小儿骶管麻醉

新生儿和低体重新生儿麻醉指南（全文）目录一、与麻醉相关的病理生特点二、麻醉前准备三、麻醉方法和装置四、麻醉期间监测五、麻醉期间输液、输血六、麻醉后并发症及其处理新生儿是批产生后28天内的小儿，低体重新生儿（low birth weight infant LBW）指出生1小时内体重不足2 ,500g的新生儿，不论是否足月或过期，包括早产儿和小于胎龄儿。

随着医学技术的不断发展，新生儿和低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。

由于其解剖、生理发育不成熟，术前合并症多，对手术麻醉的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。

因此要求麻醉医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握新生儿和低体重新生儿特殊的生理特点，麻醉处理等方面的知识，尽可能保障围手术期的安全。

一、与麻醉相关的病理生理特点1、呼吸窘迫综合征新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。

尤其低体重新生儿，由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿。

2、支气管肺发育不良新生儿和低体重新生儿由于机械损伤以及氧中毒可以导致慢性阻塞性肺疾病，可表现为持续性呼吸困难、肺局部过度膨胀或膨胀不良。

3、胎粪吸入性综合征表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。

当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和发绀。

4、持续性肺高压肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒的新生儿，可出现肺血管阻力增加，肺动脉高压，进一步又会导致右向分流和发绀，上述症状右见于在心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等患儿。

5、动脉导管未闭主动脉和肺动脉之间的动脉导管保留着左向右分流胎儿式循环，常常引起心力衰竭。

6、坏死性小肠结肠炎小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、窒息、酸中毒和败血症、感染中毒性休克。

骶管麻醉在小儿腹部以下手术中的应用摘要】目的：探究与分析骶管麻醉在小儿腹部以下手术中的应用。

方法：选取我院收治的86例行腹部以下手术患儿，将其作为临床研究对象，采取随机数字表法分成对照组与试验组，每组均43例，对照组患儿采用氯胺酮复合咪达唑仑麻醉，试验组患儿采用骶管麻醉，观察与比较两组行腹部手术以下的患儿经不同麻醉方式后的平均动脉压、心率、血氧饱和度、呼吸频率、术后清醒时间、术后镇痛作用时间及术中术后不良反应等情况。

结果：对照组与试验组患儿经不同麻醉方式后平均动脉压、心率、血氧饱和度、呼吸频率无明显差异（P>0.05），但试验组患儿较对照组患儿的术后清醒时间较短，术后镇痛作用时间较长，P<0.05，具有统计学意义。

对照组与试验组经不同麻醉方式后出现尿潴留、感染、神经损伤、低血压及局麻药毒性反应的患儿数无明显差异(P>0.05)，但试验组患儿出现呕吐及躁动的例数较对照组少，分别少25.58%、27.91%，P<0.05，具有统计学意义。

结论：骶管麻醉的临床效果较氯胺酮复合咪达唑仑麻醉好，患儿呼吸循环也较稳定，术后清醒快,清醒质量高,围术期具有一定的安全性，是小儿腹部以下手术的一种理想麻醉，值得在临床范围内广泛推广。

【关键词】骶管麻醉氯胺酮复合咪达唑仑麻醉小儿腹部以下手术临床应用【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）11-0311-02骶管麻醉是一类阻滞骶脊神经传导的麻醉，常应用于硬脊膜外腔最下部。

其优点在于在行骶管麻醉的同时也可在术后进行镇痛，在临床上具有一定的优势。

而小儿骶管麻醉因其操作简便、易掌握、止痛且肌松效果确切，局麻用量少，且对患儿的生理功能干扰较少等临床优点，已广泛应用于临床实践中[1]。

小儿骶管麻醉主要应用于小儿下腹部的手术中，起到麻醉与镇痛的作用，现将我院的试验报告如下：1 资料与方法1.1一般资料将我院儿科自2011年10月至2012年6月期间收治的86例腹部以下手术患儿，将其作为临床研究对象，采取随机数字表法分为对照组与观察组，每组均43例。

探讨小儿骶管麻醉及其术后镇痛【摘要】目的：探讨骶管阻滞麻醉及术后镇痛在小儿手术中的应用。

方法：将2009年1月-2012年5月收治于我院儿外科需要接受下腹或者会阴部手术的患儿200例随机分为两组，对照组100例采用静脉吸入复合麻醉；实验组100例采用静脉吸入复合加骶管阻滞麻醉。

