汁性、瘀血性（包括心源性肝硬化）、化学性（药物性）、代谢性、营养性及原因不明等多种肝硬化。

在中国以病毒性肝炎后肝硬化较常见。

属于中医学“瘢积”、“水朦”、“黄疸”等病范围。

多因长期嗜酒，饮食不调，情志郁结，或继发于肝脏疾病之后，而致湿热内郁，肝脾两伤，日久则气滞血瘀，水湿内停，气、血、水互相搏结，形成瘢积、水般。

由于郁热可以耗伤肝肾之阴，湿邪每易损伤脾肾之阳，所以病久常见本虚标实相互夹杂的证候。

【诊断】1.可有病毒性肝炎、血吸虫病、长期营养不良、嗜酒等病史。

2 .早期症状常不明显，可有右上腹隐痛或不适；晚期多见消瘦乏力，食欲减退，腹痛腹胀，腹泻，牙龈、鼻腔出血，或皮肤黏膜紫斑，甚或呕血、黑便，或有不规则发热等症状。

3 .面色薰黑，或有黄疸，面部毛细血管扩张，面、颈、胸部蜘蛛痣以及肝掌。

检查：肝脏肿大或缩小，质地较硬，或脾脏肿大；晚期肝脏可能反见缩小，而脾脏则明显肿大，伴有腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音等阳性体征。

4 .可作肝功能试验、超声波检查和食管饮餐X线检查，以了解肝功能损害程度，并协助鉴别诊断。

5 .注意观察有无上消化道出血、肝性昏迷等并发症的出现。

6 .应与肝癌鉴别。

后者有明显的右上腹胀痛、厌食及贫血、消瘦等恶病质表现，肝脏呈较迅速的进行性肿大，质地坚硬，表面不光滑，呈结节状。

血液甲胎蛋白阳性，B型超声波或放射性同位素肝扫描或CT检查可发现占位性病变。

【治疗】一、辨证论治辨证当分别标实和本虚的主次。

标实为主的，治以疏肝运脾，用理气、化瘀、行水等法；本虚为主的，治应补养正气，用温补脾肾或滋养肝肾等法；虚实夹杂者，采取消补兼施的方法。

1.肝脾不和面色暗滞，头昏无力，食欲不振，右胁胀痛，脱痞，暧气腹胀,大便常清，舌苔薄，脉细弦。

治法：疏肝运脾。

方药举例：逍遥散加减。

柴胡5g,当归10g,白芍10g,白术10g,陈皮5g,茯苓10g,木香5g,砂仁（后下）3g,炒枳壳10g。