两组均保留自主呼吸，不予以插管，监测对比分析两组的麻醉效果及术后镇痛效果。

结果：小儿骶管阻滞麻醉效果良好，且术后镇痛效果良好。

结论：小儿骶管阻滞麻醉以及术后镇痛是小儿下腹及下肢手术的良好选择。

【关键词】小儿；骶管阻滞麻醉；术后镇痛前言小儿的骶管阻滞麻醉是小儿外科手术中常用的麻醉方法，尤其适合于下腹和会阴部的手术，不仅具有操作简便、效果可靠等特点，而且在麻醉过程应用长效局麻药还可延长镇痛时间起到术后镇痛的效果，小儿骶管阻滞麻醉只要在使用器具和操作方法正确的情况下，成功率和安全度都很高。

1 对象和方法1.1 对象将收治于2009年1月-2012年5月我院儿外科需行腹部以下手术的患儿200例随机分为两组，对照组100例采用的麻醉方案为静脉吸入复合麻醉；实验组100例采用静脉吸入复合加骶管阻滞麻醉。

200例患儿中年龄1～6岁，平均3.2岁，手术实施时间18～45min。

其中145例疝修补术，7例尿道修补术，7例睾丸下降固定术，20例鞘膜翻转术，21例阑尾切除术。

1.2 方法术前需禁食禁饮，禁食6h，禁饮4h。

0.02mg/kg阿托品，4mg/kg 鲁米那于麻醉前30min常规肌注。

对照组静脉开放注射氯胺酮2mg/kg，继而缓慢注射丙泊酚2mg/kg，经面罩吸入1%～2%的安氟醚或异氟醚，手术开始前再追加氯胺酮，剂量为1mg/kg。

若手术中患儿肢动可继续追加氯胺酮1mg/kg。

实验组患儿入手术室后给予氯胺酮肌注作基础麻醉，剂量为5mg/kg。

开放静脉通道后，以2mg/kg·h 剂量的丙泊酚维持麻醉下行使骶管阻滞麻醉。

将患儿摆放为侧卧位，先摸清患儿两侧的骶角，连线的正中点即为穿刺点。

骶管麻醉一、简介骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法,是简单的单次硬膜外麻醉。

正好位于督脉的腰俞穴部位，故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。

适应范围广：下腹部手术，腹股沟疝手术,前列腺电切术，肛门肛管部手术，会阴部手术，如鞘膜积液,包皮环特点：选点清楚,操作简单易行,松弛作用好,安全并发症少,适应范围广。

二、形态与变移骶裂孔的形态、变异较大，宽度4MM----16MM，高度3MM---20MM，有人报告：骶裂孔形态多呈倒三角形（23%）、长方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有马蹄形（20%）、不规则形（15%）。

有的无骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异。

所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍。

还有一些肥胖病人根本摸不到任何标记。

骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难。

骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。

故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位穿刺成功率较低，约75%左右，在一定程度上减弱了它的使用价值。

三、骶管内容与穿刺关系骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为 4.7CM。

是硬膜外的最低端，所以是最安全的。

但有少数人终止变异，可能前方即是硬膜囊。

骶角下端到硬膜囊下端的距离；男性；5.7CM至7.5CM，女性；4.5---6.4CM这可作为穿入深度的参考值。

临床不应超过3CM，囊在骶管内紧贴后壁而远离前壁，前部布满椎内静脉血管网，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀疏。

故穿刺针前部潜行易出血。

四、定位方法A：直接触摸法；两骶角之间B：间接触摸法，尾骨尖法定位首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4---6CM，以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作为穿刺点。

C：表面定位法；大小三角法从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角。

下顶角即为骶裂孔，即小三角。

小儿硬膜外及骶管的最大允许容量是多少在回答这个问题前首先需要明确一个问题，即：小儿对局部麻醉药毒性作用的耐受性并不比成年人强，因为：新生儿的血浆蛋白浓度十分低，而且直至1岁以后其局部麻醉药血浆蛋白结合率才能达到成年人水平，因此其血液中可能具有更多的活性局部麻醉药。

在利多卡因血浆浓度低至2.5µg/ml时新生儿即可出现中枢神经系统毒性反应症状，而成年人在利多卡因血浆浓度低于5µg/ml时则不会出现中枢神经系统毒性反应症状。

小儿年龄越小，局部麻醉药在其体内的血浆浓度就越高。

Eyres等通过研究发现，在对1岁小儿应用布比卡因3mg/kg进行单次骶管阻滞时，其血浆峰浓度为1.5µg/ml。

Ecoffey等发现，在小儿应用利多卡因5mg/kg时，其血浆峰浓度为1.6～2.5µg/ml，明显低于成年人发生毒性反应的血浆浓度5µg/ml。

小儿心排出量较大是导致局部麻醉药血浆浓度迅速升高的因素之一，尤其是在血管丰富的脏器，例如脑和心脏。

新生儿对局部麻醉药的代谢速率明显减慢，因为其血浆假性胆碱酯酶浓度较低和肝脏微粒体酶活性较低。

虽然小儿消除药物的速率比新生儿和婴幼儿快，但比成年人慢。

因为小儿代谢局部麻醉药的速率较慢，所以在小儿连续输注局部麻醉药时应特别注意。

小儿和成年人之间生理学差异对局部麻醉药摄取影响的综合结果是：虽然在注射局部麻醉药后20min出现血浆峰浓度（与成年人相同），但局部麻醉药的作用时间在小儿比在成年人短。

在清醒小儿，局部麻醉药中枢神经系统毒性反应的早期表现不明显，而且可被误诊。

在小儿患者，局部麻醉药毒性反应的最早表现即可能是心脏节律异常或心血管功能衰竭。

小儿骶管阻滞的局部麻醉用量骶管阻滞技术是小儿常用的局部麻醉技术，大量的临床实践证实，这种普遍应用于小儿的局部麻醉技术具有操作技术简单、效果可靠和安全性高等优点，尤其是体重超过10kg的小儿。

Busoni等曾经对局部麻醉药在骶管内的扩散情况与患儿年龄和体重之间的关系进行了研究，提出体重是预测新生儿和婴幼儿局部麻醉药扩散情况的较好指标，而年龄则是预测年龄较大患儿局部麻醉药扩散情况的较好指标。

乙托米脂复合氯胺酮辅助小儿骶管麻醉的效果摘要：本文针对氯胺酮复合乙托米脂辅助小儿骶管麻醉的效果进行详细探究，结果显示，乙托米脂复合氯胺酮辅助骶管麻醉用于小儿腹部以下部位手术效果满意，呼吸循环稳定，术后清醒快，其临床效果优于单纯氯胺酮麻醉。

关键词：乙托米脂复合氯胺酮；小儿骶管麻醉；效果一、方法选择ASAⅠ级，6岁以下且择期腹部以下部位手术患儿30例。

随机分为乙托米脂复合氯胺酮辅助骶管麻醉组（KES组）和单纯氯胺酮麻醉组（K组），每组15例。

患儿术前禁食6h，禁饮4h。

麻醉前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg、鲁米那钠4mg/kg。

肌注氯胺酮5mg/kg基础麻醉后入手术室，建立静脉通路，面罩供氧。

KPS组在静注乙托米脂0.1mg/Kg，fentanyl5ug/Kg麻醉下行骶管麻醉。

骶管阻滞药液为0.25%布比卡因0.8ml/kg，测试平面符合手术要求后开始手术。

K组以氯胺酮4.0 mg·kg-1·h-1维持麻醉，术中间断追加氯胺酮1mg/kg。

术中连续监测患儿平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），根据术中患儿的面部表情、体动评价麻醉效果，记录麻醉清醒时间（停药至呼之睁眼的时间）及术中、术后不良反应发生率[1]。

二、结果30例手术中疝修补术18例、阑尾切除术4例、尿道修补术2例，鞘膜翻转术4例，睾丸下降固定术2例。

两组一般资料比较差异无统计学意义。

肌肉注射氯胺酮5mg/kg后，所有患儿均在5min内安静入睡。

KES组患儿随后的骶管麻醉穿刺均为一次成功，麻醉平面固定于T6至T8。

患儿术中安静，呼吸平稳。

1例血压下降明显使用麻黄碱治疗，占本组6.7%。

K组术中牵拉腹膜时有2例出现体动，占本组13.3%，追加氯胺酮后好转，1例因注药速度快出现短暂的呼吸抑制，SpO2低于90%，给予面罩加压辅助呼吸[2]。

血液动力学及呼吸变化：两组在肌肉注射氯胺酮5min后MAP、HR与注药前相比均升高；KES组在静脉输注乙托米脂及骶管给药后MAP、HR逐渐降低，但与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。